Лечение и профилактика вульвовагинального кандидоза (молочницы)

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК), или молочница, представляет собой инфекцию, в основном вызываемую дрожжевым грибом рода Candida, одним из наиболее распространенных обитателей влагалища, который часто колонизирует его вместе с Lactobacillus (Han Y. et al., 2021).

ВВК часто диагностируется у женщин во всем мире и обычно хорошо поддается местной или пероральной противогрибковой терапии. Однако у некоторых женщин развивается рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК), который определяется как 4 или более эпизодов в течение 12 мес. ВВК диагностируется и лечится эмпирически.

Кандидоз считается второй по частоте причиной вагинита после бактериального вагиноза. В 85–90% случаев у женщин с ВВК возбудитель — Candida albicans (Lopez J.E.M. et al., 2015). Согласно результатам исследования РВВК поражает около 138 млн женщин во всем мире ежегодно и 492 млн женщин в течение жизни (Lírio J. et al., 2019).

Причины молочницы

Candida albicans является основной причиной ВВК. Также молочницу могут вызывать Candida glabrata. Развитие кандидоза обычно связывают с нарушением баланса вагинальной колонизации Candida в результате физиологических или нефизиологических изменений (Gonçalves B. et al., 2015).

Non-Albicans Candida — виды дрожжеподобных грибов, которые вызывают у пациентов клинические проявления кандидоза, выявляют чаще у больных онкологического профиля, в основном у пациентов с гематологическими заболеваниями и трансплантацией костного мозга.

Предрасполагающие факторы возникновения ВВК связывают с:

• беременностью;
• заместительной гормональной терапией;
• неконтролируемым сахарным диабетом I и II типа;
• иммуносупрессией (ВИЧ);
• приемом антибиотиков или глюкокортикоидов;
• генетической предрасположенностью (полиморфизм, этническая принадлежность);
• применением оральных контрацептивов;
• использованием внутриматочных противозачаточных средств, спермицидов и презервативов;
• некоторыми привычками в отношении гигиены, одежды (тесная или мокрая одежда и нейлоновое белье сохраняют влажность влагалища, что способствует росту дрожжевых грибов), сексуальной практики (оральный секс, частота половых партнеров) (Lírio J. et al., 2019).

РВВК связано с несколькими факторами, такими как генетические (полиморфизм, этническая принадлежность), иммунные механизмы (ВИЧ, неконтролируемый сахарный диабет I и II типа, прием глюкокортикоидов, антибиотиков, заместительной гормональной терапии, оральных контрацептивов), поведенческие (оральный секс, количество половых партнеров) и идиопатические (Lírio J. et al., 2019).

Симптомы молочницы

Кандидозный вульвовагинит развивается, когда дрожжевой гриб Candida проникает в слизистую оболочку влагалища и вызывает воспалительную реакцию.

ВВК характеризуется:

• зудом вульвы, дискомфортом;
• иногда дизурией и диспареунией;
• отеком и эритемой вульвы и влагалища;
• патологическими выделениями из влагалища (выделения из влагалища обычно напоминают творог — густые и липкие);
• реже — болевыми ощущениями при половом контакте и начале мочеиспускания.

Диагностика вульвовагинального кандидоза

Диагноз чаще всего определяется по клиническим и диагностическим признакам.

Врач может назначить:

• гинекологический осмотр в зеркалах (осмотр шейки матки, цервикального канала, влагалищных сводов, стенки влагалища);
• шейка матки обычно нормальна и не воспалена. У пациентки не должно быть болезненности при движении шейки матки и аномальных выделений из зева шейки матки;
• при ВВК рН влагалища обычно меньше 5;
• микроскопическое исследование выделений (мицелий можно выявить под микроскопом в 50–80% случаев);
• тест на запах, при котором к выделениям из влагалища добавляют 10% гидроксид калия, используется для дифференциации ВВК и бактериального вагиноза. При бактериальном вагинозе появляется аминоподобный запах. Тест отрицательный в случаях ВВК.

Последствия вульвовагинального кандидоза

Если женщина занимается самолечением ВВК, заболевание может перейти в рецидивирующую форму. Кроме того, дрожжевой гриб может распространяться на другие органы и системы (желудочно-кишечный тракт, ногти и волосы).

