Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики: какая доза лучше?

В исследовании, которое должно было дать ответ на вопрос об оптимальной дозе ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, не выявлено существенной разницы в частоте сердечно-сосудистых событий или больших кровотечений между суточными дозами 81 мг и 325 мг. Результаты исследования ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-Term Effectiveness) представлены 15 мая во время конгресса Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology) и одновременно опубликованы* в «New England Journal of Medicine». Данная работа является примером прагматичного исследования, в котором использован ряд новых инструментов: просмотр электронных медицинских карт для выявления подходящих пациентов, получение информированного согласия, визиты в виде электронных коммуникаций и т.д. Констатируя успешность организации исследования, автор редакционной статьи отметил, что в достижении своей основной цели ADAPTABLE оказался менее успешным, потому что 41,6% пациентов, которым было назначено принимать 325 мг/сут, перешли на 81 мг/сут (а 7,1% — наоборот), причем большинство таких изменений произошло до первого наблюдения в промежутке от 1 до 3 нед после рандомизации. Поскольку переключение вряд ли было случайным, систематическая ошибка, возникающая из-за этого, могла скрыть истинное различие в эффективности и/или безопасности.

Открытое исследование является первым, в котором используется Национальная сеть клинических исследований, ориентированных на пациента (National Patient-Centered Clinical Research Network — PCORnet), благодаря которой появляется возможность достичь значительной экономии. В нем участвовали 15 076 пациентов из 40 центров США, которые были зарегистрированы и рандомизированы в период с апреля 2016 по июнь 2019 г. Средний возраст участников составлял 67 лет, около 30% составляли женщины. На момент включения у 35,3% участников отмечали в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ), 53% — хирургическую реваскуляризацию миокарда в течение предыдущих 5 лет.

В результате в среднем через 26,2 мес наблюдения 590 пациентов в группе 81 мг и 569 пациентов в группе 325 мг отметили первичный результат эффективности, определенный как совокупность смерти от всех причин или госпитализации по поводу инфаркта миокарда или инсульта (отношение рисков (ОР) — 1,02; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,91–1,14). Первичный исход в отношении безопасности в виде госпитализации по поводу крупного кровотечения произошел у 53 и 44 пациентов, в группах 81 мг и 325 мг, соответственно (ОР 1,18; 95% ДИ 0,79–1,77). Оба исхода представляли собой анализ времени до события. Исследователи отметили, что результаты были одинаковыми для разных подгрупп пациентов, включая возраст, расовую/этническую принадлежность, пол, предшествующее использование двойной антиагрегантной терапии или сопутствующие сахарный диабет/хроническое заболевание почек.

Ведущий автор Уильям Джонс (William Schuyler Jones) пояснил: «Основываясь на получении нами в целом нейтрального результата исследования, мы рекомендуем большинству пациентов не менять дозу ацетилсалициловой кислоты. При возобновлении приема препарата следует выбрать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, поскольку нет четких доказательств того, что 325 мг лучше. Пациенты, которые очевидно хорошо переносят дозу 325 мг, должны поговорить со своим врачом о том, чтобы продолжать принимать эту дозу». По поводу привлечения пациентов к исследованию кардиохирург У. Джонс отметил: «Пациенты, которых я набирал и с которыми разговаривал об этом исследовании, часто выражают желание помочь определить лучшие варианты лечения для таких же людей, как они сами».

По материалам www.acc.org; www.nejm.org; www.dukehealth.org; фото: участник исследования Уильям Кинг (Уильям Кинг), перенесший аортокоронарное шунтирование в 1995 г., получает препарат в дозе 325 мг: «Я всегда знал, что аспирин поможет, но я не знал, слишком ли высока конкретная доза», — отметил он.

* Jones W.S., Mulder H., Wruck L.M. et al. (2021) Comparative effectiveness of aspirin dosing in cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2102137