Лечение пациентов с плохо контролируемой бронхиальной астмой: практические рекомендации

В октябрьском номере медицинского журнала «The BMJ» были опубликованы рекомендации по лечению плохо контролируемой бронхиальной астмы (БА). Они основаны на действующих международных и национальных руководствах и содержат указания по выбору медикаментозного лечения, доставочных устройств, контролю техники ингаляций, выполняемых пациентом и повышению приверженности к лечению.

Итак, каковой же должна быть тактика врача в случае обращения пациента с плохо контролируемой БА?

Прежде, чем назначать/корректировать терапию у пациента с обострением БА необходимо подтвердить диагноз и устранить возможные причины ухудшения течения заболевания, включая низкую приверженность к лечению/нарушение режима приема лекарственных препаратов, обострение сопутствующих заболеваний и влияние факторов окружающей среды (контакт с химическими аэрозолями, аллергенами, переохлаждение).

Монотерапия агонистами β2-адренорецепторов короткого действия не рекомендуется из-за повышения риска развития обострений заболевания и летального исхода, связанного с БА. Комбинированные ингаляционные кортикостероиды с агонистами β2-адренорецепторов длительного действия (БАДД) в качестве базисной терапии снижают частоту развития обострений и улучшают качество жизни больных БА по сравнению с применением ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и агонистов β2-адренорецепторов в отдельных доставочных устройствах.

Необходимо не только составить пациенту план лечения, но и выдать ему письменный вариант с указанием дозировок и ориентировочного времени приема препаратов. Эта простая мера позволяет повысить приверженность к лечению и, как следствие, снизить риск обострений, требующих госпитализации или обращения за неотложной медицинской помощью.

Термин «плохо контролируемая БА» означает, что у пациента наблюдаются ежедневные симптомы заболевания, ночные пробуждения из-за приступов удушья, отмечается более 2 требующих госпитализации обострений в год и ежедневная активность больных ограничена из-за одышки при физической нагрузке и приступов удушья.

Какие же методы медикаментозного лечения рекомендуются для терапии плохо контролируемой БА?

Комбинации ИКС (например дипропионат беклометазона, будесонид, флутиказона фуроат и т.д.) и БАДД (например формотерол, сальметерол, вилантерол и т.д.) — это базисная терапия плохо контролируемой БА. ИКС уменьшает выраженность воспалительного процесса в дыхательных путях и снижает гиперреактивность бронхов. БАДД действуют на β-адренорецепторы гладких мышц бронхов и вызывают расширение бронхов. Применение ИКС и БАДД в одном доставочном устройстве, а не в отдельных ингаляторах способствует лучшему соблюдению режима лечения, что обеспечивает удобство применения и в итоге более высокую эффективность терапии.

Большинство ИКС назначают 2 раза в сутки. Флутиказона фуроат — это препарат, принимаемый 1 раз в сутки. В некоторых странах (США, Япония) флутиказона фуроат выпускается в форме отдельного ИКС, а также в составе комбинированного препарата с БАДД вилантеролом. Циклесонид — это препарат, принимаемый 1 раз в сутки, при его применении частота развития кандидоза полости рта ниже по сравнению с флутиказоном в эквивалентных дозах.

Глобальная инициатива по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma — GINA), Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), Британское торакальное общество (British Thoracic Society), Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) и Национальная программа образования и профилактики бронхиальной астмы (National Asthma Education and Prevention Program (American)) — предлагают два варианта применения комбинации ИКС/БАДД при средней тяжести персистирующей БА. Так, предусматривается применение такой фиксированной комбинации в виде базисной терапии и дополнительно агонистов β-адренорецепторов короткого действия при возникновении астматического приступа/удушья. Второй вариант называется SMART-терапией и предусматривает применение комбинации ИКС и быстродействующего БАДД (например низкие дозы будесонида/формотерола или беклометазона/формотерола) в качестве как базисной терапии, так и для купирования астматических приступов.

Монтелукаст рекомендуется пациентам в случае сохранения симптомов БА, несмотря на адекватное дозирование ИКС/БАДД и соблюдение пациентом режима лечения. Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Он блокирует выработку цистеиниловых лейкотриенов, которые являются мощными бронхорезистирующими и провоспалительными медиаторами. Это приводит к усилению бронходилатации и снижению выработки мокроты в дыхательных путях.

Пациентам с тяжелым течением БА и у которых симптомы плохо контролируются с помощью вышеуказанных препаратов, можно рассмотреть вопрос о применении дополнительных лекарственных средств. К ним относятся мускариновые антагонисты длительного действия, азитромицин и биологические препараты. Последние назначаются в специализированных учреждениях после тщательной оценки тяжести симптомов у пациента и соотношения потенциальный риск/польза.

Необходимо выбрать подходящее для пациента доставочное устройство. Следует помнить, что сухопорошковые ингаляторы не содержат вредных для атмосферы веществ. Пациента необходимо подробно проинструктировать, как пользоваться ингалятором и мотивировать обращаться к врачу в случае любых сомнений по поводу техники применения его ингалятора. План лечения в случае SMART-терапии должен включать письменные рекомендации по изменению режима дозирования препарата при увеличении выраженности симптомов БА или при контакте с триггерными факторами. Также необходимо рекомендовать пациентам полоскать рот водой после каждого применения ИКС для снижения риска развития грибковых инфекций ротовой полости.

По материалам www.bmj.com