Когда давит «грудная жаба». Все о стабильной стенокардии

Что такое «стабильная стенокардия»?

Стабильная стенокардия — это клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), сопровождающаяся предсказуемой загрудинной болью, возникновение которой связано с физической нагрузкой или умственным /психоэмоциональным перенапряжением.

Какие механизмы развития стабильной стенокардии?

Механизм возникновения стабильной стенокардии представляет собой дисбаланс потребности миокарда в кислороде и его поступлением. Основным фактором, обусловливающим развитие стабильной стенокардии, является стеноз коронарных артерий, поскольку в этом случае уменьшается коронарный кровоток и, соответственно, меньше кислорода поступает к миокарду.

Эндотелиоциты (клетки внутреннего слоя сосудов — эндотелия), выстилающие коронарные артерии, являются ответственными за регуляцию сосудистого тонуса и предупреждение внутрисосудистого тромбообразования.

Любое нарушение указанных функций может спровоцировать развитие ИБС.

Множество факторов могут являться причиной повреждения или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов. К ним, в частности, относятся стресс, артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, различные микроорганизмы, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и ряд других.

Повреждение эндотелия вызывает иммунный ответ, конечным результатом которого является образование фиброзной ткани. Ремоделирование гладких мышц / фиброзное утолщение стенок коронарных сосудов может привести к их стенозу или даже к развитию острого коронарного синдрома (ОКС).

Какие факторы обеспечивают потребность миокарда в кислороде?

Потребность миокарда в кислороде определяется 4 основными факторами: частотой сердечных сокращений (ЧСС), систолическим артериальным давлением (САД), напряжением стенок миокарда и его сократительной способностью.

При повышенной потребности миокарда в кислороде, например, при заболевании, физической нагрузке или психоэмоциональном перенапряжении, организм надлежащим образом регулирует снабжение миокарда кислородом.

Выделяют 4 основных фактора, влияющих на снабжение миокарда кислородом: диаметр и тонус коронарных артерий, коллатеральное кровообращение, перфузионное давление и ЧСС.

Какие факторы снижают поступление кислорода к миокарду?

Несмотря на то что стеноз коронарных артерий является наиболее распространенной причиной стабильной стенокардии, другие состояния также могут быть причиной снижения поступления кислорода к миокарду. К ним, в частности, относятся вазоспазм или диссекция (рассечение) коронарных артерий, эмболия, а также поражение микроциркуляторного русла миокарда, вызванное различными заболеваниями.

Какой механизм появления боли (ощущения дискомфорта) при стабильной стенокардии?

При превышении потребности миокарда в кислороде над его поступлением часто развиваются симптомы стенокардии.

При ишемии миокарда происходит стимуляция хемо- и механорецепторов в миокарде и коронарных артериях. При активации этих рецепторов возникает импульсация по симпатическим афферентным путям, проходящим от сердца к шейному и грудному отделам позвоночника. Каждому уровню позвоночника соответствует определенный дерматом, иннервируемый соответствующими спинномозговыми нервами. Боль (ощущение дискомфорта), описываемая пациентом со стабильной стенокардией, часто будет соответствовать определенному дерматомному паттерну (Gillen C., Goyal A., 2022).

Какие обстоятельства, при которых возникает приступ стенокардии?

Приступ стенокардии чаще всего возникает во время физической активности / психоэмоционального перенапряжения и уменьшается / исчезает в состоянии покоя. Во время приступа пациенты предпочитают находиться в вертикальном положении, а не в положении лежа, поскольку в положении лежа повышается преднагрузка миокарда.

Объем физической активности или выраженность психоэмоционального перенапряжения, необходимые для возникновения приступа стенокардии, могут быть как относительно постоянными, так и варьировать с течением времени.

Порог возникновения приступа стенокардии снижается после приема пищи, при низкой температуре окружающей среды, при волнении и в утренние часы.

Какие жалобы предъявляет пациент при приступе стабильной стенокардии?

