Нимид® гранулы (Nimid® granules)
Нимесулид - 100 мг/2 г
фармакодинамика. Нимесулид — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) группы метансульфонанилидов, который проявляет противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Лечебное действие нимесулида обусловлено тем, что он взаимодействует с каскадом арахидоновой кислоты и снижает биосинтез простагландинов путем ингибирования ЦОГ.
Фармакокинетика
Абсорбция. Нимесулид хорошо всасывается при пероральном применении. После приема разовой дозы 100 мг нимесулида Cmax в плазме крови (3–4 мг/л) достигается у взрослых за 2–3 ч.
AUC составляет 20–35 мг•ч/л. Не было статистически значимой разницы между этими результатами и теми, которые наблюдались после введения 100 мг нимесулида дважды в сутки в течении 7 дней. До 97,5% нимесулида связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм. Нимесулид активно метаболизируется в печени несколькими метаболическими путями, в том числе при участии изофермента цитохрома P450 CYP 2C9. Поэтому существует возможность лекарственного взаимодействия при одновременном применении с лекарственными средствами, которые метаболизируются при участии CYP 2C9 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Основным метаболитом является парагидроксипроизводное, которое также имеет фармакологическую активность. Время до выявления этого метаболита в крови является коротким (около 0,8 ч), но константа реакции его образования невысокая и значительно меньше, чем коэффициент абсорбции нимесулида.
Гидроксинимесулид — единственный метаболит, выявленный в плазме крови, который практически полностью пребывает в связанном состоянии. T½ — 3,2–6 ч.
Выведение. Нимесулид выводится из организма с мочой — около 50% от принятой дозы. Только 1–3% выводится в неизмененном виде. Гидроксинимесулид — основной метаболит, выявляется только в виде глюкуроната. Около 29% от принятой дозы выводится с калом в метаболизированном виде. Фармакокинетический профиль нимесулида у лиц пожилого возраста при однократном или повторном приеме не изменяется.
Доклинические данные по безопасности. Доклинические данные, полученные в стандартных исследованиях фармакологической безопасности, токсичности при повторном приеме, генотоксичности и канцерогенного действия, не свидетельствуют об особой опасности для человека. В исследованиях токсичности при повторном приеме нимесулид проявлял желудочно-кишечную, почечную и печеночную токсичность. В исследованиях репродуктивной токсичности при применении у самок животных препарата в дозах, которые не оказывают токсического действия, эмбриотоксические и тератогенные эффекты (пороки развития скелета, дилатация желудочков мозга) наблюдались у кроликов, но не у крыс. У крыс отмечали повышенную смертность потомства в ранний постнатальный период и нарушения фертильности.
лечение при острой боли, первичной дисменорее.
Нимесулид следует применять только как препарат второй линии.
Решение о назначении нимесулида следует принимать на основании оценки всех рисков для конкретного пациента.
чтобы минимизировать нежелательные побочные эффекты, необходимо применять минимальную эффективную дозу в течение наиболее короткого периода (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Максимальная продолжительность курса лечения Нимидом — 15 сут.
Взрослые. По 1 саше (100 мг) 2 раза в сутки.
Содержание саше следует растворить перед применением в 1 стакане теплой воды и выпить сразу.
Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы не требуется.
Дети в возрасте старше 12 лет. Коррекции дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек. Для пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина — 30–80 мл/мин) коррекция дозы не требуется, в то время как тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/ч) является противопоказанием к применению препарата Нимид.
Дети. Нимид противопоказан детям в возрасте до 12 лет.
повышенная чувствительность к нимесулиду, или к какому-либо из компонентов препарата.
Гиперергические реакции в анамнезе (бронхоспазм, ринит, крапивница) в связи с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП.
Гепатотоксические реакции на нимесулид в анамнезе.
Сочетанное применение других веществ с потенциальной гепатотоксичностью.
Алкоголизм и наркотическая зависимость.
Желудочно-кишечные кровотечения или перфорации в анамнезе, связанные с предыдущим применением НПВП.
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или наличие в анамнезе язвы, перфорации или кровотечения в пищеварительном тракте.
Наличие в анамнезе цереброваскулярного кровотечения или других кровоизлияний, а также заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.
Тяжелые нарушения свертывания крови.
Тяжелая сердечная недостаточность.
Тяжелое нарушение функции почек.
Нарушение функции печени.
Лихорадка и/или гриппоподобные симптомы.
Детский возраст до 12 лет.
III триместр беременности и период кормления грудью (см. Применение в период беременности или кормления грудью)
для оценки частоты возникновения побочных реакций используют следующую классификацию: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные случаи.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: редко — анемия, эозинофилия; очень редко — тромбоцитопения, панцитопения, пурпура.
