Инфаркт миокарда: возможные осложнения, первая помощь, лечение и профилактика

Продолжение.

Возможные осложнения ИМ

К возможным осложнениям ИМ относятся:

• кардиогенный шок;
• наружные и внутренние разрывы сердца с тампонадой сердца или без нее;
• острая сердечная недостаточность и отек легких;
• рецидивирующая ишемия сердечной мышцы (ранняя постинфарктная стенокардия);
• повторный ИМ;
• хроническая сердечная недостаточность;
• различные виды тахиаритмий (неритмичные сокращения сердца с частотой ≥90 уд./мин);
• различные виды брадиаритмий (неритмичные сокращения сердца с частотой ≤60 уд./мин);
• различные виды блокад (нарушения проведения электрических импульсов по проводящей системе сердца);
• аневризма левого желудочка;
• различные тромбоэмболические осложнения;
• постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.

Первая помощь при ИМ

1. При первом подозрении на наличия у больного острого ИМ следует немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи по номерам 103 или 112. При этом необходимо описать диспетчеру имеющиеся жалобы и симптомы у пациента с предполагаемым острым ИМ.
2. Необходимо уложить больного на любую ровную чистую кушетку/тахту/кровать/диван с приподнятым головным концом или любую ровную чистую горизонтальную поверхность и подложить под голову пациента валик из свернутого элемента одежды, например, из свитера или рубашки, или расположить его в положении полусидя, подложив под спину подушку или скатанный валиком плед, одеяло или широкое полотенце.
3. Запретить больному передвигаться до приезда бригады скорой медицинской помощи.
4. Необходимо ослабить или расстегнуть воротник рубашки или даже раздеть пациента до пояса (в теплое время года), а также ослабить ремень брюк и обеспечить приток свежего воздуха в помещение, где находится больной, например, путем открытия форточки.
5. Дать пациенту таблетку ацетилсалициловой кислоты 75 мг или 100 мг или клопидогреля 75 мг, чтобы он ее разжевал. Ацетилсалициловая кислота или клопидогрель способствуют разжижению крови путем блокады процесса тромбообразования.
6. Дать больному таблетку нитроглицерина 0,5 мг для рассасывания ее под языком. За весь период оказания первой помощи пациенту можно выдать всего 3–4 таблетки нитроглицерина, но не одновременно (важно!), а по 1 таблетке — с временным интервалом 3–5 мин. При этом больной может жаловаться на шум/звон в голове, головную боль, а также довольно часто у него может наблюдаться покраснение лица и шеи.

Это нормальная реакция организма на нитроглицерин, которая заключается в расширении вен.

Если человек, оказывающий первую помощь, умеет измерять артериальное давление, следует его измерить у больного, а также уточнить наличие или отсутствие инсульта в прошлом.

При уровне артериального давления у пациента менее 90/60 мм рт. ст. или наличии у него инсульта в прошлом прием нитроглицерина или иных лекарственных средств группы нитратов противопоказан!

Лечение при ИМ

Восстановление проходимости венечных артерий. Реперфузионная терапия, направленная на восстановление кровотока по венечным артериям, показана всем пациентам с симптомами ишемии (кислородного голодания) сердечной мышцы продолжительностью менее 12 ч и сохраняющимся при этом подъемом сегмента ST по данным электрокардиографии.

Проведение чрескожного коронарного вмешательства предпочтительнее, чем растворение тромба с помощью специальных фармакотерапевтических средств — фибринолитиков (тенектеплазы, альтеплазы или ретеплазы), при наличии возможности его проведения в течение 120 и менее минут от момента диагностирования ИМ с подъемом сегмента ST с помощью электрокардиографии.

В случае невозможности выполнения экстренного чрескожного коронарного вмешательства в течение 10 минут от момента диагностирования ИМ с подъемом сегмента ST следует начинать процесс растворения тромба с помощью фибринолитиков после исключения врачом всех противопоказаний к назначению этой группы фармакотерапевтических средств.

Устранение боли, одышки, тревожности и возбуждения. Возникновение боли при ИМ связано с повышением активности симпатической нервной системы, которая, в свою очередь, вызывает сужение сосудов и повышение нагрузки на испытывающую недостаток кислорода сердечную мышцу.

Наркотические анальгетики — опиоиды, например морфин, в форме для парентерального введения чаще всего используют для купирования боли при ИМ.

