Энурез: причины, диагностика и терапия

Что такое энурез?

Энурез (недержание мочи) характеризуется непроизвольными мочеиспусканиями у детей и взрослых. Согласно определению Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), энурез является рецидивирующим недержанием мочи >2 ночей в неделю в течение >3 нед у пациентов в возрасте ≥5 лет.

Недержание мочи — распространенное заболевание у детей во всем мире. Около 15% случаев энуреза диагностируют в возрасте 6 лет, 5% — в возрасте 10 лет и 0,5–1% — среди подростков и взрослых. Его чаще выявляют у лиц мужского пола во всех возрастных группах (Chan I.H.Y. et al., 2019). Около 10% детей в возрасте 7 лет регулярно мочатся в постель во время сна.

Типы энуреза

Энурез классифицируют на:

• ночной (моносимптомный) — ургентный (характеризуется недержанием мочи в покое), отсроченный, дисфункциональный;
• дневной (полисимптомный);
• комбинированный.

Кроме того, выделяют энурез:

• первичный — впервые диагностированный энурез;
• вторичный — обострение наблюдается после 6 мес отсутствия патологии.

Причины энуреза

На развитие энуреза влияют генетические, физиологические и психологические факторы.

Главная причина возникновения энуреза — отсутствие поступления в головной мозг сигналов, которые свидетельствуют о том, что мочевой пузырь переполнен.

Если у ребенка отмечают гипертрофию аденоидной ткани, бронхиальную астму, гельминтозы — в кору головного мозга поступают доминантные сигналы, возникающие вследствие этих патологических процессов, которые блокируют сигналы к мочеиспусканию от наполненного мочевого пузыря. Кроме того, в результате хронических интоксикаций, различных инфекционных заболеваний могут также не доходить сигналы от мочевого пузыря. В результате возникает недержание мочи (Клинический протокол оказания медицинской помощи населению с энурезом).

Другие причины энуреза:

• нейрогенный мочевой пузырь;
• гиперактивность мочевого пузыря;
• вагинальный рефлюкс;
• недержание мочи при напряжении;
• стресс;
• неврастения;
• аутизм;
• травмы спинного мозга;
• отставание ребенка в развитии;
• синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
• инфекции мочевыделительной системы.

Известно, что антидиуретический гормон (вазопрессин), который является пептидным гормоном гипоталамуса и накапливается в задней доли гипофиза и оттуда секретируется в кровь — влияет на концентрацию мочи. Вазопрессин повышает реабсорбцию воды почками, а также повышает концентрацию и уменьшает объем мочи. Согласно результатам исследования, у некоторых детей с энурезом отсутствует нормальное физиологическое повышение уровня вазопрессина в ночное время, что приводит к недержанию мочи (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Энурез у женщин

Энурез у молодых женщин возникает редко, причиной могут быть гинекологические операции и травмы промежности. Чаще недержание мочи диагностируют у женщин в возрасте старше 40 лет (в период перименопаузы или климакса), когда снижается уровень эстрогенов. Кроме того, энурез возникает из-за снижения уровня вазопрессина в гипофизе (увеличивается ночной объем мочи).

Энурез у мужчин

Энурез у взрослого мужчины могут диагностировать в возрасте старше 45 лет на фоне возрастных изменений в организме. Недержание мочи возможно при импотенции, уретрите, цистите, простатите.

Энурез у детей

Энурез у детей коррелирует с качеством сна и возбудимостью ребенка. Низкое качество сна, периодические движения во время сна и недостаточное количество часов сна являются одними из причин энуреза у детей.

Психосоматические причины энуреза

Часто энурез диагностируют у застенчивых, стеснительных, сдержанных детей, которые плохо переносят критику. При неврастении причиной энуреза могут быть реакции ребенка на конфликты в семье, сильный испуг, затянувшийся стресс или депрессию.

Основные симптомы энуреза

При моносимптомном энурезе не отмечают каких-либо других симптомов дисфункции мочевого пузыря. Полисимптомный энурез связан с дисфункцией нижних мочевыводящих путей с недержанием мочи в дневное время или без него.

При полисимптомном энурезе, пациент может жаловаться на:

• увеличенное (более 8 раз) или уменьшенное количество (менее 3 раз) актов мочеиспускания;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• тонкую и вялую струю мочи;
• подтекание или капание мочи;
• запор;
• боль внизу живота.

Диагностика энуреза

Диагностические процедуры включают сбор анамнеза и психологический скрининг с анкетированием, ведение дневника опорожнения мочевого пузыря и кишечника, физикальное обследование, анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и мочеточников, исследование остаточной мочи (Kuwertz-Bröking E. et al., 2018).