Со стороны иммунной системы: редко — повышенная чувствительность; очень редко — анафилаксия.
Метаболические нарушения: редко — гиперкалиемия.
Со стороны психики: редко — чувство страха, нервозность, ночные кошмарные сновидения.
Со стороны нервной системы: нечасто — головокружение; очень редко — головная боль, сонливость, энцефалопатия (синдром Рея).
Со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения; очень редко — нарушение зрения.
Со стороны органа слуха и равновесия: очень редко — вертиго (головокружение).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — АГ; редко — тахикардия, геморрагия, лабильность АД, приливы.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка; очень редко — БА, бронхоспазм.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — диарея, тошнота, рвота; нечасто — запор, метеоризм, кровотечения в пищеварительном тракте, язва и перфорация двенадцатиперстной кишки/желудка; очень редко — гастрит, боль в животе, диспепсия, стоматит, кал черного цвета (мелена).
Со стороны гепатобилиарной системы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ): часто — повышение уровня печеночных ферментов; редко — гепатит, фульминантный гепатит (в том числе с летальным исходом), желтуха, холестаз.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — зуд, кожная сыпь, повышенное потоотделение; редко — эритема, дерматит; очень редко — крапивница, ангионевротический отек, отек лица, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: редко — дизурия, гематурия; очень редко — задержка мочеиспускания, почечная недостаточность, олигурия, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения: нечасто — отек; редко — недомогание, астения; очень редко — гипотермия.
нежелательные побочные реакции можно свести к минимуму, применяя минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов заболевания (см. ПРИМЕНЕНИЕ и информацию о рисках со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы ниже).
При отсутствии эффективности лечения терапию препаратом следует прекратить.
Следует избегать сопутствующего применения других НПВП, в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2. Во время терапии лекарственным средством Нимид пациент должен воздерживаться от применения других анальгетиков.
Во время лечения нимесулидом рекомендуется избегать одновременного применения гепатотоксических препаратов и воздерживаться от употребления алкоголя.
Применение НПВП может маскировать повышение температуры тела, связанное с фоновой бактериальной инфекцией. Пациентам, которые применяют нимесулид и у которых возникла лихорадка и/или гриппоподобные симптомы, следует прекратить лечение.
Влияние на печень. Редко сообщалось о серьезных реакциях со стороны печени, связанных с применением нимесулида, в том числе очень редко — о случаях с летальным исходом (также см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Больные, у которых при лечении нимесулидом наблюдаются симптомы, похожие на признаки поражения печени, например анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, утомляемость, темный цвет мочи, или больные, у которых данные лабораторных анализов функции печени отклоняются от нормальных значений, должны прекратить терапию. Таким больным не следует повторно назначать нимесулид.
Сообщалось о поражении печени, в большинстве случаев обратимом, после кратковременного влияния лекарственного средства.
Влияние на ЖКТ. Сообщалось о кровотечении или язве/перфорации в пищеварительном тракте (независимо от наличия или отсутствия симптомов-предвестников или серьезных осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе), которые могли приводить к летальному исход и возникать в любое время на протяжении лечения всеми НПВП. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации повышается при повышении доз НПВП у больных с язвой в анамнезе, особенно когда она осложнена кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким больным лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. Для этих пациентов, а также для тех, кто нуждается в одновременном применении низких доз ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые повышают риск возникновения осложнений со стороны пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с защитными веществами, например мизопростолом или ингибиторами протонной помпы (см. ниже и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Больные с токсическим поражением пищеварительного тракта в анамнезе, прежде всего пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых непривычных абдоминальных симптомах (особенно о желудочно-кишечных кровотечениях), в частности на начальных стадиях лечения.
Появление кровотечения или язвы/перфорации в пищеварительном тракте возможно в любое время в течение лечения, независимо от наличия или отсутствия симптомов-предвестников или серьезных осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе. При появлении кровотечения или язвы в ЖКТ применение нимесулида следует прекратить.
Нимесулид следует применять с осторожностью у пациентов с расстройствами пищеварительного тракта, в том числе пептической язвой, желудочно-кишечным кровотечением, язвенным колитом или болезнью Крона в анамнезе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Больных, которые принимают сопутствующие препараты, которые повышают риск возникновения язвы или кровотечения, например пероральные кортикостероиды, такие антикоагулянты, как варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или такие антитромбоцитарные средства, как ацетилсалициловая кислота, необходимо проинформировать о необходимости соблюдать осторожность при применении нимесулида (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В случае возникновения у пациентов, которые получают нимесулид, кровотечения или язвы пищеварительного тракта лечение следует прекратить.
