Миродекс (Mirodex)
действующее вещество: дексмедетомидина гидрохлорид;
1 мл содержит дексмедетомидина гидрохлорида 118 мкг, что эквивалентно 100 мкг дексмедетомидина;
вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций.
Концентрат для раствора для инфузий.
Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.
Психолептики. Другие снотворные и седативные средства.
Код ATС N05C M18.
Фармакодинамика.
Дексмедетомидин является селективным агонистом α2-адренорецепторов с широким спектром фармакологических свойств. Он оказывает симпатолитический эффект благодаря снижению высвобождения норадреналина из окончания симпатических нервов. Седативные эффекты обусловлены снижением возбуждения в голубом пятне, ядре с преобладанием норадренергических нейронов, находящегося в стволе головного мозга. Дексмедетомидин оказывает анальгезирующее и анестетик/анальгетик-сберегающее действия. Сердечно-сосудистые эффекты носят дозозависимый характер. При низкой скорости инфузии преобладают центральные эффекты, что приводит к понижению частоты сердечных сокращений и артериального давления. При применении более высоких доз преобладают периферические сосудосуживающие эффекты, что приводит к повышению сосудистого сопротивления и артериального давления, тогда как брадикардический эффект становится более выраженным. Дексмедетомидин практически не угнетал дыхание при применении в виде монотерапии здоровым добровольцам.
Седация взрослых пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии
В плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов, находившихся в послеоперационном отделении интенсивной терапии, ранее интубированных и седированных с помощью мидазолама или пропофола, дексмедетомидин значительно снижал потребность как в дополнительной седации (мидазолам или пропофоле), так и в опиоде на период до 24 ч. Большинство пациентов, получавших дексмедетомидин, не нуждались в дополнительной седативной терапии. Пациенты могли быть успешно экстубированы без прекращения инфузии дексмедетомидина. Исследования, проведенные вне отделения интенсивной терапии, подтвердили, что дексмедетомидин можно безопасно вводить пациентам без интубации трахеи при наличии условий для адекватного мониторинга. Дексмедетомидин был подобен мидазоламу (отношение рисков 1,07; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,971, 1,176) и пропофола (отношение рисков 1,00; 95% ДИ 0,922, 1,075) по времени пребывания в целевом диапазоне седации у преимущественно терапевтических пациентов отделения интенсивной терапии, нуждающиеся в длительной седации от легкой до умеренной глубины. [0 –3 баллов по шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS)] в течение до 14 дней; сокращал продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с мидазоламом и уменьшал время до экстубации трахеи по сравнению с мидазоламом и пропофолом. Пациенты, получавшие дексмедетомидин, легче просыпались, лучше сотрудничали с персоналом и лучше сообщали об интенсивности боли по сравнению с пациентами, получавшими мидазол или пропофол. У пациентов, получавших дексмедетомидин, чаще развивались артериальная гипотензия и брадикардия, но реже тахикардия по сравнению с пациентами, получавшими мидазолам. По сравнению с группой, получавшей пропофол, частота развития тахикардии у пациентов, получавших дексмедетомидин, была выше, а частота развития артериальной гипотензии примерно одинаковой. Оценка по шкале CAM-ICU показала, что частота развития делирия у пациентов, получавших дексмедетомидин, была ниже по сравнению с мидазоламом, а нежелательные явления, связанные с делирием, развивались реже в группе дексмедетомидина по сравнению с пропофолом. Те пациенты, которым прекратили терапию дексмедетомидином из-за недостаточной глубины седации, были переведены на пропофол или мидазолам. Риск недостаточного уровня седации был выше у пациентов, которых тяжело седировать стандартными средствами немедленно перед переключением на другой седативный метод.
Доказательства эффективности в педиатрической группе были получены в дозоконтролируемом исследовании в отделениях интенсивной терапии в послеоперационной популяции в возрасте 1 месяца — 17 лет. Около 50% пациентов, получавших дексмедетомидин, не нуждались в дополнительной седации с помощью мидазолама в течение терапевтического периода продолжительностью в среднем 20,3 часа, но не более 24 часов. Данные по лечению препаратом детей более 24 часов отсутствуют. Данные о новорожденных (после 28–44 недель беременности) очень ограничены и касаются только низких доз (≤ 0,2 мкг/кг/ч) (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особенности применения»). Новорожденные могут быть особенно чувствительны к брадикардическим эффектам дексмедетомидина при наличии гипотермии и состояниях, когда сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений.
