Ардуан^® (Arduan^®)

В качестве растворителя используется 0,9% р-р натрия хлорида.

Пипекурония бромид - 4 мг

фармакодинамика. Пипекурония бромид является недеполяризующим нервно-мышечным блокатором длительного действия. За счет компетитивной связи с никотинчувствительными рецепторами ацетилхолина, расположенными в моторных окончаниях поперечно-полосатых мышечных волокон, блокирует передачу сигнала от нервных окончаний к мышечным волокнам. Его антидотами являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний). В отличие от деполяризующих миорелаксантов (например сукцинилхолин) пипекурония бромид не вызывает мышечной фасцикуляции. Пипекурония бромид не оказывает гормонального действия.
Даже в дозах, в несколько раз превышающих его эффективную дозу, необходимую для 90% снижения мышечной контрактильности (ЕD90), не проявляет ганглиоблокирующей, ваголитической и симпатомиметической активности.
По данным исследований, при сбалансированной анестезии дозы ЕD50 и ЕD90 пипекурония бромида составляют 0,03 и 0,05 мг/кг массы тела соответственно.
Доза 0,05 мг/кг массы тела обеспечивает 40–50-минутную мышечную релаксацию при выполнении различных операций.
Максимальное действие пипекурония бромида зависит от дозы и достигается через 1,5–5 мин. Эффект развивается быстрее всего при дозах, составляющих 0,07–0,08 мг/кг массы тела. Дальнейшее повышение дозы сокращает время, необходимое для развития эффекта и существенно продлевает действие препарата.
Фармакокинетика. При введении препарата начальный объем распределения (Vdc) составляет 110 мл/кг, объем распределения в фазе насыщения (Vdss) — 300±78 мл/кг, клиренс (Cl) — 2,4 ± 0,5 мл/мин/кг, средний Т_½) — 121±45 мин; среднее время удержания препарата в организме (МRT) — 140 мин.
При повторном введении поддерживающих доз кумулятивный эффект несущественный, если в момент восстановления 25% исходной контрактильности использованы дозы 0,01–0,02 мг/кг массы тела.
75% препарата выделяется в неизмененном виде преимущественно почками, 56% — в первые 24 ч, а остальное количество — в форме 3-дезацетил-пипекурония. По данным доклинических исследований, печень также участвует в элиминации пипекурония.

миорелаксация на фоне общей анестезии для облегчения эндотрахеальной интубации, проведения хирургических вмешательств, требующих обеспечения миорелаксации продолжительностью более 20–30 мин.

как и в случаях с другими нервно-мышечными блокаторами, дозу Ардуана подбирают для каждого больного индивидуально, с учетом типа анестезии, предполагаемой продолжительности хирургического вмешательства, возможных взаимодействий с другими лекарственными препаратами, которые используются до или во время анестезии, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Рекомендуется применять стимулятор периферических нервов для обеспечения контроля нервно-мышечной блокады.
Применять препарат в/в. Непосредственно перед введением 4 мг сухого вещества препарата растворить растворителем, который прилагается, — 0,9% р-ром натрия хлорида.
Рекомендуемые дозы для взрослых:

• начальная доза для интубации и последующего хирургического вмешательства — 0,06–0,08 мг/кг массы тела, обеспечивает условия для интубации в течение 150–180 с, при этом продолжительность мышечной релаксации — 60–90 мин;
• начальная доза для миорелаксации при интубации с использованием сукцинилхолина — 0,05 мг/кг массы тела, обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию;
• поддерживающая доза — 0,01–0,02 мг/кг массы тела, обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию во время хирургической операции;
• у пациентов с нарушениями функции почек не рекомендуется применять дозы, превышающие 0,04 мг/кг массы тела.

Применение у детей. В случае комбинированного наркоза начальная доза Ардуана для детей в возрасте от 1 года до 14 лет составляет 0,08–0,09 мг/кг массы тела.
Для новорожденных и детей до 1 года рекомендуются низкие дозы — 0,04–0,06 мг/кг массы тела.
Указанные дозы обеспечивают релаксацию при 25–35-минутном хирургическом вмешательстве. При необходимости удлинения миорелаксации еще на 25–35 мин препарат вводят повторно в дозе, составляющей ¹/₃ начальной дозы.
Возможно удлинение времени действия препарата в следующих случаях:

• избыточная масса тела, ожирение (при подборе дозы следует исходить из идеальной массы тела);
• одновременное применение ингаляционных анестетиков (дозу Ардуана можно снизить);
• при интубации с применением сукцинилхолина Ардуан вводят после исчезновения клинических признаков действия сукцинилхолина. Как и в случае с другими недеполяризующими миорелаксантами, введение Ардуана после деполяризующего миорелаксанта может сократить время, необходимое для наступления миорелаксации, и увеличить продолжительность максимального эффекта).

Прекращение эффекта: при 80–85% блокаде, измеренной с помощью стимулятора периферических нервных волокон, или при частичной блокаде, определенной по клиническим признакам, применение атропина (взрослым в дозе 0,5–1,25 мг) в комбинации с неостигмином (взрослым в дозе 1–3 мг) или галантамином (взрослым в дозе 10–30 мг) прекращает миорелаксирующее действие Ардуана.