НПВП с осторожностью следует назначать больным с желудочно-кишечным заболеванием (язвенным колитом, болезнью Крона) в анамнезе, поскольку возможно его обострение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Одновременное применение нимесулида с другими лекарственными средствами, такими как пероральные контрацептивы, антикоагулянты, антиагреганты, может вызвать обострение болезни Крона и других заболеваний пищеварительного тракта.
Влияние на сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы. Больные с АГ и/или сердечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести в анамнезе нуждаются в соответствующем наблюдении и консультации врача, поскольку сообщалось о задержке жидкости в организме и отеках вследствие применения НПВП.
Клинические исследования и эпидемиологические данные дают возможность сделать вывод о том, что, применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и при длительном лечении, несколько повышает риск артериальных тромботических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта. Для исключения такого риска при применении нимесулида данных недостаточно.
Больных с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием следует лечить нимесулидом только после тщательной оценки состояния. Подобную оценку следует проводить перед началом длительного лечения больных с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, например при АГ, гиперлипидемии, сахарном диабете, при курении.
Поскольку нимесулид может влиять на функцию тромбоцитов, его следует с осторожностью применять у пациентов с геморрагическим диатезом (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Однако нимесулид не может заменить ацетилсалициловую кислоту в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Влияние на почки. Больным с нарушением функции почек или сердечной недостаточностью нужно соблюдать осторожность, поскольку применение нимесулида может привести к ухудшению почечной функции. В случае ухудшения следует прекратить лечение (также см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста чаще возникают побочные реакции на НПВП, особенно кровотечения и перфорации в пищеварительном тракте, в некоторых случаях даже с летальным исходом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), а также нарушение функции почек, сердца и печени, поэтому рекомендуется соответствующее клиническое наблюдение.
Кожные реакции. Очень редко сообщали о серьезных кожных реакциях, некоторые из них смертельно опасны, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, связанные с применением НПВП (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Очевидно, что наиболее высокий риск возникновения таких реакций — в начале курса лечения: в большинстве случаев реакции появляются в течение первого месяца терапии. Нимесулид следует отменить при первом появлении признаков кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или любых других проявлений гиперчувствительности.
Влияние на фертильность. Применение нимесулида может нарушать женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследования по поводу бесплодия, следует рассмотреть отмену нимесулида (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Применение нимесулида противопоказано в ІІІ триместр беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Подавление синтеза простагландинов может неблагоприятно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод о том, что на ранних сроках беременности применение ингибиторов синтеза простагландинов повышает риск выкидыша и возникновения у плода пороков сердца и гастрошизиса. Абсолютный риск развития аномалии сердечно-сосудистой системы повышается с не менее чем 1% до приблизительно 1,5%. Считается, что риск увеличивается с повышением дозы и продолжительности терапии нимесулидом.
У животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводило к увеличению пре- и постимплантационных потерь и повышению смертности эмбриона и/или плода. Кроме того, сообщалось о том, что у животных, получавших ингибиторы синтеза простагландинов в период органогенеза, повышалась частота возникновения различных пороков плода, в том числе сердечно-сосудистой системы.
Поскольку достоверных данных по применению нимесулида у беременных нет, а потенциальный риск для человека не определен, не следует принимать нимесулид во время I и II триместров беременности без крайней необходимости. В случае назначения лекарственного средства женщинам, которые пытаются забеременеть, или в течение I и II триместров беременности следует выбирать наименьшую возможную дозу и наименьшую возможную продолжительность лечения.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к развитию у плода:
• пневмокардиального токсического поражения (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• дисфункции почек, которая может прогрессировать до почечной недостаточности с развитием маловодия.
У матери в конце беременности и новорожденного возможно:
• увеличение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникнуть даже при применении очень низких доз;
• угнетение сократительной деятельности матки, что приводит к задержке или удлинению продолжительности родов.
Кормление грудью. Неизвестно, проникает ли нимесулид в грудное молоко человека. Нимесулид противопоказан в период кормления грудью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность. Как и другие НПВП, лекарственные средства, содержащие нимесулид, не рекомендуются женщинам, которые пытаются забеременеть (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Женщинам, которые имеют трудности с наступлением беременности или проходят обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение нимесулида.
Если беременность установлена при применении нимесулида, врач должен быть проинформирован об этом.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследования влияния лекарственных средств, содержащих нимесулид, на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами не проводились, однако пациентам, которые испытывают головокружение, вертиго или сонливость после приема нимесулида, следует воздерживаться от управления транспортными средствами или другими механизмами.
фармакодинамические взаимодействия.