В двойных слепых контролируемых исследованиях в отделениях интенсивной терапии частота угнетения выработки кортизола у пациентов, получавших дексмедетомидин (n=778), составляла 0,5% по сравнению с 0% у пациентов, получавших мидазолам (n=338) или пропофол (n= 275). Этот эффект был отмечен как лёгкий в 1 случае и средней тяжести в 3 случаях.
Процедурная седация с сохранением сознания
Безопасность и эффективность дексмедетомидина для седации пациентов, которым не проводилась интубация, до и/или во время хирургических и диагностических процедур, оценивали в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследованиях.
В исследовании 1 рандомизированы пациенты, которые проходили плановые хирургические операции/процедуры под контролируемой анестезией и локальной/регионарной анестезией для получения нагрузочной инфузии дексмедетомидина 1 мкг/кг (n = 129) или 0,5 мкг/кг (n = 1 физиологический раствор, n = 63) в течение 10 минут, после чего проводилась поддерживающая инфузия, начинавшаяся с дозы 0,6 мкг/кг/ч. Дозу поддерживающей инфузии исследуемого лекарственного средства титровали 0,2 — 1 мкг/кг/ч. Доля пациентов, достигших целевого уровня седации (≤4 по шкале оценки активности и седации) без необходимости введения резервной дозы мидазолама, составила 54% в группе применения дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг и 40% в группе применения дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг по сравнению с 3% в группе плацебо. Отличие рисков в количестве пациентов, рандомизированных в группу применения дексмедетомидина в дозах 1 мкг/кг и 0,5 мкг/кг, не требующих спасательной терапии мидазоламом, составило 48% (95% ДИ: 37–57%) и 40% (95% ДИ: 28—48%) соответственно по сравнению с плацебо. Медиана (диапазон) спасательной дозы мидазолама составляла 1,5 (0,5–7,0) мг в группе дексмедетомидина 1,0 мкг/кг, 2,0 (0,5–8,0) мг в группе дексмедетомидина 0,5 мкг/кг и 4,0 (0,5–14,0) мг в группе плацебо. Разница средних значений спасательной дозы мидазолама в группах дексмедетомидина 1 мкг/кг и 0,5 мкг/кг по сравнению с плацебо была –3,1 мг (95% ДИ: –3,8 — –2,5) и –2,7 мг (95% ДИ: –3,3 — –2,1) соответственно в пользу дексмедетомидина. Среднее время до введения первой спасательной дозы составляло 114 минут в группе дексмедетомидина 1,0 мкг/кг, 40 минут в группе дексмедетомидина 0,5 мкг/кг и 20 минут в группе плацебо.
В исследовании 2 рандомизировали пациентов, которым проводили фиброоптическую интубацию трахеи в сознании при местной анестезии для получения нагрузочной инфузии дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг (n = 55) или плацебо (продолжительной фиксирующей раствор) (n = 50 минут) инфузией в дозе 0,7 мкг/кг/ч. Для поддержания уровня ≥2 по шкале седации Рамсея 53% пациентам, которым применяли дексмедетомидин, не потребовалась спасительная терапия мидазоламом по сравнению с 14% пациентов в группе плацебо. Отличие рисков в количестве пациентов, рандомизированных в группу дексмедетомидина, не требующих спасительной терапии мидазоламом, составляло 43% (95% ДИ: 23–57%) по сравнению с плацебо. Средняя спасательная доза мидазолама составила 1,1 мг в группе дексмедетомидина и 2,8 мг в группе плацебо. Разница в средних значениях спасательной дозы мидазолама составила –1,8 мг (95% ДИ: –2,7 — –0,86) в пользу дексмедетомидина.
Фармакокинетика.
Фармакокинетику дексмедетомидина изучали у здоровых добровольцев при краткосрочном введении и у пациентов отделения интенсивной терапии при длительном инфузионном введении препарата.