Пациентам с возбуждением и в состоянии повышенной тревожности могут назначать седативные средства в форме для парентерального введения, например сибазон.

Устранение гипоксемии. Больным с гипоксемией (насыщение кислородом артериальной крови (SaO₂) <90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) <60 мм рт. ст.) показана оксигенотерапия (кислородотерапия) путем ингаляции медицинского кислорода.

Снижение нагрузки на миокард за счет расширения вен и уменьшения преднагрузки. Нитраты в форме для внутривенного введения являются более эффективными, чем в форме для сублингвального приема. Выполняют титрование дозы нитратов для уменьшения выраженности симптомов ИМ, до нормализации уровня артериального давления у пациента с сопутствующей артериальной гипертензией или до момента появления головной боли либо артериальной гипотензии (снижения артериального давления ниже 90/60 мм рт.ст.).

Назначение блокаторов β-адренорецепторов. Лекарственные средства указанной фармакотерапевтической группы, например бисопролол, метопролол, небиволол, в форме для приема внутрь довольно часто назначают пациентам с ИМ для снижения потребления сердечной мышцей кислорода за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления (особенно систолического). Кроме того, они обладают антиаритмическими свойствами за счет уменьшения возбудимости миокарда и проводимости электрических импульсов по проводящей системе сердца.

Наличие вышеуказанных фармакологических эффектов обеспечивается блокадой β-адренорецепторов во многих органах и системах организма, включая сердце и сосуды, и снижением воздействия эпинефрина (адреналина) на сердечную мышцу.

Ингибирование агрегации тромбоцитов и уменьшение тромбообразования. При ИМ часто сначала назначают нагрузочную дозу— 150–300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки, а затем поддерживающую — 75–100 мг данного препарата в сутки длительно. Ацетилсалициловая кислота блокирует продукцию тромбоксана A₂, вещества, ответственного за процесс агрегации (слипания) тромбоцитов — основных клеток, принимающих участие в образовании тромба.

В качестве альтернативной антитромбоцитарной терапии могут рекомендовать ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов. К этим препаратам относятся: клопидогрель, прасугрель и тикагрелор. Ингибирование P2Y12-рецепторов приводит к ингибированию АТФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Уменьшение свертывания крови. Также для улучшения кровотока в венечных артериях, особенно при проведении чрескожного коронарного вмешательства, пациентам назначают антикоагулянты, чаще всего нефракционный гепарин. Лекарственные средства этой фармакотерапевтической группы ингибируют факторы свертывания крови, вызывая уменьшение свертывания крови, благодаря чему улучшается кровоток, в том числе в венечных артериях, и снижается риск повторной окклюзии (закрытия) венечной артерии или установленного во время чрескожного коронарного вмешательства стента.

Снижение уровня липидов в крови. Поскольку наиболее частой причиной ИМ является атеросклероз, вызванный повышенным содержанием общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов в плазме крови, пациенту назначают гиполипидемические препараты, чаще всего статины, например аторвастатин, розувастатин, симвастатин. Указанные лекарственные средства снижают уровень липидов в плазме крови, а также способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек.

Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента значимо улучшают выживаемость пациентов с застойной сердечной недостаточностью, причиной которой является ИМ. К этим препаратам относятся рамиприл, лизиноприл, эналаприл и ряд других (Ojha N., Dhamoon A.S., 2022).

Профилактика ИМ

Отказ от табакокурения является наиболее эффективной мерой профилактики инфаркта.

Курение вызывает тромбообразование в сосудистом русле, включая венечные артерии, а также тесно связано с развитием атеросклероза и последующим ИМ.

Соблюдение диеты и контроль массы тела. Диета с низким содержанием насыщенных жиров и приоритетным употреблением хлебобулочных изделий из цельного зерна, свежих овощей, фруктов, морской рыбы и морепродуктов считается кардиопротективной.

Целевыми уровнями являются:

• индекс массы тела в диапазоне от 20 до 25 кг/м², который рассчитывается по следующей формуле: индекс массы тела = масса тела в кг/(рост в метрах)²;
• окружность талии <94 см для мужчин и <80 см для женщин (Ojha N., Dhamoon A.S., 2022).

ИМ — «вечное» заболевание

Учитывая крайне быстрое старение населения многих стран, ИМ будет оставаться актуальным заболеванием и ведущей причиной инвалидизации и смертности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, во всем мире.