При приступе стенокардии пациент может жаловаться на ощущение сдавления или стеснения, или ущемления, или жжения в грудной клетке, а также на удушье, метеоризм, диспепсию или нечетко описываемое им ощущение дискомфорта в грудной клетке. При приступе стенокардии пациент довольно часто размещает сжатую в кулак кисть в области грудины.

Где локализуется боль при стабильной стенокардии? Куда она иррадиирует?

Локализация и иррадиация боли при стабильной стенокардии могут значительно отличаться у различных пациентов, но обычно ее характер одинаковый у одного и того же пациента, если только не развиваются нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.

В большинстве случаев пациенты со стабильной стенокардией предъявляют жалобы на загрудинную боль, локализованную немного левее середины грудины. При появлении загрудинной боли левее или, реже, правее этого места, она перемещается к середине грудины.

Хотя боль при стабильной стенокардии может иррадиировать в любой дерматом, иннервируемый спинномозговыми нервами от С8 до T4, чаще всего она иррадиирует в левое плечо и верхнюю часть левой руки, часто перемещаясь вниз по внутренней ладонной стороне руки к локтю, предплечью, запястью или 4 и 5 пальцам кисти. Она также может иррадиировать в правое плечо или руку, нижнюю челюсть, шею или даже спину.

Какова продолжительность приступа стабильной стенокардии?

Приступ стабильной стенокардии обычно непродолжительный и полностью исчезает без остаточных ощущений дискомфорта или загрудинной боли. Если приступ вызван физической нагрузкой и пациент быстро останавливается, чтобы передохнуть, его продолжительность составляет <3 мин. Приступы после обильного приема пищи или вызванные психоэмоциональным возбуждением (гневом) пациента обычно продолжаются 15–20 мин. Приступы продолжительностью >30 мин отмечаются редко и их наличие предполагает развитие ОКС с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или альтернативным диагнозом.

Какой эффект применения нитроглицерина при приступе стабильной стенокардии?

Диагноз стабильной стенокардии подтверждается, если нитроглицерин в лекарственной форме для сублингвального приема быстро и неизменно сокращает продолжительность приступа стенокардии.

Какие эффекты применения органических нитратов при стабильной стенокардии?

Применение фармакотерапевтических средств из группы органических нитратов, предназначенных для профилактики приступов, позволяет повысить физическую нагрузку или полностью предупреждает развитие стенокардии.

Какие изменения при приступе стабильной стенокардии выявляет врач во время физикального обследования пациента?

При физикальном обследовании пациента во время приступа стенокардии часто фиксируют значительное повышение артериального давления (АД), как САД, так и диастолического артериального давления (ДАД), хотя могут диагностировать и артериальную гипотензию, наличие которой у пациента обусловлено более тяжелой ишемией или ишемией нижних отделов сердца, особенно при брадикардии, в результате рефлекса Бецольда — Яриша.

При аускультации сердца выслушивается ритм галопа и систолический шум в I точке аускультации (на верхушке сердца), обусловленный преходящей митральной регургитацией из-за дисфункции папиллярных мышц. Этот шум выслушивается только во время приступа стенокардии.

Могут отмечаться различные виды как наджелудочковой, так и желудочковой аритмий, наличие которых может быть как провоцирующим фактором стенокардии, так и ее следствием (Kiefer Т., 2024).

Какие лабораторные и инструментальные методы применяют для диагностики стабильной стенокардии?

Кроме тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, оценка состояния пациентов со стабильной стенокардией включает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, определение биохимических маркеров и маркеров воспаления, а также использование различных неинвазивных инструментальных методов исследования.

Первоочередной целью диагностики при стабильной стенокардии является оценка наличия / отсутствия ишемии для проведения последующего лечения.

На ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированной у пациента со стабильной стенокардией в состоянии покоя, патологические изменения, как правило, отсутствуют.

Во время приступа стабильной стенокардии, а также при наличии у пациента бессимптомной ишемии характерным их проявлением на ЭКГ является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST, которая прекращается после исчезновения ишемии.