Распределение
Фармакокинетика дексмедетомидина описывается двухкамерной моделью. У здоровых добровольцев наблюдается быстрая фаза распределения со средним периодом полувыведения (Т½α) около 6 минут. Средний период полувыведения в терминальной фазе (Т½) составляет около 1,9–2,5 часа (минимальное значение 1,35 часа, максимальное — 3,68 часа), а средний равновесный объем распределения (Vss) — около 1 ,16–2,16 л/кг (90–151 л). Средний плазменный клиренс (Cl) составляет 0,46–0,73 л/ч/кг (35,7–51,1 л/ч). Средняя масса тела пациентов, с помощью которой рассчитывали характеристики Vss и Cl, составляла 69 кг.
Плазменная фармакокинетика дексмедетомидина у пациентов отделения интенсивной терапии при введении препарата путем инфузий длительностью более 24 часов была сходной. Расчетные фармакокинетические параметры составляли: Т½– около 1,5 часа, Vss — около 93 л и Cl — около 43 л/час. В диапазоне доз 0,2 — 1,4 мкг/кг/ч фармакокинетика дексмедетомидина линейна, он не кумулируется при лечении продолжительностью до 14 дней. 94% дексмедетомидина связывается с белками плазмы крови. Степень связывания с белками плазмы крови постоянна в диапазоне концентраций 0,85 — 85 нг/мл. Дексмедетомидин связывается как с сывороточным альбумином человека, так и с α1-кислым гликопротеином, преимущественно с сывороточным альбумином.
Биотрансформация и выведение
Дексмедетомидин полностью метаболизируется в печени. Существует три типа исходных метаболических реакций: непосредственная N-глюкуронизация, непосредственное N-метилирование и катализируемое цитохромом Р450 окисление. Главными метаболитами дексмедетомидина в крови являются два изомерных N-глюкуронида. Метаболит H-1 (N-метил-3-гидроксиметилдексмедетомидина О-глюкуронид) также является важным продуктом биотрансформации дексмедетомидина. Ферменты системы цитохрома Р450 катализируют образование двух второстепенных циркулирующих метаболитов: 3-гидроксиметилдексмедетомидина (образуется путем гидроксилирования 3-метильной группы дексмедетомидина) и Н-3 (образуется путем окисления имидазольного кольца). Имеющиеся данные свидетельствуют, что образование окисленных метаболитов происходит с участием ряда изоферментов цитохрома Р450 (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 и CYP2C19). Эти метаболиты не обладают существенной фармакологической активностью.
Через 9 дней после внутривенного введения замеченного радиоактивным изотопом дексмедетомидина около 95% радиоактивности было обнаружено в моче и 4% в кале. Главными метаболитами в моче являются два изомерных N-глюкуронида, которые вместе соответствуют около 34% введенной дозы, и N-метил-3-гидроксиметилдексмедетомидина О-глюкуронид, который соответствует 14,51% дозы. Второстепенные метаболиты дексмедетомидин-карбоновая кислота, 3-гидроксиметилдексмедетомидин и его О-глюкуронид соответствуют 1,11–7,66% дозы каждый. Менее 1% дексмедетомидина выявляется в моче в неизмененном виде. Около 28% метаболитов в моче являются неидентифицированными второстепенными метаболитами.
Фармакокинетика у особых групп пациентов.
Значительные отличия фармакокинетики дексмедетомидина у пациентов всех возрастов и пола не были отмечены.
Связывание дексмедетомидина с белками плазмы крови снижено у лиц с нарушениями функции печени по сравнению со здоровыми добровольцами. Средняя доля несвязанного дексмедетомидина в плазме крови варьировала от 8,5% у здоровых добровольцев до 17,9% у больных с тяжелыми нарушениями функции печени. У пациентов с разной степенью нарушения функции печени (класс A, B или C по шкале Чайлда — Пью) печеночный клиренс дексмедетомидина был снижен, а период полувыведения из плазмы (Т½) — более длительный. Средние значения плазменного клиренса несвязанного дексмедетомидина у пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями функции печени составили соответственно 59, 51 и 32% от показателей у здоровых добровольцев. Средний период полувыведения из плазмы крови (Т½) у пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями функции печени удлинялся в соответствии с 3,9, 5,4 и 7,4 часа. Хотя доза дексмедетомидина определяется степенью седативного эффекта, следует рассмотреть целесообразность снижения начальной или поддерживающей дозы препарата для пациентов с нарушениями функции печени в зависимости от степени нарушения и клинического ответа на терапию.
Фармакокинетика дексмедетомидина у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) не меняется по сравнению со здоровыми добровольцами.
