Баратон® таблетки 5 мг блистер, №28 Лекарственный препарат

Рамиприл - 5 мг

Фармакодинамика.
Механизм действия. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: АПФ; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также расщепление активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и ингибирование расщепления брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат способствует уменьшению секреции альдостерона. Реакция на монотерапию ингибиторами АПФ в среднем была менее выражена у пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с АГ (популяция, для которой характерен низкий уровень ренина при АГ), чем у других рас.
Фармакодинамика.
Антигипертензивные свойства
Прием рамиприла приводит к значительному понижению периферического артериального сопротивления. Обычно значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не происходит. Применение рамиприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что не сопровождается компенсаторным повышением частоты сердечных сокращений.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает через 1-2 ч после приема однократной дозы препарата. Максимальный эффект однократной дозы обычно достигается через 3-6 ч. Антигипертензивный эффект после однократной дозы обычно сохраняется в течение 24 ч.
Максимальный антигипертензивный эффект при длительном лечении рамиприлом наблюдается через 3-4 недели. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.
Внезапное прекращение приема рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному повышению АД (феномен рикошета).
Сердечная недостаточность. Доказано, что применяемый в качестве дополнения к традиционной терапии диуретиками и, если необходимо, сердечными гликозидами рамиприл эффективен для пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по NYHA. Препарат оказывает благоприятное влияние на сердечную гемодинамику (снижение давления наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию.
Клиническая эффективность и безопасность
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/нефропротекция
Было проведено превентивное плацебо-контролируемое исследование (исследование HOPE) с участием более 9200 пациентов, дополнительно к стандартной терапии получавших рамиприл. В этом исследовании принимали участие пациенты с высоким риском возникновения сердечно-сосудистого заболевания после перенесенного атеротромботического сердечно-сосудистого заболевания (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания периферических сосудов) или пациенты с сахарным диабетом (по крайней мере, еще один дополнительный фактор риска). документально подтвержденная микроальбуминурия, АГ, повышенный уровень общего ХС, ХС ЛПНП или курение).
Это исследование продемонстрировало, что рамиприл статистически достоверно уменьшает частоту возникновения инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и инсульта как по отдельности, так и в комбинации (первичная комбинированная конечная точка).
Исследование HOPE: основные результаты

В процессе исследования MICRO-HOPE, проведение которого было запланировано в рамках исследования HOPE, изучался эффект, возникавший при добавлении рамиприла в дозе 10 мг к существующей схеме лечения по сравнению с плацебо у 3577 пациентов в возрасте от 55 лет (верхнего возрастного ограничения не было) с нормальным или повышенным АД, большинство из которых болело сахарным диабетом 2-го типа (и имело по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска).
Результаты первичного анализа продемонстрировали, что у 117 (6,5%) участников исследования, получавших рамиприл, и у 149 (8,4%), получавших плацебо, развилась выраженная нефропатия, что соответствует относительному снижению риска на 24%; 95% ДИ [3-40], p=0,027.
Исследование REIN, многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах, проводилось с целью оценки влияния лечения рамиприлом на интенсивность снижения СКФ у 352 пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением (возрастом 18-70 лет), у которых наблюдалось легкое (среднее количество выведенного белка с мочой >1 и <3 г/сут) или тяжелое (среднее количество выведенного белка с мочой ≥3 г/сут) протеинурия вследствие хронической недиабетической нефропатии. Обе подгруппы были проспективно стратифицированы.
Результаты основного анализа состояния пациентов с наиболее тяжелой протеинурией (подгруппа, досрочно прекратившая участие в исследовании, поскольку была доказана польза от лечения в группе рамиприла) продемонстрировали, что средняя интенсивность снижения СКФ за месяц была ниже при применении рамиприла, чем при применении плацебо: − 0,54 (0,66) по сравнению с -0,88 (1,03) мл/мин/месяц, p=0,038. Таким образом, межгрупповая разница составляла 0,34 [0,03-0,65] мл/мин/месяц и примерно 4 мл/мин/год; 23,1% пациентов группы рамиприла достигли комбинированной вторичной конечной точки — удвоение концентрации креатинина в плазме крови и/или терминальной стадии заболевания почек (необходимость проведения гемодиализа или трансплантации почки) — по сравнению с 45,5% в группе плацебо (p=0,02).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
В двух масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (исследование влияния телмисартана как монотерапии и в комбинации с рамиприлом на общую конечную точку) и VA NEPHRON-D (исследование диабетической нефропатии у ветеранов)] изучалось применение комбинации ингибитора АПФ ингибитора АПФ.