Также при приступе стабильной стенокардии возможны снижение амплитуды (уплощение) или инверсия зубца T. В редких случаях на ЭКГ могут регистрировать транзиторную элевацию сегмента ST. Этот электрокардиографический признак предполагает наличие у пациента тяжелой (трансмуральной) ишемии вследствие окклюзии коронарной артерии. Этот электрокардиографический признак могут регистрировать и при спазме коронарных артерий (Boden W.E., 2024; Kiefer Т., 2024).

Что учитывает врач для установления диагноза «стабильная стенокардия»?

Диагноз «cтабильная стенокардия» преимущественно зависит от анамнеза заболевания, при сборе которого врач должен учитывать следующую информацию: обстоятельства, при которых возникает или уменьшается / исчезает приступ стенокардии, жалобы пациента, локализацию и иррадиацию боли (ощущения дискомфорта), продолжительность приступа(-ов), эффект от применения нитроглицерина, данные физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Как модифицировать образ жизни для устранения стабильной стенокардии?

Лечение направлено на уменьшение выраженности / устранение действия факторов риска ИБС, формой которой является стабильная стенокардия.

Лечение «первой линии» стабильной стенокардии включает модификацию образа жизни.

Отказ от табакокурения. Табакокурение является основной причиной преждевременной смерти, наступление которой можно предупредить.

Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у курильщиков в ≈2 раза выше, чем у некурящих. Следует отметить, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у бывших курильщиков примерно равен таковому у лиц, которые никогда не курили.

Таким образом, лечащий врач должен поощрять стремление больного отказаться от табакокурения, независимо от его возраста и стажа курения.

Снижение уровня холестерина. Имеются данные, подтверждающие, что соблюдение пациентом средиземноморской диеты (с высоким содержанием овощей и фруктов) снижает у него риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Контроль АД. Согласно руководству Европейского общества по АГ (European Society of Hypertension — ESH) АГ считается АД ≥140/90 мм рт. ст., при этом целевые значения нормального АД при лечении АГ являются индивидуальными для каждого пациента. Тем не менее необходимо помнить, что при повышении САД/ДАД на каждые 20/10 мм рт. ст. соответственно отмечается двукратное повышение риска смерти от ИБС и инсульта.

Контроль уровня глюкозы в крови у пациента с сопутствующим сахарным диабетом. Также лечащий врач должен порекомендовать ему уменьшить массу тела, повысить физическую активность и осуществлять контроль за сопутствующими заболеваниями (при их наличии).

Уменьшение массы тела. Ожирение является второй ведущей модифицируемой причиной преждевременной смерти. Режимы уменьшения массы тела следует подбирать с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Разговор лечащего врача с пациентом относительно уменьшения массы тела должен включать обсуждение модификации образа жизни и возможные варианты хирургического лечения, если его проведение является необходимым.

Аэробная физическая нагрузка. Доказано, что в среднем 150 мин упражнений умеренной интенсивности в неделю или 75 мин упражнений высокой интенсивности в неделю уменьшают общие кардиологические факторы риска, снижение воздействия которых, в свою очередь, снижает риск развития ИБС.

Как контролировать симптомы стабильной стенокардии с помощью фармакотерапевтических средств?

Блокаторы β-адренорецепторов снижают ЧСС, АД и сократительную способность миокарда, что приводит к снижению его потребности в кислороде и уменьшению выраженности симптомов стабильной стенокардии.

Органические нитраты высвобождают оксид азота, который активирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток сосудистой стенки вен, вследствие чего в них повышается концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который, в свою очередь, уменьшает внутриклеточное содержание кальция. Благодаря этому механизму происходит расслабление гладких мышц вен и, соответственно, снижается преднагрузка сердца, что, в свою очередь, снижает потребность миокарда в кислороде и способствует уменьшению выраженности / устранению симптомов стабильной стенокардии (Gillen C., Goyal A., 2022).

Какой прогноз при стабильной стенокардии?

Прогноз при стабильной стенокардии варьирует в зависимости от этиологии заболевания. Тем не менее в каждом конкретном случае, независимо от этиологии, необходима агрессивная модификация факторов риска этого заболевания.

Лицам со стабильной стенокардией необходим регулярный скрининг на предмет повышения частоты симптомов или перехода стабильной стенокардии в нестабильную.