Данные по применению детям от рождения (после 28–44 недель беременности) до 17 лет ограничены. Период полувыведения дексмедетомидина у детей (в возрасте 1 месяца — 17 лет) сравним с соответствующим показателем у взрослых, но у новорожденных (до 1 месяца) он несколько длиннее. В возрастных группах 1 месяца — 6 лет плазменный клиренс с поправкой на массу тела был более высоким, но у детей старшего возраста снижался. У новорожденных детей (младше 1 месяца) плазменный клиренс с поправкой на массу тела ниже (0,9 л/ч/кг), чем в старших возрастных группах. Имеющиеся данные представлены в таблице ниже:
Для седации в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации) пациентов, нуждающихся в уровне седации не глубже, чем пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию.
Для седации пациентов во время диагностических или хирургических процедур, для которых требуется седация/процедурная седация.
Повышенная чувствительность к дексмедетомидину или любому из вспомогательных веществ лекарственного средства.
Атриовентрикулярная блокада II-III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма).
Неконтролируемая артериальная гипотензия.
Острая цереброваскулярная патология.
Миродекс предназначен для применения в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации), операционных и во время диагностических процедур, его применение в других условиях не рекомендуется.
Во время инфузии препаратом Миродекс у всех пациентов следует постоянно контролировать функцию сердца. У пациентов, которым не проведена интубация, следует контролировать дыхательную функцию из-за риска угнетения дыхания и в некоторых случаях развития апноэ.
Время восстановления после применения дексмедетомидина составляет примерно 1 час. При применении в амбулаторных условиях тщательный контроль следует продолжать в течение не менее одного часа (или дольше в зависимости от состояния пациента), медицинское наблюдение должно продолжаться в течение еще одного дополнительного часа для безопасности пациента.
Общие предостережения
Миродекс не следует вводить болюсно, а в отделениях интенсивной терапии применение нагрузочной дозы не рекомендуется. Поэтому нужно быть готовым применить альтернативное седативное средство для немедленного контроля возбуждения или во время процедур, особенно в течение первых нескольких часов лечения. Во время процедурной седации можно применять небольшую дозу болюсную другого седативного средства, если нужно быстро повысить уровень седации.
У некоторых пациентов, получавших препарат Миродекс, наблюдалось легкое пробуждение и быстро приходили в себя после стимуляции. При отсутствии других клинических симптомов этот признак по отдельности не должен рассматриваться как неэффективность препарата.
Обычно дексмедетомидин не вызывает глубокую седацию, поэтому пациентов можно легко пробудить. Следовательно, дексмедетомидин не подходит для пациентов, нуждающихся в постоянной глубокой седации.
Миродекс не следует применять в качестве общего анестетичного средства индукции интубации или для обеспечения седации при применении миорелаксантов.
Миродекс, по всей вероятности, не подавляет судорожную активность, поэтому его не следует применять в монотерапии при эпилептическом статусе.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении дексмедетомидина с лекарственными средствами, обладающими седативным эффектом или влияющими на сердечно-сосудистую систему, из-за возможного аддитивного эффекта.
Миродекс не рекомендуется применять для контролируемой пациентом седации. Соответствующие данные отсутствуют. Если препарат Меродекс применяют в амбулаторных условиях, выписка пациента возможна под наблюдением третьей стороны. Пациентам следует посоветовать воздерживаться от вождения автотранспорта и других опасных видов деятельности и, если это возможно, избегать применения других средств с седативным эффектом (например бензодиазепинов, опиоидов, алкоголя) в течение определенного времени, в зависимости от наблюдаемых эффектов дексметомидина, процедуры, сопутствующих лекарственных средств, возраста и состояния пациента.
Следует быть осторожным при применении дексмедетомидина пожилым пациентам. Пациенты в возрасте старше 65 лет более склонны к развитию гипотензии при применении дексмедетомидина, в том числе при введении нагрузочной дозы и при проведении процедур. Следует рассмотреть возможность снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Влияние на сердце и сосуды
Миродекс снижает частоту сердечных сокращений и АД (центральное симпатолитическое действие), но в более высоких концентрациях вызывает периферическую вазоконстрикцию, что приводит к повышению АД. В результате препарат Миродекс не подходит пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
При введении дексмедетомидина пациентам с сопутствующей брадикардией следует соблюдать осторожность. Данные о влиянии препарата на пациентов с частотой сердечных сокращений < 60 ограничены, поэтому таким пациентам требуется усиленное наблюдение. Брадикардия, как правило, не нуждается в лечении, но обычно хорошо купируется введением м-холиноблокаторов и снижением дозы препарата. Пациенты, занимающиеся спортом и имеющие низкую частоту сердечных сокращений, могут быть особенно чувствительны к отрицательному хронотропному эффекту агонистов альфа-2-рецепторов; были описаны случаи остановки синусового узла. Сообщалось также о случаях остановки сердца, которым часто предшествовала брадикардия или атриовентрикулярная блокада.
