Мерцательная аритмия: причины, симптомы, диагностика и терапия

Мерцательная аритмия (МА) (фибрилляция предсердий — ФП) является наиболее часто выявляемым в клинической практике видом аритмии. Эта патология связана с повышенным риском летального исхода, инсульта и периферической эмболии (Sagris M. et al., 2021). МА в настоящее время отмечают у более 33 млн человек во всем мире (Wijesurendra R.S., 2019).

Что такое МА? Это аритмия сердца, при которой волокна предсердий сокращаются со скоростью более 300 ударов в минуту. На электрокардиограмме (ЭКГ) врач может определить нерегулярные интервалы RR, отсутствие четких р-зубцов.

Распространенность и заболеваемость МА увеличиваются с возрастом и выше у мужчин, чем у женщин, независимо от социально-экономического статуса или этнической принадлежности. При семейной предрасположенности риск возникновения заболевания повышается. Семейный анамнез МА связан с повышением вероятности впервые возникшей МА на 40% (Brundel B.J.J.M., 2022).

Классификация

Выделяют такие типы МА:

• впервые диагностированная;
• пароксизмальная — характеризуется тем, что приступы аритмии прекращаются самостоятельно, без внешнего вмешательства, и продолжаются не более 48 ч. Иногда пароксизм МА может продолжаться до 7 сут;
• персистирующая, при которой эпизоды ФП либо продолжаются более 7 сут, либо существует необходимость в проведении медикаментозной кардиоверсии или кардиоверсии постоянным током;
• длительно персистирующая МА — аритмия, которая продолжается более 1 года на момент, когда принимается решение о применении контроля ритма;
• постоянная, при которой и пациент, и врач отмечают постоянное наличие аритмии;
• асимптоматическая — может манифестировать в виде обусловленного ФП осложнения (ишемического инсульта или тахикардиомиопатии) или выявляться случайно при проведении ЭКГ.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений выделяют МА:

• нормосистолическую  (60–80 уд./мин);
• тахисистолическую (более 90 уд./мин);
• брадисистолическую (менее 60 уд./мин).

Острая систолическая дисфункция предсердий и учащенное сокращение желудочков, которые характеризуют впервые возникшую МА, часто приводят к снижению сердечного выброса и нарушению гемодинамики пациента.

Впервые возникшая МА является маркером тяжести заболевания. В дополнение к острым гемодинамическим эффектам впервые возникшая МА связана как с краткосрочным, так и с долгосрочным повышением риска развития инсульта, сердечной недостаточности и летального исхода. Частота рецидивов МА составляет около 50% в течение 1 года после госпитализации (Bosch N.A. et al., 2018).

Причины возникновения мерцательной аритмии:

• инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• репаративный и интерстициальный фиброз миокарда (Sagris M. et al., 2021);
• диффузный или постинфарктный кардиосклероз;
• кардиомиопатии;
• врожденные или приобретенные пороки сердца;
• миокардит;
• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW) — наличие дополнительной проводящей системы миокарда;
• синдром Лауна — Ганонга — Левина (CLC) — преждевременное возбуждение желудочков в связи с добавочным пучком Джеймса;
• синдром слабости синусового узла;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• тиреотоксикоз;
• алкогольное поражение миокарда;
• нарушение связи между симпатической и парасимпатической нервной системами;
• сахарный диабет;
• метаболические нарушения;
• генетическая предрасположенность.

Согласно результатам исследования, ишемическая болезнь сердца связана с развитием ФП посредством различных механизмов. Воспаление является наиболее важной детерминантой проявления МА, уступая только инфаркту предсердия и последующему фиброзу тканей. После ишемии миокарда возникает местное, а также системное воспаление, которое вызывает высвобождение различных воспалительных факторов (интерлейкин-6 и С-реактивный белок), которые независимо связаны с развитием ФП. Интерлейкин-6 оказывает проаритмическое действие, индуцируя ремоделирование предсердий. Воспаление миокарда обусловливает ремоделирование предсердий (структурные и электрофизиологические изменения), формирующее основу заболевания.

При МА диагностируют дилатацию левого предсердия. Считается, что последняя является результатом стимулирующего действия интерлейкина-6 на матриксную металлопротеиназу-2, протеазу, которая участвует в ремоделировании предсердий и приводит к развитию МА. Воспаление, вызванное инфарктом миокарда, может обусловливать ремоделирование предсердий посредством активации Toll-подобных рецепторов, факторов врожденной иммунной системы (Sagris M. et al., 2021).

