«Ковидная рука», реакции под особым наблюдением: большой отчет Института Пауля Эрлиха

Институт Пауля Эрлиха (PEI) сообщил об 11 915 побочных эффектах во временной связи с вакцинацией мРНК-вакцинами Comirnaty (BioNTech Manufacturing GmbH), COVID-19 Moderna (Moderna Biotech Spain, S.L.) и векторной вакцины COVID-19 AstraZeneca (AstraZeneca AB). Одобренная в Европейском Союзе (ЕС) и, следовательно, также в Германии 22 декабря 2020 г., вакцина мРНК Comirnaty (BioNTech) используется с 27 декабря 2020 г. Вакцина Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna) одобрена 6 января 2021 г., а применяется с середины января. Вакцина AstraZeneca одобрена в ЕС 30 января 2021 г., а используется с начала февраля. В анализ Института Пауля Эрлиха включены отчеты о подозреваемых случаях побочных эффектов, которые отмечены с начала вакцинации до 26.02.2021 г., из Германии.

Резюме

Побочные реакции после вакцинации, о которых идет речь в сообщениях, — это в основ­ном временные местные и общие реакции, которые также отражены в данных о клинических исследованиях. Относительно вакцины COVID-19 AstraZeneca чаще сообщали о лихорадке, ознобе и гриппоподобных симптомах по сравнению с двумя мРНК-вакцинами. Однако в случае с вакциной AstraZeneca может иметь сравнительно более высокий уровень регистрации из-за внимания средств массовой информации, и необязательно более высокую реактогенность вакцины. Также накладывает свой отпечаток практика сообщений о преходящих реакциях (лихорадке) как о серьезных явлениях. По крайней мере, в Великобритании нет большой разницы в показателях отчетности между Comirnaty и вакциной COVID-19 AstraZeneca.

Анафилактические реакции очень редки после вакцинации любой из трех вакцин. Анафилаксия — это ранее неизвестный побочный эффект, поскольку таких случаев не выявлено в обширных клинических исследованиях (табл. 1). В Соединенных Штатах мРНК-вакцины вызвали анафилаксию с частотой 4,7 (Comirnaty) и 2,5 (Moderna) на 1 млн доз вакцин. Аналогичную частоту наблюдали при введении других вакцин детям, подросткам и взрослым (варьирует от 1 до 10 на 100 тыс. доз вакцин).

Хотя патомеханизм анафилактических реакций вакцины COVID-19 неизвестен, после введения Comirnaty и COVID-19 Moderna триггерами реакций гиперчувствительности могут выступать липидные наночастицы, содержащиеся в вакцине, особенно полиэтиленгликоль (ПЭГ). Реакцию вакцинированных лиц могут запускать анти-ПЭГ-IgM и/или -IgG (теоретически возможно также -IgE), выработанные после предшествующего применения других лекарств или косметики. Возможно, реакции происходят посредством неспецифической (не опосредованной иммуноглобулином) активации комплемента. Вакцина AstraZeneca в качестве вспомогательного вещества в небольшом количестве содержит полисорбат 80 и ПЭГ.

На основании имеющихся данных и с учетом редкости реакций, с точки зрения Института Пауля Эрлиха, риск серьезных побочных эффектов обычно не выше у пациентов с известными заболеваниями из группы атопико-аллергических, например, контролируемой бронхиальной астмой, нейродермитом и аллергическим ринитом, конъюнктивитом (риноконъюнктивитом), включая сенную лихорадку и аллергию на клещей домашней пыли, аллергию на пчелиный и осиный яд или контактную аллергию. Такие данные получены, например, в базовом регистрационном исследовании вакцины Comirnaty, куда были включены 11 673 участника с аллергическим/атопическим анамнезом, из которых 5839 получили вакцину и 5834 — плацебо. Два случая аллергической реакции (по одному в каждой из двух групп лечения) были причинно связаны с вакцинацией.

Институт Пауля Эрлиха неоднократно сообщал о случаях отсроченной местной реакции, в том числе кожной, после вакцинации вакцинами COVID-19 Moderna и Comirnaty. Эти отсроченные местные реакции могут возникнуть примерно через неделю после вакцинации и характеризуются обычно четко ограниченным покраснением кожи и отеком на вакцинированной руке, в некоторых случаях связанными с болью и/или зудом. В клинических исследованиях III фазы вакцина COVID-19 Moderna была связана с отсроченными местными реакциями в виде покраснения, уплотнения и ощущения стянутости с 8-го дня после вакцинации. Эти реакции возникли у 0,8% участников после первого и у 0,2% — после второго введения. Жалобы длились около 4–5 дней. На данный момент уровень отчетности аналогичен таковому при исследовании III фазы вакцины COVID-19 Moderna. В США и Канаде эти реакции также упоминаются в СМИ как «ковидная рука». Точный механизм этих реакций неизвестен, замедленные кожные реакции гиперчувствительности после вакцинации, исчезающие через несколько дней, были известны и ранее. При этом у пострадавших нет причин откладывать введение второй дозы.