У пациентов с сопутствующей артериальной гипотензией (особенно рефрактерной к вазоконстрикторам), в том числе хронической, гиповолемией или пониженным функциональным резервом, как пациенты с тяжелой желудочковой дисфункцией и пациенты пожилого возраста, гипотензивный эффект Миродекса может быть более выражен — это требует особого ухода за такими пациентами. Снижение артериального давления, как правило, не требует особых мер, но при необходимости следует быть готовым к снижению дозы, введению средств для восполнения объема циркулирующей крови и/или вазоконстрикторов.
У пациентов с поражением периферической автономной нервной системы (например вследствие травмы спинного мозга) гемодинамические эффекты после введения лекарственного средства Миродекс могут быть более выраженными, и пациенты могут требовать особого ухода.
При введении нагрузочной дозы дексмедетомидина наблюдалось транзиторное повышение АД с одновременным периферическим вазоконстрикторным эффектом, поэтому введение нагрузочной дозы для седации в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации) не рекомендуется. Лечение повышенного АД, как правило, не требуется, однако следует рассмотреть возможность снижения скорости введения препарата.
Очаговая вазоконстрикция при повышенной концентрации может быть более значимой у пациентов с ишемической болезнью сердца или тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями, за такими пациентами следует тщательно наблюдать. При наличии у пациента признаков ишемии миокарда или головного мозга следует рассмотреть целесообразность снижения дозы препарата или прекращения его введения.
Следует соблюдать осторожность при введении дексмедетомидина вместе со спинальной и эпидуральной анестезией из-за повышенного риска гипотензии или брадикардии.
Пациенты с нарушением функции печени
В отношении пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью следует соблюдать осторожность, поскольку в результате сниженного клиренса дексмедетомидина избыточное введение препарата может привести к побочным реакциям и чрезмерной седации.
Пациенты с неврологическими расстройствами
Опыт применения препарата Миродекс при таких тяжелых неврологических состояниях, как травма головы и послеоперационный период после нейрохирургических операций, ограничен, поэтому его нужно применять при таких состояниях с осторожностью, особенно в случае необходимости глубокой седации. Назначая терапию, следует учитывать, что Миродекс снижает церебральное кровообращение и внутричерепное давление.
Другие предостережения
При резком отмене агонистов альфа-2-рецепторов после длительного их применения в редких случаях возник синдром отмены. При развитии ажитации и повышении АД сразу после отмены дексмедетомидина следует учитывать возможность возникновения этого состояния.
Дексмедетомидин может вызвать гипертермию, которая может быть устойчива к традиционным методам охлаждения. Следует прекратить применение дексмедетомидина при развитии стойкой лихорадки невыясненной этиологии. Дексмедетомидин не рекомендуется применять пациентам, подверженным злокачественной гипертермии.
Препарат Миродекс содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 1 мл.
Седация взрослых пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии и нуждаются в уровне седации не глубже, чем пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до –3 баллов по шкале RASS).
Миродекс предназначен для применения только в условиях стационара. Миродекс следует проводить под наблюдением квалифицированных врачей, имеющих опыт лечения пациентов в условиях интенсивной терапии.
Доза для взрослых
Пациентов, которым уже проведена интубация и находящиеся в состоянии седации, можно переводить на препарат Миродекс с начальной скоростью инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корректировать в пределах дозы 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижение желаемого уровня седации, в зависимости от реакции больного. Для ослабленных пациентов следует рассмотреть целесообразность применения самой низкой начальной скорости инфузии. Следует отметить, что дексмедетомидин очень сильнодействующим средством, поэтому скорость инфузии приводится в расчете на 1 час. После коррекции дозы для установления стабильного уровня седации может потребоваться время до 1 часа.