Симптомы мерцательной аритмии

При МА симптомы часто отсутствуют. Иногда может возникать тахикардия, одышка, повышенное потоотделение, головокружение. Пациенты иногда интересуются, какой же у них пульс при МА? Все зависит от формы патологии (при нормосистолической пульс будет 60–80 уд./мин, при тахисистолической — пульс более 90 уд./мин и при брадисистолической — пульс менее 60 уд./мин).

Особенности МА в период беременности

Если у беременной диагностируют МА, у плода и у матери возможно возникновение гемодинамических нарушений, а также тромбоэмболических осложнений. У беременных с МА отмечают повышение вероятности развития системной эмболии. Это связано с повышением активности прокоагулянтных факторов и снижением антикоагулянтов крови. Поэтому во время беременности врачи назначают антикоагулянтную терапию.

Особенности МА у детей

МА в детском возрасте является очень редким, но опасным нарушением ритма. Наличие этой патологии у ребенка может привести к развитию сердечной недостаточности, тромбоэмболии, возникновению ишемического инсульта, аритмогенной кардиомиопатии и внезапной сердечной смерти.

Диагностика мерцательной аритмии

Для диагностики МА необходимо подтверждение эпизода ФП продолжительностью >30 с, который регистрируется с помощью ЭКГ в 12 отведениях. При нечастых эпизодах МА обязательна длительная запись ЭКГ с использованием холтеровского монитора (от 24 ч до 7 сут), транстелефонной ЭКГ с применением устройств, которые активируются пациентом или автоматически (Brundel B.J.J.M. et al., 2022).

Больной может, используя функцию фотоплетизмографии на смартфоне, периодически отслеживать ЭКГ при помощи «умных» часов. Для постоянного мониторирования ЭКГ используют имплантированные двухкамерные водители ритма (электрокардиостимуляторы) и дефибрилляторы, они также выявляют МА.

Кроме того, врачи для дополнительной диагностики используют эхокардиографию, трансэзофагеальную эхокардиографию, тест на оценку функции щитовидной железы (тиреотропный гормон), клинический анализ крови, определение уровня креатинина, анализ на протеинурию, измерение артериального давления, тест на диагностирование сахарного диабета, показатели функции печени.

Согласно результатам исследования при гипертиреозе у пациентов с МА в плазме крови образуются аутоантитела против β₁-адренергических и М₂-мускариновых рецепторов, что обусловливает развитие ФП. МА у пациентов с гипертиреозом связана со снижением предсердного рефрактерного периода и повышением симпатического тонуса со сниженной вариабельностью сердечного ритма (Reddy V. et al., 2017).

Возможные осложнения МА

К осложнениям МА относят:

• тромбоэмболию;
• инсульт;
• внезапный летальный исход;
• хроническую сердечную недостаточность;
• возникновение других типов аритмий.

Лечение при мерцательной аритмии

Целью терапии при МА является устранение эпизодов ФП, восстановление синусового ритма сердца, атриовентрикулярной асинхронии и улучшение ударного объема сердца. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) по диагностике и лечению пациентов с МА от 2020 г. для подтверждения наличия патологии рекомендовано использовать структурированную схему исследования 4S-AF (atrial fibrillation), предполагающую анализ 4 доменов, а также специальный алгоритм ABC pathway (Brundel B.J.J.M. et al., 2022).

Схема исследования 4S-AF обладает прогностическим значением и помогает врачу подобрать оптимальную терапию для обеспечения адекватного контроля симптомов, улучшения качества жизни пациента и предупреждения летального исхода.

Схема обследования 4S-AF включает 4 домена, связанных с ФП:

• риск инсульта (Stroke risk) — прием пероральных антикоагулянтов;
• тяжесть симптомов (Symptom severity) — оценка симптомов, связанных с ФП (European Heart Rhythm Association — EHRA);
• выраженность тяжести ФП (Severity of atrial fibbrillation burden) — прогностическое значение типа (самокупирующая, пароксизмальная, персистирующая, постоянная) или продолжительности ФП, а также взаимосвязь образа жизни пациента и модификации факторов риска тяжести патологии;
• выраженность (Substrate severity) — старение, сопутствующие заболевания, структурніе заболевание сердца.