известная повышенная чувствительность к действующему веществу препарата (к пипекуронию или брому) или любому вспомогательному веществу. Миастения.

наиболее частый побочный эффект недеполяризующих блокаторов как класса — это удлинение фармакологического действия на более продолжительный период, чем необходимо для хирургического вмешательства и анестезии. Клинические проявления могут варьировать от слабости скелетных мышц до их глубокого и длительного паралича, что может привести к дыхательной недостаточности или апноэ.
Перечень побочных реакций приведен по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), иногда (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000– <1/1000 ), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно определить по доступной информации).
Со стороны иммунной системы: очень редко — анафилактические и анафилактоидные реакции*.
Со стороны обмена веществ и питания: иногда — повышение уровня креатинина, гипогликемия, гиперкалиемия; очень редко — тетания.
Со стороны психики: очень редко — сонливость.
Со стороны ЦНС: иногда — гипестезия, угнетение функции ЦНС; очень редко — паралич.
Со стороны органа зрения: очень редко — блефарит, птоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы**: иногда — инсульт, тромбоз, ишемия миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; очень редко — аритмия, брадикардия, угнетение работы сердца, тахикардия и фибрилляция** желудочков, АГ, артериальная гипотензия, вазодилатация.
Со стороны дыхательной системы: иногда — угнетение функции дыхания, ларингоспазм, ателектаз; очень редко — апноэ, одышка, гиповентиляция легких, бронхоспоспазм, кашель.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: иногда — мышечная атрофия, затруднение интубации; очень редко — мышечная слабость.
Со стороны кожи: иногда — сыпь, крапивница.
Со стороны мочеполовой системы: иногда — анурия.
Лабораторные показатели: очень редко — незначительное снижение уровня калия, магния, кальция в плазме крови, повышение уровня глюкозы, увеличение концентрации мочевины в крови, снижение ЧСС.
*Анафилактические и анафилактоидные реакции иногда могут возникать при применении недеполяризующих миорелаксантов. Несмотря на то что при применении инъекции Ардуан только в одном случае (неоднозначно доказано) описали анафилактические реакции (кашель, бронхоспазм, отек лица, гиперемия и отечность глаз), при применении препарата следует приготовить препараты и аппаратуру для купирования анафилактической реакции. Препарат следует применять с осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции к другим миорелаксантам, поскольку между недеполяризующими миорелаксантами может сформироваться перекрестная аллергия.
Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции: Ардуан не высвобождает гистамин.
**Ардуан вызывает легкий гемодинамический эффект, возможно, из-за слабовыраженного кардиоселективного, ваголитического эффекта пипекурония бромида. При применении в дозе до 0,1 мг/кг массы тела не отмечено ганглиоблокирующего или ваголитического действия, только слабовыраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение АД, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанила при введении в наркоз.

поскольку пипекурония бромид вызывает расслабление дыхательных мышц, для пациентов, применяющих этот препарат, необходимо искусственное дыхание, пока не восстановится спонтанное дыхание.
Ардуан следует применять исключительно в условиях специализированного стационара в присутствии профессиональной специализированной медицинской бригады и при наличии аппаратуры для проведения эндотрахеальной интубации, ИВЛ, кислородной терапии и препаратов-антагонистов.
В медицинской литературе описаны случаи анафилактической и анафилактоидной реакции при применении миорелаксантов. Несмотря на отсутствие сообщений о подобном действии Ардуана, препарат следует применять исключительно в условиях, позволяющих немедленно приступить к лечению таких состояний.
Ардуан необходимо применять с осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции к другим миорелаксантам, поскольку были сообщения о перекрестных аллергических реакциях между недеполяризующими миорелаксантами.
Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции: Ардуан не вызывает высвобождения гистамина.
Пипекурония бромид оказывает незначительный гемодинамический эффект, возможно, вследствие его слабовыраженного кардиоселективного ваголитического эффекта. При применении дозы до 0,1 мг/кг массы тела, не отмечали ганглиоблокирующего или ваголитического действия, только слабовыраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение АД, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанина при введении наркоза.
Дозы Ардуана, вызывающие миорелаксацию, не оказывают существенного кардиоваскулярного действия.
Учитывая вышеизложенное, применение и доза ваголитических препаратов с целью премедикации подлежат тщательной предварительной оценке; следует также учесть стимулирующее влияние на вагус других лекарственных препаратов, использующихся одновременно, и тип операции.
С целью предотвращения относительной передозировки препарата и обеспечения соответствующего контроля за восстановлением мышечной активности рекомендуется применять стимулятор периферических нервов.
На фармакокинетику и/или миорелаксирующий эффект Ардуана могут влиять следующие факторы.