Диагноз основывается на сборе анамнеза, проведении психологического скрининга с анкетированием и простых неинвазивных обследований для дифференциации энуреза. Врачу необходимо исключить симптомы дневного мочеиспускания, гиперактивность мочевого пузыря, дисфункциональное мочеиспускание и инфекции мочевыводящих путей. При вторичном энурезе врачу следует принимать во внимание психологические причины (Haid B. et al., 2017).

При необходимости (для диагностики инфекции мочеполовой системы, нейрогенного мочевого пузыря) врач может назначить:

• бактериологический посев мочи на микрофлору;
• цистоскопию;
• восходящую цистограмму, микционную цистограмму;
• урофлоуметрию, цистотонометрию;
• электромиографию;
• спондилографию (Клинический протокол оказания медицинской помощи населению с энурезом).

Лечение при энурезе

Для лечения пациентов с частыми позывами к мочеиспусканию и недержанием мочи врач может назначить оксибутинин по 5 мг за 1 ч до сна (в течение 2 нед — 9 мес с перерывом на 1 мес). Оксибутинин является антимускариновым средством, которое снижает активность мышц детрузора, расслабляя мочевой пузырь, и предотвращает позывы к мочеиспусканию. Эти действия происходят за счет ингибирования мускариновых рецепторов (инструкция МОЗ)

Также эффективным препаратом при энурезе является аналог вазопрессина — десмопрессин в дозе 0,1 мг за 1 ч до сна; при первичном ночном энурезе — по 0,2 мг за 1 ч до сна в течение 3 мес. Десмопрессин является синтетическим аналогом 8-аргинина вазопрессина, представляет собой антидиуретический пептидный препарат. Лекарственное средство действует на почечные канальцы, проявляет повышенную антидиуретическую активность. Согласно результатам исследования, до 70% пациентов после лечения десмопрессином отмечают положительный эффект. Тем не менее, у 50% больных иногда случается рецидив после прекращения терапии. Таким образом, рекомендована постепенная отмена десмопрессина для снижения частоты рецидивов энуреза (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Дополнительно детям и взрослым с энурезом рекомендовано:

• следить за режимом мочеиспускания: для взрослых — каждые 2–2,5 ч, для детей — каждые 1,5 ч;
• проходить антибактериальную терапию — при присоединении бактериальной инфекции;
• заниматься лечебной физкультурой — для укрепления мышц промежности и тазового дна;
• придерживаться диеты — из рациона желательно исключить кофеин, кислые овощи и фрукты, ограничить употребление молочных продуктов перед сном.

Лечение при энурезе у детей

После установления диагноза первичного моносимптомного ночного энуреза следует дать соответствующие рекомендации и назначить лечение. Пациент (ребенок) и родители должны быть осведомлены о распространенности недержания мочи у детей и важности терапии. Они должны знать, что ребенка нельзя обвинять в этом.

Ребенку следует рекомендовать избегать употребления больших количеств жидкости минимум за 1–2 ч до сна, уменьшить употребление соли и белков во время ужина, опорожняться перед сном и достаточно пить в дневное время.

Если есть возможность, рекомендовано вести дневник мочеиспусканий для определения возможных дневных симптомов, календарь ночных недержаний мочи для контроля хода лечения.

Также следует обратить внимание на то, что у детей с функциональными запорами в 6,8 раза чаще диагностируют дисфункцию мочеиспускания. Частота запоров также намного выше у детей с недержанием мочи.

Лечение при энурезе у взрослых

Для пациентов пожилого возраста при неэффективности оксибутинина или десмопрессина врач назначает имипрамин (неселективный ингибитор обратного нейронального захвата моноаминов). Согласно результатам исследования, имипрамин способствует возбуждению и торможению мочеиспускания. Неселективный ингибитор обратного нейронального захвата моноаминов оказывает слабое антихолинергическое и детрузорное спазмолитическое действие, повышает высвобождение антидиуретического гормона и подавляет фазу быстрого сна (Gomez Rincon M. et al., 2022).

Профилактика энуреза

Большое значение имеет количество и качество питья в течение дня и потребление жидкости вечером. Согласно результатам исследования из-за большой нагрузки на работе и плотного школьного расписания большинство взрослых и детей не получают достаточного количества воды в дневное время и предпочитают употреблять ее вечером. Большой объем жидкости в вечернее время повышает риск развития энуреза. Пациентам с данной патологией также рекомендовано опорожнять кишечник перед сном (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Своевременное определение энуреза

Энурез — очень распространенная проблема у детей, приводящая к социальной изоляции, потере чувства собственного достоинства. Из-за значительных негативных последствий для ребенка патологию необходимо вовремя диагностировать и начать терапию.

Медицинские работники должны внимательно обследовать ребенка во время визита, так как многие семьи все еще рассматривают недержание мочи как дисциплинарную проблему, а не как заболевание. Родители должны понимать, что наказание не играет никакой роли в лечении этого состояния и может усугубить энурез (Gomez Rincon M. et al., 2022).