Какова патогенетическая причина тромбоза при вакцинации от COVID-19?

Тромбоз церебральных вен с тромбоцитопенией и кровотечениями — потенциальная серьезная побочная реакция на фоне вакцинации против COVID-19. Случаи редкие, вероятно, ставшие манифестацией ранее скрытого заболевания. Но более распространенные, чем обычно в популяции, к тому же достаточно серьезные с точки зрения прогноза. И да, поднимающие в очередной раз проблему общественной ответственности: группы риска осложнений вакцинации и тяжелого течения предупреждаемого заболевания обычно не совпадают, они разные. Поэтому государство, помимо обычного участия общественными средствами в лечебном процессе, может предусматривать компенсацию причиненного вреда. В странах, где лечение и реабилитацию в значительной степени осуществляют из личных средств, вопросы разделения рисков и ответственности имеют особое звучание. Тем более в случае с вакцинами, поставляемыми на условиях для стран, которые не могут платить за себя самостоятельно.

Внеочередное собрание Комитета по оценке риска фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) назначено на 18 марта. Пока продолжается расследование, EMA придерживается мнения, что преимущества вакцины «AstraZeneca» в предотвращении COVID-19 с сопутствующим риском госпитализации и смерти перевешивают риски побочных эффектов.

Ряд стран, к которым в последние дни присоединились Германия и Франция, а также Литва и Латвия, решили приостановить использование вакцины против COVID-19 от «AstraZeneca». Другие страны — члены ЕС (регулятор Словакии даже выступил 15 марта со специальной рекомендацией), наряду с такими странами, как Великобритания, Канада, Австралия и Мексика, продолжают ее применение.

Основные характеристики случаев

Решение Германии приостановить использование вакцины «AstraZeneca» последовало за рекомендацией Института Пауля Эрлиха (Paul Ehrlich Institut — PEI). «Специфическая форма тяжелого венозного тромбоза головного мозга, связанная с дефицитом тромбоцитов (тромбоцитопенией) и кровотечением были выявлены в Германии в 7 случаях (по состоянию на 15 марта 2021 г.) во временной связи с вакцинацией вакциной COVID-19 «AstraZeneca», — отмечено в документе в форме вопросов и ответов. Сообщают также следующее.

1) Это очень серьезное заболевание, которое также сложно лечить. Из 7 пострадавших 3 умерли.

(2) Возраст пострадавших составлял 20–50 лет.

(3) 6 из них имели особую форму тромбоза вен головного мозга, называемую тромбозом венозного синуса. Все 6 — женского пола в возрасте моложе среднего. Еще один случай кровоизлияния в головной мозг с тромбоцитопенией с медицинской точки зрения был очень похож на вышеназванные. Все они отмечены в период от 4 до 16 дней после вакцинации противоковидной вакциной от «AstraZeneca», то есть имеет место общий паттерн.

(4) Количество указанных случаев после вакцинации COVID-19 «AstraZeneca» статистически значимо выше, чем количество церебральных венозных тромбозов, которые обычно возникают у непривитых людей. С этой целью был проведен сравнительный анализ ожидаемого количества случаев без вакцинации за 14-дневный временной промежуток с количеством случаев, зарегистрированных примерно на 1,6 млн доз вакцины «AstraZeneca» в Германии. Соотношение ожидаемого и фактического — 7 : 1.

(5) Население младшего и среднего возраста с тяжелым церебральным венозным тромбозом с дефицитом тромбоцитов не относится к группе высокого риска тяжелого или даже смертельного течения COVID-19.

(6) Помимо экспертов из Института Пауля Эрлиха, другие эксперты по тромбозам, гематологии и специалист по аденовирусам были ознакомлены с деталями вышеназванных случаев. Все эксперты единогласно согласились с тем, что различима определенная закономерность, и связь между вышеупомянутыми случаями заболевания и вакцинацией от COVID-19 вакциной «AstraZeneca» не является неправдоподобной.

В документе нет подробностей относительно клинического течения болезни, сообщают только, что пациенты жаловались на плохое самочувствие и усиление головной боли в течение периода 4–16 дней после вакцинации вакциной «AstraZeneca». Эксперт по здравоохранению Социал-демократической партии Германии (СДПГ) Карл Лаутербах (Karl Lauterbach), назвавший прекращение иммунизации вакциной против COVID-19 от «AstraZeneca» большой ошибкой, заявил в Twitter: «К сожалению, гемолитико-уремический синдром (ГУС), вероятно, вызван вакциной «AstraZeneca». К тому же это затрагивает молодых людей без факторов риска. Но поскольку риск составляет всего 1:250 000, преимущества перевешивают его, особенно у лиц пожилого возраста».

«Обычно это наблюдают среди населения Германии (с частотой) 50 раз в год»,  — отметил К. Лаутербах, выступая на телеканале «ARD».

Дополнительные сведения

Почему ГУС? Возможно, таков клинический диагноз пострадавших. Как и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), ГУС относится к группе первичных тромботических микроангиопатий (ТМА)* (таблица). Аналогично первичным ТМА могут проявляться системные состояния, включая инфекции, злокачественные новообразования, авитаминоз и аутоиммунные расстройства, что затрудняет диагностику. Кроме того, первичные ТМА могут иметь скрытое течение до появления провоцирующих факторов. Клинические проявления характеризуются основной триадой: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и повреждения органов-мишеней.

Таблица. Основные проявления и лечение ТМА*

Таким образом, ТМА и ГУС могут быть вторичными по отношению к ряду причин (инфекции, прием лекарств, онкологические и системные заболевания, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток). Обычными проявлениями считают повреждение эндотелиальных клеток с последовательным образованием тромбов и активацией комплемента. Фокальные (лакунарные) инфаркты головного мозга** и тромбозы мозговых синусов***  — это редкое неврологическое последствие ТМА и ГУС. Эксперты ЕМА должны тщательно изучить особенности клинических случаев, чтобы попытаться спроецировать свою оценку риска на популяцию, подвергающуюся вакцинации. Оценка качества используемых серий препарата (первые сообщения приводили в связи с указанием на некоторые из них) входит в комплексную оценку.

По материалам pei.de; twitter.com/Karl_Lauterbach; ncbi.nlm.nih.gov; medpagetoday.com

*Bommer M., Wölfle-Guter M., Bohl S. et al. (2018) The Differential Diagnosis and Treatment of Thrombotic Microangiopathies. Dtsch Arztebl Int.; 115(19): 327–334. doi:10.3238/arztebl.2018.0327.

**Jeong Y.K., Kim I.O., Kim W.S. et al. (1994) Hemolytic uremic syndrome: MR findings of CNS complications. Pediatr Radiol.; 24(8):585–6; Sherwood J.W., Wagle W.A. (1991) Hemolytic uremic syndrome: MR findings of CNS complications. AJNR Am J Neuroradiol.; 12(4): 703–4.

***Wyatt K.D., Rodriguez V., Youssef P.E. et al. (2020) Cerebral sinovenous thrombosis in pediatric hemolytic uremic syndrome. Res Pract Thromb Haemost.; 4(4): 659–665. Published 2020, Mar 30.