Вследствие РВВК возможны:

• эрозии шейки матки;
• бесплодие;
• цистит;
• воспаление мочевыводящих путей;
• внематочная беременность;
• воспаление придатков.

Лечение молочницы

Лечение ВВК зависит от того, неосложненный или осложненный ВВК у пациента. Согласно результатам исследования для лечения 90% неосложненных случаев эффективна кратковременная местная терапия (в течение 2–3 дней) или однократная пероральная терапия флуконазолом (Dovnik A. et al., 2015).

Наиболее часто используемый режим лечения РВВК состоит из 10–14-дневной индукционной терапии. В качестве терапии применяют местное противогрибковое средство или пероральный флуконазол в дозе 150 мг. В дальнейшем рекомендовано принимать флуконазол в дозе 150 мг в неделю в течение 6 мес (Lírio J. et al., 2019).

При лечении острого ВВК врач может назначать:

• флуконазол 150 мг 1 раз в сутки перорально или интравагинально;
• вагинальные суппозитории (обычно содержат 100–200 мг производных имидазола — клотримазола, миконазола). Применяют также натамицин в форме вагинальных суппозиториев, содержащих по 0,1 г препарата 1–2 раза в сутки 3–6 дней. Назначают 3–6, иногда до 12 дней на ночь. Суппозиторий нужно ввести глубоко во влагалище;
• в качестве альтернативы — клотримазол в форме крема или мази 1% интравагинально ежедневно в течение 3 дней или эконазол 150 мг в форме пессария интравагинально 1 раз или на ночь 3 дня, или миконазол в форме геля или крема 2% интравагинально на ночь в течение 7 дней;
• для лечения рецидивирующего ВВК врач может назначить в качестве поддерживающей терапии флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю в течение 6 мес (Методики діагностики, лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом. Генітальний кандидоз).

Пробиотики уменьшают количество патогенных бактерий в вагине путем колонизации влагалища восходящим путем (пероральным).

Для лечения и профилактики вульвовагинального кандидоза применяются различные штаммы пробиотиков Lactobacillus в форме капсул (содержит 2 млрд живых клеток Lactobacillus rhamnosus R0011 (95%) и Lactobacillus acidophilus R0052 (5%)) (Компендиум).

Согласно результатам исследования лактобациллы предотвращают колонизацию и чрезмерный рост патогенов за счет выделения побочных продуктов метаболизма и подкисления вагинальной микросреды. Метаболиты Lactobacillus, включая органическую кислоту, перекись водорода, бактериоцин и биосурфактант, могут способствовать противогрибковому эффекту. Лактобациллы поддерживают рН влагалища на уровне около 4,5 или ниже и ингибируют рост и образование Candida albicans.

Пероральное или интравагинальное введение различных видов Lactobacillus в форме капсул увеличивает количество вагинальных Lactobacilli, что обеспечивает механический барьер против Gardnerella vaginalis и предотвращает адгезию возбудителей к вагинальному эпителию (Han Y. et al., 2021).

Профилактика ВВК

Для профилактики ВВК:

• рекомендовано носить хлопчатобумажное белье, чтобы предотвратить попадание влаги во влагалище (такие материалы, как нейлоновые колготки, штаны из полиэстера и мокрые купальные костюмы могут поддерживать влажность влагалища);
• рекомендовано не использовать ежедневные прокладки, а если использовать, то менять их в течение дня максимально часто;
• не рекомендовано использовать ароматизированное мыло или ароматизированный порошок вокруг влагалища и принимать часто ванны с пеной (эти средства могут раздражать влагалище);
• не рекомендовано спринцеваться (спринцевание удаляет здоровые бактерии, которые защищают влагалище);
• рекомендовано использовать барьерную контрацепцию с новыми половыми партнерами. При появлении симптомов кандидоза мужчине также необходимо пройти лечение (Pubmed).

Дифференциальная диагностика ВВК

Сегодня вагинит не является опасным для жизни заболеванием, однако он может снижать качество жизни у женщин. Травма женских половых путей, инородное тело, злокачественные новообразования, иммунные заболевания, воспалительные заболевания кишечника и инфекции, передающиеся половым путем, могут сопровождаться вагинальным дискомфортом. Врач всегда должен проводить тщательный и полный физикальный осмотр, соответствующее дополнительное тестирование, как описано выше, и дополнительное тестирование в случае неэффективности лечения.