Исследование ONTARGET проводилось с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующими признаками поражения органов-мишеней. В исследовании VA NEPHRON-D приняли участие пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией.
Эти исследования не показали значимых преимуществ комбинированной терапии в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых последствий и смертности, тогда как при этом наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, ОПН и/или артериальной гипотензии по сравнению с монотерапией. Ввиду подобных фармакодинамических характеристик этих препаратов, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Следовательно, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.
В исследовании ALTITUDE (исследование влияния алискирена на состояние пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с использованием сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) оценивали преимущества добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II для пациента и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или обеими патологиями. Это исследование было завершено досрочно из–за повышения риска нежелательных клинических последствий. В группе приема алискирена по сравнению с группой приема плацебо была отмечена большая частота летальных исходов из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, а также повышения частоты серьезных нежелательных явлений, представлявших особый интерес (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и дисфункция почек).
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда
В исследовании AIRE принимали участие более 2000 пациентов с преходящими/постоянными симптомами сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение рамиприлом начиналось через 3-10 дней после возникновения острого инфаркта миокарда. Это исследование продемонстрировало, что после завершения периода последующего наблюдения, в среднем составлявшего 15 месяцев, количество летальных исходов в группе пациентов, получавших рамиприл, составило 16,9%, а в группе плацебо — 22,6%. Это означает абсолютное снижение смертности на 5,7% и относительное снижение риска на 27% (95% ДИ [11-40%]).
Педиатрическая популяция
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 244 пациентов в возрасте от 6 до 16 лет с АГ (у 73% из которых была первичная АГ) пациенты получали низкие, средние или высокие дозы рамиприлас целью достижения в них плазменных концентраций рамиприлата, соответствующие диапазону доз для взрослых 1,25 мг; 5 и 20 мг из расчета по массе тела. По окончании периода 4 недели было обнаружено, что рамиприл был неэффективным относительно конечной точки — снижение систолического АД, однако он снижал диастолическое АД при применении наивысшей дозы исследуемого диапазона. Было показано, что как средние, так и высокие дозы рамиприла снижают систолическое и диастолическое АД на статистически значимую величину у детей с подтвержденной АГ.
Такого эффекта не наблюдалось в процессе 4-недельного рандомизированного слепого двойного исследования с повышением дозы, где оценивался эффект отмены лекарственного средства и в котором приняли участие 218 педиатрических пациентов в возрасте 6-16 лет (у 75% из которых была первичная артериальная гипертензия). В процессе этого исследования после отмены препарата наблюдалось умеренное рикошетное повышение как диастолического, так и систолического АД, однако оно не было статистически значимым для возврата давления к исходному уровню во всех группах исследуемого диапазона доз рамиприла [низкие дозы (0,625 – 2,5 мг) , средние дозы (2,5 – 10 мг) или высокие дозы (5-20 мг)] из расчета по массе тела. В исследуемой педиатрической популяции рамиприл не проявлял линейного дозозависимого эффекта.
Фармакокинетика.
Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в ЖКТ. C_max в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая количество вещества, обнаруженного в моче, степень всасывания составляет по меньшей мере 56% и существенно не влияет на наличие пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального применения рамиприла в дозе 2,5 мг и 5 мг составляет 45%.
C_max в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2-4 ч после приема рамиприла. После применения обычных доз рамиприла 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается примерно на 4-й день лечения.
Распределение. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет примерно 73%, а рамиприлата — 56%.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови многофазно. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации из-за фермента рамиприлат обладает пролонгированной терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме крови.
После приема повторных доз рамиприла 1 раз в сутки эффективный Т_½ составляет 13-17 ч для доз 5-10 мг и более для низших доз (1,25-2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом насыщенна.
Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению C_max рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной почечной функцией.
Пациенты с нарушениями функции печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушениями функции печени метаболизм рамиприла с образованием рамиприлата был замедлен из-за снижения активности печеночных эстераз, а уровень рамиприла в плазме крови у этих пациентов был повышен. Впрочем, C_max рамиприлата у этих пациентов не отличалась от таковой у лиц с нормальной функцией печени.
Период кормления грудью. После применения однократной дозы рамиприла перорально его уровень в материнском молоке был ниже предела обнаружения. Однако эффект при многократном применении не известен.
Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль рамиприла исследовался у 30 пациентов педиатрической популяции с АГ в возрасте 2-16 лет с массой тела >10 кг. После применения доз от 0,05 до 0,2 мг/кг рамиприл быстро и в значительной степени метаболизировался до рамиприлата. C_max рамиприлата в плазме крови достигалась через 2-3 ч. Клиренс рамиприлата в значительной степени коррелировал с массой тела (p<0,01), а также с дозой препарата (p<0,001). Клиренс и объем распределения увеличивались прямо пропорционально возрасту детей в каждой дозировочной группе. При применении дозы 0,05 мг/кг у детей были достигнуты уровни экспозиции, сравнимые с экспозицией у взрослых при применении рамиприла в дозе 5 мг. В результате применения дозы 0,2 мг/кг у детей достигались уровни экспозиции, которые были выше, чем при применении максимальной рекомендуемой дозы 10 мг/сут у взрослых.
Доклинические данные по безопасности. При пероральном применении животными (грызуны и собаки) выяснилось, что рамиприл не вызывает острых токсических явлений. Исследование с длительным пероральным введением препарата проводилось на крысах, собаках и обезьянах. У всех трех видов животных наблюдались изменения электролитного баланса и картины крови. У собак и обезьян, получавших препарат в дозе 250 мг/кг массы тела в сутки, было отмечено значительное увеличение юкстагломерулярного аппарата, что является проявлением фармакодинамической активности рамиприла. Крысы, собаки и обезьяны переносили суточные дозы препарата, которые составляли 2; 2,5 и 8 мг/кг массы тела в сутки соответственно. При этом нежелательные эффекты у них не возникали.
Исследования репродуктивной токсичности, проведенные на крысах, кроликах и обезьянах, не выявили никаких тератогенных свойств препарата. Негативное влияние на фертильность не наблюдалось ни у самцов, ни у самок крыс.
Введение рамиприла у самок крыс во время беременности и лактации приводило к необратимому повреждению почек (расширение почечной лоханки) у потомства при применении доз 50 мг/кг массы тела в сутки и выше.
Многочисленные испытания на мутагенность с применением различных тест–систем не выявили мутагенных или генотоксических свойств рамиприла.

• Лечение АГ.
• Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний: снижение сердечно–сосудистой заболеваемости и летальных исходов у пациентов с:
– выраженным сердечно–сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца или инсульта или заболевания периферических сосудов);
– сахарным диабетом, обладающим по меньшей мере одним фактором сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
• Лечение заболевания почек:
– начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;
– выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, имеющих по меньшей мере один фактор сердечно–сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА);
– выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
• Лечение сердечной недостаточности, сопровождающееся клиническими проявлениями.
• Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: уменьшение летальности во время острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения более чем через 48 ч после возникновения острого инфаркта миокарда.

Препарат применяют перорально.
Рамиприл рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Препарат можно принимать независимо от еды, поскольку употребление пищи не влияет на биодоступность препарата (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Таблетки по 5 мг предназначены для распределения пополам для получения дозы 2,5 мг. Их нельзя разжевывать или измельчать. При назначении дозы 1,25 мг следует применять препараты рамиприла с возможностью такой дозировки.
Взрослые
Пациенты, применяющие диуретики
В начале лечения препаратом может возникать артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно получающих диуретики. В подобных случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у этих пациентов возможно снижение объема циркулирующей крови и/или электролитов.
Желательно прекратить применение диуретика за 2-3 дня до начала лечения рамиприлом, если это возможно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). У пациентов с АГ, которым нельзя отменить диуретик, лечение следует начинать с дозы 1,25 мг. Необходимо тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Последующую дозировку рамиприла следует корректировать в зависимости от целевого уровня АД.
АГ
Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и результатов контрольных измерений АД. Рамиприл можно применять в качестве монотерапии или в комбинации с антигипертензивными лекарственными средствами других классов (см. Фармакодинамика, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Начальная доза
Лечение препаратом следует начинать постепенно, начиная с рекомендуемой начальной дозы 2,5 мг/сут.
У пациентов с значительной активацией РААС после приема начальной дозы может возникать значительное снижение АД. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг, а их лечение следует начинать под контролем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Титрование дозы и поддерживающая доза
Дозу можно удваивать каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня АД; максимальная доза рамиприла составляет 10 мг/сут. Обычно препарат принимают 1 раз в сутки.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Начальная доза
Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза
В зависимости от индивидуальной переносимости препарата следует постепенно увеличивать дозу. Рекомендуется удвоить дозу через 1-2 нед лечения, а затем через 2-3 недели увеличить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.