Максимальная доза
Нельзя превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч. Пациентов, не достигающих необходимого уровня седации при максимальной дозе дексмедетомидина, следует перевести на альтернативный седативный препарат.
Введение нагрузочной дозы дексмедетомидина не рекомендуется, поскольку при этом возрастает частота побочных реакций. При необходимости можно применять пропофол или мидазолам, пока не будет достигнут необходимый клинический эффект дексмедетомидина.
Продолжительность терапии
Опыт применения лекарственного средства Миродекс более 14 дней отсутствует. При применении препарата Миродекс длительное время необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Седация неинтубированных взрослых пациентов до и во время диагностических или хирургических процедур, требующих седации, то есть процедурная седация с сохранением сознания
Миродекс должны применять только квалифицированные врачи, имеющие опыт анестезии пациентов в условиях операционной или во время диагностических процедур. Если назначают препарат Миродекс для седации с сохранением сознания, необходим непрерывный мониторинг состояния пациента. Его должны осуществлять лица, не участвующие в диагностической или хирургической процедуре. Необходимо постоянно наблюдать за пациентами для выявления ранних признаков артериальной гипотензии, артериальной гипертензии, брадикардии, угнетения функции дыхания, обструкции дыхательных путей, апноэ, одышки и/или кислородной десатурации (см. раздел «Побочные реакции»).
Необходимо обеспечить наличие дополнительного кислорода, которое должно быть немедленно применено при наличии показаний. Сатурацию кислородом следует контролировать с помощью пульсовой оксиметрии.
Миродекс вводят в виде нагрузочной инфузии, за которой следует поддерживающая инфузия. В зависимости от процедуры может потребоваться сопутствующая местная анестезия или аналгезия для достижения желаемого клинического эффекта. Рекомендуется применять дополнительную аналгезию или седативные средства (например опиоиды, мидазолам или пропофол) в случае проведения болезненных процедур или при необходимости большей глубины седации. Фармакокинетический период полураспределения препарата Миродекс оценивают примерно в 6 минут, что можно принять во внимание вместе с эффектами других введенных лекарственных средств для оценки соответствующего времени, необходимого для титрования до желаемого клинического эффекта Миродекса.
Начальные дозы при процедурной седации
Погрузочная инфузия дозы 1,0 мкг/кг в течение 10 минут. Для менее инвазивных процедур, таких как офтальмологические хирургические операции, может пригодиться нагрузочная инфузия дозы 0,5 мкг/кг в течение 10 минут.
Поддерживающие дозы при процедурной седации
Поддерживающую инфузию начинают с дозы 0,6–0,7 мкг/кг/ч и титруют для достижения желаемого клинического эффекта в диапазоне доз 0,2 — 1 мкг/кг/ч. Скорость поддерживающей инфузии следует корректировать до достижения целевого уровня седации.
Дозы для особых групп пациентов
Пациенты пожилого возраста. Для пожилых пациентов обычно коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»). У пациентов пожилого возраста возможен повышенный риск развития гипотензии (см. раздел «Особенности применения»), однако ограниченные данные результатов процедурной седации не указывают на четкую зависимость от дозы.
Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы обычно не требуется.
Нарушение функции печени. Миродекс метаболизируется в печени, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени. Следует рассмотреть целесообразность применения пониженной поддерживающей дозы (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»).
Способ применения
Миродекс следует применять только в форме разведенной внутривенной инфузии с использованием контролируемого инфузионного устройства.
Флаконы предназначены только для индивидуального применения одного пациента.
Приготовление раствора
Перед применением Миродекс можно разбавлять в 5% растворе глюкозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9% растворе натрия хлорида для достижения желаемой концентрации 4 мкг/мл. В таблице ниже приведены объемы, необходимые для приготовления инфузии.
Раствор для инфузий с концентрацией 4 мкг/мл
Осторожно встряхнуть, чтобы хорошо перемешать раствор.
Перед применением препараты для парентерального применения следует визуально проверить наличие посторонних частиц и изменения цвета.
Миродекс совместим со следующими внутривенными жидкостями и лекарственными средствами: лактатный раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, 20% маннитол, тиопентал натрия, этомидат, векурония бромид, панкурония бромид, сукцинилхолин, атракурия бесилат, мивакурия хлорид, рокурония бромид, гликопиролата бромид, фенилэфрина гидрохлорид, атропина сульфат, допамин, норадреналин, добутамин, мидазолам, морфина сульфат, фентанила цитрат и заменитель плазмы.