Обзор сообщений

Институт Пауля Эрлиха получил в общей сложности 11 915 индивидуальных сообщений о предполагаемых побочных эффектах или осложнениях вакцинации (побочные реакции) против COVID-19 в Германии. В 3290 (27,6%) случаях побочные реакции в сообщениях были классифицированы как серьезные (табл. 2).

*По состоянию на 27.02.2021 г.

При этом из-за все еще сравнительно небольшого количества прививок вакцинами COVID-19 Moderna и COVID-19 AstraZeneca информацию о количестве случаев следует учитывать как предварительную. Дифференциация побочных эффектов относительно первой или повторной вакцинации не всегда возможна, потому что в отчетах информация об этом частично отсутствует.

Распределение по возрасту

В среднем вакцинированным, у которых выявлены побочные реакции, было 48 лет (минимум 15 лет, максимум 107 лет, медиана 45 лет).

Временные рамки

47,8% побочных реакций на момент составления отчета полностью разрешились, 20,6% побочных реакций имели положительную динамику. О 17,9% сообщили как о текущих, и 10,3% — без уточнений. В 2,8% индивидуальных отчетов сообщалось о летальном исходе. В трех случаях подозреваемых реакций сообщалось о различных необратимых повреждениях (инфаркт миокарда, отслоение сетчатки, рубец после расчесывания места инъекции).

Серьезные побочные реакции

В 3290 подозреваемых случаях наблюдались серьезные побочные реакции, потребовавшие госпитализации или классифицированные как значимые с медицинской точки зрения. 1705 из подозреваемых случаев произошли после вакцинации Comirnaty, 107 — COVID-19 Moderna и 1356 — COVID-19 AstraZeneca. В 122 подозреваемых случаях название вакцины не указано. В 330 случаях люди в разное время после вакцинации умерли.

Летальные исходы

Институт Пауля Эрлиха сообщил о 330 случаях смерти среди вакцинированных лиц в возрасте от 33 лет до 101 года, из которых 269 — после вакцинации Comirnaty, 60 — не уточненной вакциной, 1 — COVID-19 Moderna. Медиана возраста умерших — 86 лет, средний возраст — 83 года. Временной интервал между вакцинацией и летальным исходом варьировал от 1 ч до 34 дней после вакцинации Comirnaty. 78 вакцинированных умерли вследствие COVID-19, но почти у всех из них была неполная вакцинальная защита, потому что COVID-19 развился после введения первой дозы. 2 человека умерли спустя 10 и 29 дней после второй вакцинации, а у 6 человек временной интервал между второй вакцинацией и летальным исходом неизвестен. У 95 человек со множественными ранее существовавшими заболеваниями зафиксировали обострение вне зависимости от вакцинации другого инфекционного заболевания или COVID-19. Предположительно причиной смерти были существовавшие ранее заболевания. В отдельных подозреваемых случаях Институтом Пауля Эрлиха запрашивалась дополнительная информация. В 157 подозреваемых случаях причина смерти неизвестна. Эти люди умерли с интервалом от нескольких часов до 29 дней пос­ле вакцинации; у 19 человек временной интервал неизвестен.

По данным мониторинга вакцинации Института Роберта Коха (Robert Koch-Institut, по состоянию на 27.02.2021 г.), жителям домов престарелых кумулятивно введены 3 798 283 дозы вакцин. При ежегодной фоновой смертности лиц в возрасте 50 лет и старше, составляющей 59,7 на 100 тыс. человек, на случаи внезапной смерти в течение 29 дней (I46.1 по МКБ-10) или смерти по неизвестной причине (R96 — R99 по МКБ-10) приходится 180 случаев. Зарегистрированные после вакцинации случаи с невыясненной причиной смерти и известным временным интервалом (n=138) соответствуют стандартизованному коэффициенту смертности 0,77 (95% доверительный интервал 0,64–0,91; p=0,9995). Это означает, что наблюдаемое количество случаев с невыясненными причинами смерти пос­ле вакцинации не превышает ожидаемое количество случаев внезапной смерти или смерть по неизвестной причине без вакцинации.

Часто сообщаемые побочные реакции

Наиболее частыми побочными реакциями в отчете названы реакции, представленные на рисунке. Они приведены с указанием процентной частоты отчетов по сравнению с общим количеством зарегистрированных побочных реакций.

РИСУНОК

Часто сообщаемые побочные реакции после вакцинации Comirnaty («BioNTech»/«Pfizer»), вакцинами COVID-19 Moderna и COVID-19 AstraZeneca (период 27.12.2020–26.02.2021); процентная частота (процент от количества сообщений о побочных реакциях от общего числа зарегистрированных побочных реакций после введения соответствующей вакцины COVID-19)

Нежелательные явления под особым наблюдением

Коалиция за инновации в обеспечении готовности к эпидемиям (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — CEPI) совместно с Брайтонским сотрудничеством определили нежелательные явления новых вакцин, представляющие особый интерес. Они также считаются частью планов управления рисками соответствующих вакцин. Институт Пауля Эрлиха резюмировал данную информацию.