Лечение заболевания почек
Пациенты с сахарным диабетом и микроальбуминурией
Начальная доза
Рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза
В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу можно увеличивать. Через 2 недели лечения однократную суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 недели лечения.
Пациенты с сахарным диабетом и по меньшей мере одним фактором сердечно-сосудистого риска
Начальная доза
Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза
В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу следует увеличить. Через 1–2 недели лечения суточную дозу рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем до 10 мг через 2–3 недели лечения. Целевая суточная дозировка составляет 10 мг.
Пациенты с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут.
Начальная доза
Рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза
В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу следует увеличить. Через 2 недели лечения однократную суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 недели лечения.
Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями
Начальная доза
Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг/сут.
Титрование дозы и поддерживающая доза
Дозировку рамиприла титруют путем ее удвоения через каждые 1-2 недели до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности
Начальная доза
Через 48 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильным, следует назначать начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, то следует применять дозу 1,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.
Титрование дозы и поддерживающая доза
В дальнейшем суточную дозу следует повышать путем ее удвоения с интервалом в 1-3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.
Если возможно, поддерживающую суточную дозу распределять на 2 приема.
Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)) сразу после инфаркта миокарда все еще недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких пациентов рамиприлом, рекомендуется начинать терапию дозой 1,25 мг 1 раз в сутки и любое ее увеличение проводить с чрезвычайной осторожностью.
Особые категории пациентов
Пациенты с нарушениями функции почек
Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА):
– если клиренс креатинина составляет ≥60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;
– если клиренс креатинина составляет 30-60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;
– если клиренс креатинина составляет 10-30 мл/мин, начальная доза составляет 1,25 мг/сут, а максимальная суточная доза — 5 мг;
– пациенты с АГ, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная дозировка — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.
Пациенты с нарушениями функции печени (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Лечение рамиприлом пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным контролем, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг.
Пациенты пожилого возраста
Начальная доза должна быть ниже, а последующее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая более высокую вероятность возникновения нежелательных эффектов, особенно у очень старых и немощных пациентов. В таких случаях следует назначать более низкую начальную дозу — 1,25 мг рамиприла.
Также см. приведенную выше информацию о дозировке препарата для пациентов, получающих диуретики.
Дети. Рамиприл не рекомендуется применять детям младше 18 лет, поскольку данных об эффективности и безопасности применения этого препарата для таких пациентов недостаточно.

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, или другим ингибиторам АПФ.
• Наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
• Одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
• Одновременное применение экстракорпоральных методов лечения, приводящих к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
• Выражен двусторонний стеноз почечных или стеноз почечной артерии при наличии единой функционирующей почки.
• Беременность и планирование беременности (см. раздел Применение в период беременности или кормления грудью).
• Рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильными состояниями.
• Одновременное применение рамиприла с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы Фармакодинамика и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Профиль безопасности рамиприла содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным реакциям относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.
Побочные реакции классифицируются по частоте возникновения следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), редко (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000) и <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (частота не определена по имеющимся данным).
В каждой группе побочные явления представлены в порядке убывания степени их серьезности.
Со стороны крови и лимфатической системы:
нечасто: эозинофилия;
редко: уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов;
частота неизвестна: недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия.
Со стороны иммунной системы:
частота неизвестна: анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител.
Со стороны эндокринной системы:
частота неизвестна: синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона
Метаболические и алиментарные нарушения:
часто: повышение уровня калия в крови;
нечасто: анорексия, снижение аппетита;
частота неизвестна: понижение уровня натрия в крови.
Психические расстройства:
нечасто: снижение настроения, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость;
редко: состояние спутанного сознания;
частота неизвестна: нарушение внимания.
Со стороны нервной системы:
часто : головная боль, головокружение;
нечасто: вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия;
редко: тремор, нарушение равновесия;
частота неизвестна: церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, нарушение психомоторных функций, ощущение изжоги, паросмия.
Со стороны органов зрения:
нечасто: нарушение зрения, включая нечеткость зрения;
редко: конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и лабиринта:
редко: нарушение слуха, шум/звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
нечасто: ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия, аритмия, ощущение усиленного сердцебиения, периферические отеки;
Сосудистые нарушения:
часто: артериальная гипотензия, ортостатическое снижение АД, синкопе;
нечасто: покраснение, чувство приливов ;
редко: стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит;
частота неизвестна: синдром Рейно.
Со стороны дыхательной системы:
часто: непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, диспноэ (одышка);
редко: бронхоспазм, в том числе обострение БА, заложенность носа.