• Почечная недостаточность удлиняет действие и время так называемого возвращения больного.
• Нервно-мышечные заболевания: Ардуан назначают с осторожностью из-за возможного в таких случаях как усиления, так и ослабления действия препарата.
  У пациентов с известной миастенией гравис или миастеническим синдромом (Итона — Ламберта) возможна нестандартная реакция даже на низкую дозу пипекурония бромида. Поэтому этим пациентам рекомендуется в несколько раз ниже дозы пипекурония бромида. Антихолинэстеразные средства в конце хирургической операции должны быть введены за 10–15 мин до ожидаемого эффекта. Планово следует предусмотреть удлинение искусственной вентиляции легких после операции.
• Заболевания печени: применение Ардуана возможно исключительно в случаях, когда ожидаемая польза превышает возможный риск.
• Злокачественная гипертермия: ни в ходе исследований Ардуана, ни в клинической практике злокачественная гипертермия не отмечена. В связи с тем, что миорелаксант никогда не применяют без других лекарственных препаратов, а также поскольку этот синдром может развиться и в отсутствие известных провоцирующих факторов, врач должен знать ранние признаки синдрома, методы его диагностики и лечения.
• Другие: перед началом анестезии необходимо компенсировать имеющиеся водно-электролитные расстройства и нарушения рН крови.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, отеками, а также лиц пожилого возраста, у которых снижена скорость циркуляции крови, действие препарата может начинаться позже, чем обычно.
Гипотермия может продлить действие препарата.
Гипокалиемия, дигитализация, прием диуретиков, гипермагниемия, гипокальциемия (трансфузия), дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия могут способствовать увеличению выраженности и продлению действия Ардуана.
Как и другие миорелаксанты, Ардуан может частично снижать тромбопластиновое и протромбиновое время.
Необходимо применять исключительно свежеприготовленный р-р.
Смешивание Ардуана с инфузионными р-рами не рекомендуется.
Применение в период беременности и кормления грудью. Данные, достаточные для доказательства безвредности Ардуана для беременных и плода, отсутствуют. Применение препарата в период беременности возможно в тех случаях, когда ожидаемый благоприятный эффект оправдывает риск. Неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко.
Кесарево сечение. Применение Ардуана во время операции кесарева сечения не изменяет показатели шкалы Апгар, мышечный тонус и кардиоваскулярную адаптацию новорожденного. Через плаценту проникает лишь минимальное количество активного вещества препарата и выявляется в крови пуповины.
У беременных, у которых для лечения токсикоза применяли соли магния, усиливается нервно-мышечная блокада, прекращение миорелаксирующего эффекта лекарственным путем может оказаться недостаточным. В таких случаях обязательно применяют стимулятор периферических нервов.
Дети. Препарат применяют у детей (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В первые 24 ч после прекращения миорелаксирующего действия Ардуан не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами, работа с которыми связана с повышенным риском травматизма.

лекарственные препараты, приведенные ниже, способны влиять на величину и/или продолжительность действия недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов.
Усиливают или удлиняют действие:
— ингаляционные анестетики (галотан, метоксифлуран, диэтиловый эфир, энфлуран, изофлуран, циклопропан);
— анестезирующие средства для в/в введения (кетамин, фентанил, пропанидид, барбитураты, этомидат, γ-гидроксимасляной кислота), местные анестетики в высоких дозах;
— другие недеполяризующие миорелаксанты, предварительное применение сукцинилхолина;
— некоторые антибиотики и химиотерапевтические препараты (аминогликозиды, полипептиды, имидазолы, метронидазол и т.п.);
— диуретики, блокаторы α- и β-адренорецепторов, тиамин, ингибиторы МАО, гуанидин, протамин, фенитоин, антагонисты кальциевых каналов, соли магния, большинство антиаритмических лекарственных средств, в том числе хинидин и лидокаин для в/в введения, усиливают блокаду, индуцированную недеполяризующими миорелаксантами.
Ослабляют действие: длительное предварительное применение ГКС, неостигмина, эдрофония, пиридостигмина, норадреналина, азатиоприна, теофиллина, калия хлорида, натрия хлорида, кальция хлорида перед хирургическим вмешательством ослабляет действие пипекурония бромида. Низкие дозы пипекурония бромида, добавленные к сукцинилхолину для предотвращения фасцикуляции, снижают эффект сукцинилхолина.
Непредсказуемое действие: деполяризующие миорелаксанты, которые применены после введения пипекурония бромида, способны усиливать или ослаблять эффективность нервно-мышечного блокирования (в зависимости от дозы, длительности применения и индивидуальной гиперчувствительности).
Другие. Не рекомендуется смешивать пипекурония бромид с другими р-рами или препаратами в одном шприце или флаконе (пакете).
Несовместимость. Ардуан не следует смешивать с другими р-рами для инфузий.

в случае передозировки или длительной нервно-мышечной блокады ИВЛ продолжают до восстановления спонтанного дыхания. В начале восстановления спонтанного дыхания в качестве антидота вводят ингибитор ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний) в соответствующей дозе. До восстановления удовлетворительного спонтанного дыхания следует проводить тщательный контроль функции дыхания.

в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре 2–8 °С. Хранить в недоступном для детей месте.