Что такое эмпиема плевры?
Эмпиема — это инфекционный процесс, характеризующийся наличием гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры часто связана с летальным исходом.
Какие факторы риска и причины развития эмпиемы плевры?
У 70% больных, эмпиема плевры развивается как осложнение внебольничной или внутрибольничной пневмонии. У 30% больных причина развития эмпиемы — проникающая травма грудной клетки, хирургическое вмешательство на грудной клетке и разрыв пищевода.
Независимые факторы риска развития эмпиемы включают:
- возраст младше 60 лет;
- плохую гигиену полости рта;
- судороги, алкоголизм, заболевания центральной нервной системы;
- злоупотребление наркотиками (внутривенные формы);
- сахарный диабет;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- цирроз печени;
- ВИЧ-инфекцию;
- злокачественные новообразования.
Иногда у больных возникает первичная эмпиема, не связанная с предшествующей пневмонией или хирургическим вмешательством.
Какие симптомы эмпиемы плевры?
Симптомы эмпиемы включают кашель, одышку, лихорадку и/или боль в груди.
Как диагностировать эмпиему? Какие используются методы обследований?
При физикальном осмотре врач диагностирует притупление перкуссии и ослабление дыхательных шумов, эгофонию (голос больного напоминает блеяние козы), хрипы.
Рентгенография грудной клетки — можно оценить односторонний, асимметричный плевральный выпот с притуплением реберно-диафрагмального угла. Обычно эмпиема диагностируется при наличии 75 мл жидкости в боковой проекции и около 175 мл в передней.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и компьютерная томография (КТ) обладают большей чувствительностью к выявлению жидкости в плевральной полости и предоставляют дополнительную информацию для определения степени и характера плевральной инфекции. На УЗИ при эмпиеме плевры визуализуется свободный и осумкованный плевральный выпот.
На КТ с внутривенным контрастированием диагностируется «расщепление плевры», могут быть повышенная плотность и помутнение экстраплевральной и внегрудной жировой клетчатки. Увеличение и утолщение как висцеральной, так и париетальной плевры на КТ с отделением плевральной жидкости более 30 мм позволяют предположить осложненный парапневмонический выпот, который необходимо дренировать.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ рекомендована в качестве дифференциальной диагностики. С помощью МРТ врач может оценить распространение патологического процесса на мягкие ткани, например, при поражении грудной клетки или позвоночника.
Диагностический торакоцентез
У всех больных с плевральными выпотами, связанных с легочным заболеванием, недавней травмой грудной клетки, хирургическим вмешательством или признаками продолжающегося сепсиса — рекомендовано проводить диагностический отбор проб жидкости посредством торакоцентеза (пункция плевральной полости) глубиной более 2 см, лежа на боку.
Врач может подтвердить диагноз эмпиемы путем биохимического анализа плевральной жидкости.
Бакпосев крови на стерильность рекомендовано проводить каждому пациенту с эмпиемой, для идентификации возбудителя и выявления бактериемии.
Как лечить эмпиему?
Цели терапии эмпиемы включают назначение противомикробных препаратов и дренирование плевры посредством установки плевральной дренажной трубки с адъювантными внутриплевральными препаратами или без них. Кроме того, применяются видеоторакоскопическая хирургия (video-assisted thoracoscopic surgery — VATS) или открытая торакостомия и декортикация.
Медикаментозное лечение
Большинству пациентов с подозрением или подтвержденной эмпиемой врач назначает антибактериальные препараты широкого спектра действия.
При внебольничной эмпиеме врач назначает антибиотикотерапию, которая применяется для лечения распространенных патогенов ротоглотки, включая аэробные виды стафилококков и стрептококков, а также анаэробы. Эффективны в терапии цефалоспорины III поколения с метронидазолом или бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз.
При внутрибольничной эмпиеме препараты выбора: ванкомицин с метронидазолом и цефалоспорин (цефуроксим или цефотаксим, цефтриаксон, при тяжелом течении — цефепим). При неэфективности врач может назначить ванкомицин в сочетании с пиперациллином/тазобактамом или ингибитором бета-лактамаз.
Продолжительность приема антибиотиков обычно 2–6 нед в зависимости от степени инфекции и клинического ответа на терапию.
Установка плевральной дренажной трубки
Наименее инвазивный и наиболее распространенный нехирургический метод лечения эмпиемы — установление плевральной дренажной трубки под рентгенологическим контролем. Большинство дренажей в плевральной полости врач оставляет до тех пор, пока объем выделений по дренажу не станет менее 50 мл в течение 24 ч или пока не будет подтверждено врачом повторное расширение легких при рентгенографии грудной клетки.
Дополнительно к установке плевральной дренажной трубки рекомендована комбинированная терапия фибринолитиками и муколитиками, особенно терапия ТРА-ДНКазой, которая улучшает дренаж жидкости у пациентов с плевральной инфекцией.
Согласно результатам исследования внутриплевральная ирригация с использованием солевого лаважа способствует улучшению общего клинического состояния пациента по сравнению со стандартным лечением.
Видеоторакоскопическая хирургия (VATS)
Видеоторакоскопическая хирургия (VATS) — малоинвазивная хирургическая методика, позволяющая осуществить прямую визуализацию и эвакуацию инфицированной плевральной полости. Врач рассматривает применение VATS, когда дренирование плевральной полости неэффективно.
Открытая торакостомия и декортикация
При персистирующей эмпиеме, рефрактерной к стандартным методам лечения, включая VATS, врач может рекомендовать провести открытую торакостомию с длительным дренированием плевральной полости и/или декортикацией (разъединение или удаление толстой плевральной шварты, окутывающей легкое).
При острой эмпиеме плевры, несмотря на терапевтические вмешательства, возможны осложнения — плевральные рубцы и фиброз, которые могут привести к образованию спаек и рестриктивному заболеванию легких (преобладание воспаления и фиброзирование интерстиция легких). В течение 6 мес после разрешения эмпиемы и сохранении симптомов рекомендована декортикация.
Какие существуют осложнения эмпиемы плевры?
Осложнения эмпиемы — сепсис, септический шок или летальный исход. Осложнения также могут возникнуть из-за неполного дренирования из-за неправильного положения или неисправности дренажной трубки. Это осложнение может привести к пневмотораксу, бронхоплевральным свищам и плевральному фиброзу с последующим защемлением легкого. Также редкое осложнение — распространение плевральной инфекции на подкожную клетчатку.