Со стороны ЖКТ:
часто: воспалительные явления в желудочно-кишечном тракте , расстройства пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота;
нечасто: панкреатит (в редких случаях сообщалось о летальных исходах при применении ингибиторов АПФ), повышении уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боли в верхней части живота, включая гастрит, запор, сухость во рту;
редко: глоссит;
частота неизвестна: афтозный стоматит.
Гепатобилиарные нарушения:
нечасто : повышение уровня печеночных энзимов и/или конъюгатов билирубина;
редко: холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток;
частота неизвестна: острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в очень исключительных случаях – с летальным исходом).
Со стороны кожи и подкожных тканей:
часто: высыпания, в частности макулопапулезные;
нечасто: ангионевротический отек, в очень исключительных случаях – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, что может привести к летальному исходу; зуд, гипергидроз; редко: эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолиз;
очень редко: реакция фоточувствительности;
частота неизвестна: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция.
Со стороны опорно-двигательного аппарата:
часто: мышечные спазмы, миалгии;
нечасто: артралгия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы:
нечасто: нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность; увеличение количества мочи, ухудшение протекания фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины и креатинина в крови.
Со стороны репродуктивной функции и молочных желез:
нечасто: транзиторная эректильная импотенция, снижение либидо;
частота неизвестна: гинекомастия.
Общие нарушения:
часто: боль в груди, повышенная утомляемость;
нечасто: пирексия;
редко: астения.
Педиатрическая популяция
Безопасность применения рамиприла изучалась с участием 325 детей и подростков 2-16 лет в процессе 2 клинических исследований.
Согласно результатам, характер и степень тяжести нежелательных реакций у детей были подобными тем, которые наблюдаются у взрослых, но частота возникновения некоторых реакций у детей была выше, чем у взрослых, а именно: тахикардия, заложенность носа и ринит: часто – у педиатрической популяции и нечасто – у взрослых пациентов.
Конъюнктивит: часто – в педиатрической популяции и редко – у взрослых пациентов.
Тремор и крапивница: редко – в педиатрической популяции и редко – у взрослых пациентов.
Общий профиль безопасности рамиприла у детей и взрослых значительно не отличается.

Особые группы пациентов
Беременность
Лечение ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности. Если продолжение терапии ингибитором АПФ считается необходимым, пациенткам, которые планируют забеременеть, необходимо перейти на альтернативный антигипертензивный препарат, имеющий установленный профиль безопасности для беременности. Если беременность диагностирована, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности или кормления грудью).
Пациенты, у которых существует особый риск возникновения артериальной гипотензии
Пациенты со значительным повышением активности РААС. Риск внезапного ощутимого снижения АД с нарушениями функции почек вследствие угнетения АПФ повышается у пациентов с выраженной активацией PAAC, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующее диуретическое средство назначают впервые или при первом повышении дозы.
Существенного повышения активности PAAC, требующей медицинского надзора, в том числе постоянного контроля АД, можно ожидать, например, у пациентов:
– с тяжелой АГ;
– с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
– с гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например, со стенозом аортального или митрального клапана);
– с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
– у которых существует или может развиться недостаток жидкости или электролитов (включая получающих диуретики);
– с циррозом печени и/или асцитом;
– которым выполняют обширные хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.
Обычно рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует тщательно учесть риск возникновения перегрузки объемом).
Двойная блокада РААС
Зафиксировано, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе развития ОПН). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы Фармакодинамика и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, она должна применяться только под наблюдением специалиста и при частом и тщательном контроле функции почек, содержания электролитов и уровня АД.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.
• Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда.
• Пациенты, имеющие риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии.
В начальной фазе лечения требуется особое медицинское наблюдение.
• Пациенты пожилого возраста
См. ПРИМЕНЕНИЕ.
Хирургические вмешательства
Рекомендуется прекращать лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, если возможно, за 1 день до хирургического вмешательства.
Контроль функции почек
Функцию почек следует оценивать до и во время лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. При поражении почек требуется особенно тщательное наблюдение (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск нарушения функции почек, у большинства пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки, а также в случае поражения почечных сосудов, в том числе у пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии.
Ангионевротический отек
Сообщалось об отдельных случаях ангионевротического отека у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск возникновения ангионевротического отека (признаками могут быть, например, припухлость дыхательных путей или языка или без нарушения дыхания) может повышаться у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, как ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например, темсиролимус, эверолимус). сиролимус), вилдаглиптин или ингибиторов НЭП (таких как рацекадотрил).
