Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): разбираемся в последних опубликованных рекомендациях

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) опубликовала обновленную глобальную стратегию 2023 г. по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Что же нового в этом документе? Рассмотрим ключевые изменения

Пересмотрено определение ХОБЛ. Так, согласно новому определению ХОБЛ — это гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, выделение мокроты) с развитием периодических обострений, связанных с аномалиями дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), и ведущее к устойчивой, часто прогрессирующей обструкции дыхательных путей.

Нирупама Путча (Nirupama Putcha), сотрудник Медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса, Балтимор (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore), Мэриленд, США, прокомментировал, что новое определение ХОБЛ должным образом подчеркивает гетерогенный характер заболевания.

Также в документе освещаются новые возможности ранней диагностики ХОБЛ и надлежащего лечения. В нем описываются структурные поражения легких и физиологические аномалии без обструкции дыхательных путей, которые являются состояниями, предшествующими ХОБЛ.

Тобиас Вельте (Tobias Welte) из Ганноверской медицинской школы (Hannover Medical School), Ганновер, Германия, отметил, что существует два основных фенотипа ХОБЛ — воспаление дыхательных путей и эмфизема, которые могут отличаться по клинической симптоматике, а также по изменениям функции легких (определяются с помощью спирографии и/или пневмотахиметрии).

Важно! Даже при нормальном соотношении объема форсированного выдоха (ОФВ)1/форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) без обструкции дыхательных путей у пациента может отмечаться ХОБЛ. Однако в таком случае диагноз должен быть подтвержден другими методами исследований (например рентгенологическим исследованием органов грудной клетки).

Наверное, самые важные для врачей с практической точки зрения изменения затронули главу 2 документа, посвященную диагностике заболевания и оценке тяжести состояния больного.

Так, предыдущий инструмент оценки тяжести течения заболевания у пациентов — выделение групп ABCD для первоначальной оценки и начала фармакологического лечения ХОБЛ был заменен инструментом оценки ABE. Что это означает?

Критерии отнесения пациентов в группы A и B не изменились, но группы C и D были объединены в единую группу E, чтобы подчеркнуть клиническую значимость обострений:

• к группе А относятся пациенты с оценкой по модифицированной шкале одышки Совета медицинских исследований (Modified Medical Research Council — mMRC) 0–1, показателем оценочного теста ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) <10 и без обострений или с одним умеренным обострением (не приводящим к госпитализации) за предшествующий год;
• к группе В относятся пациенты с баллами по шкале mMRC ≥2, баллами по шкале CAT ≥10 и не имевшие ни одного или одно умеренное обострение, не приведшее к госпитализации за предшествующий год;
• к группе Е относятся пациенты с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 обострением, приведшим к госпитализации, за последний год, независимо от их показателей по шкале mMRC или CAT.

По оценкам экспертов, измененная классификация лучше отражает состояние пациентов в клинической практике.

Какие изменения в рекомендациях по терапии ХОБЛ?

• При стабильной ХОБЛ в начале лечения бронхолитиками длительного действия предпочтительным выбором является комбинация мускаринового антагониста длительного действия (МАДД) и бета-агониста длительного действия (ДДБА). Так, по оценкам экспертов, при монотерапии у пациентов сохраняется более высокая интенсивность одышки и других симптомов заболевания.
• Существует два основных фармакологических класса бронходилататоров длительного действия: агонисты β₂-адренорецепторов и мускариновые антагонисты (антихолинергические препараты). ДДБА включают салметерол, формотерол, индакатерол, вилантерол и олодатерол, МАДД — тиотропий, аклидиний, умеклидиний и гликопирроний.
• Рекомендовано ограничить применение комбинации ДДБА и ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). К ИГКС относятся будесонид, беклометазон, флутиказона пропионат и флутиказона фуроат. Согласно новым рекомендациям ИГКС категорически не рекомендуется применять в монотерапии или в комбинации с ДДБА (ДДБА-ИГКС). Преимущественно показана тройная ингаляционная терапия: ДДБА-МАДД-ИГКС для пациентов группы E, у которых количество эозинофилов в крови составляет ≥300 клеток на мкл.

Т. Вельте подчеркнул, что кортикостероиды в основном эффективны при наличии эозинофильного воспаления. Также он отметил, что существует серая зона между 100 и 300 эозинофилов на мкл, и у некоторых пациентов с количеством эозинофилов 100–300 на мкл могут быть эффективными ИГКС.

В документе GOLD 2023 г. обострение определяется как событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля и выделением мокроты, интенсивность которых повышается в течение <14 дней, может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, зачастую связано с повышением интенсивности местного и системного воспаления. Обострение может быть вызвано инфекцией, загрязнением окружающей среды или другими респираторными триггерами. При этом обострением следует называть только острое ухудшение; длительное увеличение выраженности симптоматики следует называть прогрессированием заболевания.

По материалам www.goldcopd.org, www.thelancet.com