1. Парез лицевого нерва (паралич Белла). В клинических исследованиях обеих мРНК-вакцин были зарегистрированы отдельные случаи (идиопатического) паралича лицевого нерва. Причинная связь с вакцинацией при этом сомнительна. Прогноз идио­патического паралича лицевого нерва в целом хороший, у большинства пациентов симптомы проходят в течение нескольких недель.

На сегодня в Институт Пауля Эрлиха поступило сообщение о 33 случаях пареза лицевого нер­ва. В 9 случаях отмечены и другие заболевания, которые можно рассматривать как причинные, например, инсульт или воспалительное заболевание. В 5 случаях диагноз не подтвердился. Еще в 5 симптомы появлялись сразу после вакцинации или в день вакцинации, и временной интервал был оценен как неправдоподобный, поэтому маловероятно, что иммунологические процессы в течение столь короткого времени привели к поражению лицевого нерва. В остальных 14 случаях паралич лицевого нерва развился через 1–44 дня после вакцинации Comirnaty. Возраст пациентов — от 35 до 93 лет.

2. Синдром Гийена — Барре (СГБ). Два случая СГБ, очень редкого (1–2 случая на 100 тыс. человек в год) идиопатического полиневрита спинномозговых и периферических нервов отмечены через 10–13 дней после вакцинации Comirnaty. Возраст пациентов — 39 лет и 61 год.

3. Миелит. Случай шейного миелита, редкого воспаления спинного мозга, отмечен через 4 дня после вакцинации Comirnaty у пациента в возрасте 55 лет.

4. Энцефалит — воспалительное заболевание головного мозга, развился у 69-летнего пациента в день вакцинации. Очень короткий интервал не указывает на прививку как причинный фактор.

5. Рассеянный склероз — воспалительное демие­линизирующее заболевание, поражающее головной и спинной мозг, обострилось у 2 пациентов в возрасте 32 и 34 лет через 2 и 8 дней после прививки Comirnaty.

6. Инсульт — это внезапное нарушение кровотока в головном мозге, которое ежегодно в Германии отмечают у около 200 тыс. человек. Сообщили о 26 случаях инсульта или симптомов, указывающих на инсульт, у пациентов в возрасте 28–99 лет. В 15 случаях у пациентов отмечены сопутствующие заболевания, связанные с повышенным риском развития инсульта, например фибрилляция предсердий. Симптомы возникли в день вакцинации и до 14 дней после вакцинации. В 2 случаях вид вакцины не уточнен, в остальных вводили Comirnaty.

7. Судороги или эпилептические припадки зарегистрированы в 51 случае. Возраст пациентов составил от 19 до 107 лет. У 14 пациентов отмечена эпилепсия, 10 — другие заболевания центральной нервной системы. В 2 случаях указана вакцина COVID-19 Moderna, еще 2 — COVID-19 AstraZeneca, в одном случае — не уточнено. Во всех остальных случаях люди были вакцинированы Comirnaty.

8. Артрит. Сообщили о 4 случаях артрита после вакцинации Comirnaty у пациентов в возрасте 27–49 лет. У 2 вакцинированных в анамнезе отмечен ревматоидный артрит. В 1 случае выявлено сопутствующее заболевание, которое также может привести к воспалению суставов. В 1 случае симптомы проявились в день вакцинации, что неправдоподобно с точки зрения времени как побочная реакция.

9. Тромбоцитопения — уменьшение количества тромбоцитов в крови ниже 150 000/мкл. Сообщалось о 6 случаях тромбоцитопении. В 5 случаях пациенты были вакцинированы Comirnaty, в одном — COVID-19 Moderna. Возраст пациентов — 16–89 лет. Указаны временные интервалы между вакцинацией и началом тромбоцитопении до 7 дней. В 2 случаях известна ранее существовавшая тромбоцитопения, в 1 — тромбоцитопения оценена как лекарственная (не в связи с вакциной против COVID-19).

10. Миокардит после вакцинации фигурировал в 7 случаях. Возраст пациентов — от 23 до 89 лет, все получили Comirnaty. Миокардит развился от нескольких часов до 4 дней после вакцинации. Во всех случаях все еще ожидают получения дополнительной информации для оценки.

11. Васкулит фигурировал в 3 сообщениях, все — после вакцинации Comirnaty. Возраст этих трех женщин составил от 42 до 83 лет. Симптомы отмечены в период от 4 до 12 дней после вакцинации. В 1 случае васкулит подтвержден гистологически.

Приложение SafeVac 2.0.

На момент оценки SafeVac воспользовались 2.068 913 человек, что соответствует 1,8% общего числа вакцинированных на сегодня — 3 881 490 человек. Из числа воспользовавшихся приложением возраст 61 014 составил 18–59 лет, 4186 — 60–69 лет, 414 — 70–79 лет, а 3058 — старше 80 лет. 241 участник не предоставил информации о своем возрасте. Наиболее частые симптомы были преходящими, в том числе боль в месте инъекции (n=47 560), усталость (n=34 405), головная (n=31 049), мышечная боль (n=23 161), недомогание (n=20 607), озноб (n=15 375), лихорадка (n=13 386), боль в суставах (n=12 933) и припухлость в месте инъекции (n=12 015).