Комбинация рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказана из-за повышенного риска развития ангионевротического отека ( см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В случае ангионевротического отека прием препарата следует прекратить и немедленно назначить неотложную терапию. Пациенты должны находиться под наблюдением врача в течение как минимум 12–24 ч до полного исчезновения симптомов.
При лечении ингибиторами АПФ наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).
Анафилактические реакции при десенсибилизации
Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличивается при приеме ингибиторов АПФ. Перед десенсибилизацией следует рассмотреть возможность временного прекращения приема рамиприла.
Контроль электролитного равновесия. Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, наблюдали гиперкалиемию. Риск возникновения гиперкалиемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, пациентов в возрасте от 70 лет, у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, у получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия, или при таких состояниях как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если считается целесообразным совместное применение указанных препаратов, рекомендуется регулярное мониторирование уровня калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Контроль электролитного равновесия. Гипонатриемия
У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать сывороточные уровни натрия у пожилых людей и у других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии.
Нейтропения/агранулоцитоз
Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии наблюдались редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Для выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в плазме крови. Чаще контроль желательно проводить в начале лечения и пациентам с нарушениями функции почек, сопутствующим коллагенозом (например, с системной красной волчанкой или склеродермией) или тем, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут привести к изменению картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Этнические отличия
Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей европеоидной расы. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может оказаться менее эффективным для снижения уровня АД у пациентов негроидной расы. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще наблюдается АГ с низкой активностью ренина.
Кашель
При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно то, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля вследствие применения ингибиторов АПФ.
Вспомогательные вещества.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если беременность установлена во время терапии, прием препарата следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Из-за отсутствия информации о применении рамиприла в период кормления грудью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА) не рекомендуется назначать этот препарат кормящим грудью. Желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых во время лактации более безопасно, особенно при грудном вскармливании новорожденных или недоношенных младенцев.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например, симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что рискованно в ситуациях, когда эти качества имеют особо большое значение (например, при управлении транспортными средствами или другими механизмами).
Это обычно возможно в начале лечения или при переходе от терапии другими препаратами для лечения рамиприлом. После приема первой дозы или последующего повышения дозы не желательно управлять транспортным средством или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РОАС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (в том числе ОПН), по сравнению с применением только одного лекарственного средства, РААС (см. разделы Фармакодинамика, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Противопоказанные комбинации
Сакубитрил/валсартан
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека ( см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/ валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 ч после приема последней дозы рамиприла.
Экстракорпоральная терапия
Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например, мембран из полиакрилонитрила) и афереза липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата, учитывая повышенный риск развитию тяжелых анафилактоидных реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос использования другой диализной мембраны или применения другого класса антигипертензивных лекарственных средств.
Комбинации, требующие меры предосторожности
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, увеличивающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм и его фиксированные комбинации с сульфаметоксазолом, такролимус, циклоспорин)
Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие вещества, способные снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин)
Следует ожидать увеличения риска возникновения артериальной гипотензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ в отношении диуретиков).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект рамиприла. Рекомендуется тщательный мониторинг АД.
Алопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, влияющие на картину крови
Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Соли лития
Ингибиторы АПФ могут уменьшить экскрецию лития, что может привести к увеличению токсичности лития. Необходимо тщательно контролировать уровень лития.
Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникнуть гипогликемические реакции. Рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
НПВП и ацетилсалициловая кислота
Ожидается снижение антигипертензивного эффекта рамиприла. Также одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском нарушения функции почек и повышением уровня калия в крови.
Соль. При избыточном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.
Специфическая гипосенсибилизация. В результате ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов.
Ингибиторы mTOR или ингибиторы DPP-4
Возможно повышение риска развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (например, темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Следует с осторожностью приступать к такой терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ингибиторы неприлизина (НЭП)
Сообщалось о потенциальном росте риска развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибитора НЭП, например рацекадотрила (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сакубитрил/валсартан
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека.

Симптомы передозировки ингибиторами АПФ могут включать в себя чрезмерную периферическую вазодилатацию (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, нарушение электролитного баланса, почечную недостаточность. Состояние пациента следует тщательно контролировать. Назначать симптоматическое и поддерживающее лечение. Предлагаемые меры включают первичную детоксикацию (промывание желудка, назначение сорбентов) и средства для восстановления гемодинамической стабильности, включая назначение α₁-адренергических агонистов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из системного кровотока путем гемодиализа.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С .