Кортикостероиды. Повышается риск возникновения язвы пищеварительного тракта или кровотечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антитромбоцитарные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышается риск возникновения кровотечений в пищеварительном тракте (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антикоагулянты. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В случае лечения нимесулидом пациентов, которые принимают варфарин или подобные антикоагулянты, или ацетилсалициловую кислоту, существует повышенный риск возникновения осложнений в виде кровотечений. Поэтому такая комбинация не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и противопоказана пациентам с тяжелыми расстройствами коагуляции (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если комбинированной терапии нельзя избежать, необходимо проводить тщательный контроль показателей свертывания крови.
Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут ослаблять действие диуретиков и других антигипертензивных препаратов. У некоторых больных со сниженной функцией почек (например, у обезвоженных больных или пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) сочетанное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов ЦОГ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, в том числе к острой почечной недостаточности, которая, как правило, является обратимой. Возможность таких взаимодействий следует учитывать у пациентов, которым приходится применять лекарственные средства, которые содержат нимесулид, вместе с ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензина II. Поэтому такую комбинацию препаратов следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Больные должны получать достаточное количество жидкости. Следует проанализировать необходимость контроля функции почек после начала сопутствующего лечения и периодического наблюдения после его прекращения.
Другие НПВП. Сочетанное применение лекарственных средств, которые содержат нимесулид (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), с другими НПВП, в том числе с ацетилсалициловой кислотой в противовоспалительных дозах (≥1 г в виде однократного приема или ≥3 г/сут), не рекомендуется.
Фармакокинетические взаимодействия с другими лекарственными средствами: влияние нимесулида на фармакокинетику других лекарственных средств.
Фуросемид. У здоровых добровольцев нимесулид временно ослабляет действие фуросемида относительно выведения натрия и в меньшей степени — относительно выведения калия, а также уменьшает диуретический эффект. Одновременное применение нимесулида и фуросемида приводит к уменьшению (приблизительно на 20%) AUC и кумулятивной экскреции фуросемида без изменений его почечного клиренса. Сочетанное применение фуросемида и лекарственных средств, которые содержат нимесулид, больным с нарушением почечной или сердечной функции требует осторожности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Литий. Поступали сообщения о том, что НПВП снижают клиренс лития, что приводит к повышению его уровня в плазме крови и токсичности лития. В случае назначения нимесулида пациенту, который получает терапию препаратами лития, следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови.
Фармакокинетические взаимодействия: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику нимесулида. Исследования in vitro показали, что нимесулид вытесняется из мест связывания толбутамидом, салициловой кислотой и вальпроевой кислотой. Однако, несмотря на возможное влияние на его концентрацию в плазме крови, такие взаимодействия не имеют клинической значимости.
Другие взаимодействия. Возможные фармакокинетические взаимодействия с глибенкламидом, теофиллином, варфарином, дигоксином, циметидином и антацидными препаратами (а именно комбинация алюминия и магния гидроксида) также были исследованы in vivo. Никаких клинически значимых взаимодействий не наблюдалось. Нимесулид подавляет активность фермента CYP 2C9. Плазматические концентрации лекарственных средств, которые являются субстратами этого фермента, могут повышаться при их одновременном применении с нимесулидом. Необходимо соблюдать осторожность в случае, когда нимесулид применяется менее чем за 24 ч до или менее чем через 24 ч после приема метотрексата, поскольку возможно повышение уровня последнего в сыворотке крови и увеличение его токсичности.
В связи с влиянием на почечные простагландины такие ингибиторы синтетаз простагландинов, как нимесулид, могут повышать нефротоксичность циклоспоринов.
симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются следующими: апатия, сонливость, тошнота, рвота и боль в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при поддерживающей терапии. Возможно возникновение желудочно-кишечного кровотечения. Редко возможны АГ, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома. При применении терапевтических доз НПВП сообщалось об анафилактоидных реакциях, которые могут возникать при передозировке. В случае передозировки НПВП пациентам следует обеспечить симптоматическое и поддерживающее лечение. Специфических антидотов нет. Информации о выведении нимесулида с помощью гемодиализа нет, но если принять во внимание его высокую степень связывания с белками плазмы (до 97,5%), то маловероятно, что диализ окажется эффективным при передозировке. При наличии симптомов или в случае сильной передозировки в течение 4 ч после приема препарата пациентам можно назначить вызывание рвоты и/или активированный уголь (60–100 г для взрослых), и/или осмотическое слабительное средство. Форсированный диурез, защелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут быть неэффективными в связи с высокой степенью связывания с протеинами. Следует контролировать функции почек и печени.
при температуре не выше 25 °С.