Лечение при МА: алгоритм АВС (ABC pathway):

• А — антикоагулянтная терапия/снижение риска инсульта;
• В — эффективный контроль симптомов (оптимизация контроля частоты сокращения предсердий — кардиоверсия, антиаритмические препараты, катетерная абляция);
• С — лечение в случае наличия сопутствующей патологии, модификация сердечно-сосудистых факторов риска (изменение образа жизни — уменьшение массы тела, регулярная физическая активность).

При МА возможно назначение одного из антиаритмических препаратов (для длительного удержания синусового ритма):

• амиодарон — 200 мг 3 раза в сутки в течение месяца, далее 200 мг 1 раз в стуки;
• флекаинид — 200 мг в сутки;
• пропафенон — 150–300 мг 3 раза в сутки;
• дронедарон — 400 мг 2 раза в сутки;
• соталол — 80–160 мг 2 раза в сутки.

Врач также может назначить другие препараты с антиаритмическими свойствами:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• блокаторы рецептора ангиотензина ІІ;
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
• блокаторы бета-адренорецепторов;
• статины.

У пациентов часто возникает вопрос, какой же препарат лучше выбрать при МА? Оптимальное лекарственное средство для конкретного больного с МА определяет только врач, выбор препарата зависит от клинического состояния пациента и формы МА.

Немедикаментозная терапия для контроля ритма сердца может проводиться с помощью электрической кардиоверсии и катетерной или хирургической абляции пучка Гиса. К сожалению, электрическая кардиоверсия не предотвращает развитие новых эпизодов ФП. Более того, абляционная терапия лишь умеренно эффективна, особенно у пациентов с персистирующими типами ФП. Частота рецидивов высока, и могут потребоваться повторные процедуры.

Электрическая кардиоверсия — восстановление нормального ритма сердца с помощью постоянного тока. После электрической кардиоверсии ФП переходит в синусовый ритм. Неотложную электрическую кардиоверсию проводят пациентам с ФП, выраженной тахикардией или гемодинамической нестабильностью.

Профилактика МА

Известно, что ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и обструктивное апноэ во сне обусловливают неблагоприятное ремоделирование левого предсердия и риск возникновения МА. Таким образом, изменение образа жизни и диеты, включая уменьшение массы тела, снижение потребления алкоголя и управление кардиометаболическими факторами риска является основой профилактики данного заболевания.

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона уменьшает выраженность увеличения левого предсердия, фиброза предсердий и показатели трансформирующего фактора роста бета, а также дисфункцию предсердий, что приводит к развитию МА.

К общим профилактическим мерам относят:

• ограничение употребления алкоголя и кофе;
• средиземноморскую диету (рекомендовано как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний);
• занятия спортом (регулярные физические упражнения умеренной интенсивности (до 150 мин в неделю) уменьшают тяжесть ФП и улучшают качество жизни пациентов, в то время как экстремальные нагрузки могут повысить риск развития ФП).

Согласно результатам исследования высокие уровни потребления алкоголя связаны с увеличением частоты ФП. Однако ресвератрол, биоактивный полифенол, содержащийся в красном вине, винограде, семенах и арахисе, используется в качестве кардиозащитной пищевой добавки благодаря своим антиоксидантным эффектам. При МА ресвератрол действует как ингибитор высвобождения внутриклеточного кальция, патогенных сигнальных каскадов, предотвращая избыток кальция и поддерживая сократительную функцию кардиомиоцитов (Sagris M. et al., 2021).

Кофеин считается потенциальным аритмогенным веществом. Он содержится в кофе, чае, коле, энергетических напитках и оказывает нейрогормональное и симпатическое действие на нервную систему. Но умеренное (4 чашки) потребление кофе снижает риск сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Дальнейшие международные исследования

На сегодня МА продолжает оставаться наиболее распространенной тахиаритмией в мире. Ранее ее часто выявляли среди пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тогда как впервые диагностированная МА может быть вызвана ускоренным ремоделированием предсердий и аритмогенными триггерами, возникающими во время гемодинамических нарушений.

За последнее десятилетие были сделаны важные открытия в области эпидемиологии, генетики, электрофизиологии и молекулярной биологии, которые обеспечили более глубокое понимание патофизиологии ФП.

Ученые разрабатывают новые механизмы определения МА, например по отпечатку пальца, а также оптимизируют индивидуальный подход к терапии конкретного пациента (Brundel B.J.J.M. et al., 2022).