Неиспользованные остатки лекарственного средства и отходы утилизируют в соответствии с действующими требованиями.
Безопасность и эффективность препарата Миродекс у детей (в возрасте 0 — 18 лет) не установлены. Данные по применению детям приведены в разделах «Фармакологические свойства» и «Побочные реакции», но рекомендации по дозировке не могут быть предоставлены.
Седация взрослых пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии.
При применении дексмедетомидина для седации в отделениях интенсивной терапии чаще всего отмечались такие побочные реакции, как артериальная гипотензия, артериальная гипертензия и брадикардия, которые развивались примерно у 25%, 15% и 13% пациентов соответственно. Артериальная гипотензия и брадикардия также были наиболее частыми серьезными побочными реакциями, связанными с лечением дексмедетомидином, которые возникали у 1,7% и 0,9% рандомизированных пациентов отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации соответственно.
Процедурная седация с сохранением сознания
Побочные реакции, о которых чаще всего сообщалось при применении дексмедетомидина при процедурной седации, перечислены ниже (в протоколах исследования фазы III содержались предварительно определенные предельные уровни изменений АД, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, относящихся к побочным эффектам):
- артериальная гипотензия (55% в группе дексмедетомидина по сравнению с 30% в группе плацебо. В группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом);
- угнетение дыхания (38% в группе дексмедетомидина по сравнению с 35% в группе плацебо. В группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом);
- брадикардия (14% в группе дексмедетомидина по сравнению с 4% в группе плацебо. В группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом).
Частота побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10); часто (≥1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).
Со стороны метаболизма и питания
Часто: гипергликемия, гипогликемия.
Нечасто: метаболический ацидоз, гипоальбуминемия.
Психические расстройства
Часто: ажитация.
Нечасто: галлюцинации.
Со стороны сердца
Очень часто: брадикардия 1,2.
Часто: ишемия или инфаркт миокарда, тахикардия.
Нечасто: атриовентрикулярная блокада1, уменьшение минутного объема сердца, остановка сердца1.
Со стороны сосудов
Очень часто: артериальная гипотензия 1,2, артериальная гипертензия 1,2.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Очень часто: угнетение дыхания 2,3.
Нечасто: диспноэ, апноэ.
Со стороны пищеварительной системы
Часто: тошнота2, рвота, сухость во рту2.
Нечасто: вздутие живота.
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Частота неизвестна: полиурия.
Общие нарушения и реакции в месте введения
Часто: синдром отмены, гипертермия.
Нечасто: неэффективность препарата, жажда.
1 См. "Описание отдельных побочных реакций" ниже.
2 Побочные реакции наблюдались также в исследованиях процедурной седации.
3 Частота "часто" в исследованиях в условиях отделения интенсивной терапии.
Описание отдельных побочных реакций
Клинически значимую артериальную гипотензию или брадикардию необходимо лечить согласно рекомендациям в разделе «Особенности применения».
У относительно здоровых лиц, не находившихся в отделении интенсивной терапии, при применении дексмедетомидина брадикардия иногда приводила к прекращению активности синусового узла или синусовой паузы. Симптомы устранялись после придания пациенту горизонтального положения с подъемом ног выше уровня головы и применения антихолинергических средств, таких как атропин или гликопиролат. В отдельных случаях брадикардия прогрессировала до периодов асистолии у пациентов, с ранее диагностированной брадикардией. Сообщалось также о случаях остановки сердца, которым часто предшествовала брадикардия или атриовентрикулярная блокада. Артериальная гипертензия ассоциировалась с применением нагрузочной дозы. Эту реакцию можно снизить, избегая нагрузочной дозы или снижая скорость инфузии, или уменьшая размер нагрузочной дозы.
Педиатрическая группа. При продолжительности введения до 24 часов у пациентов в возрасте старше 1 месяца, преимущественно послеоперационных, находившихся в отделениях интенсивной терапии, препарат демонстрировал профиль безопасности, подобный профилю безопасности у взрослых. Данные о новорожденных (родившихся в срок 28 — 44 недели внутриутробного развития) ограничены, также и пределами поддерживающей дозы ≤ 0,2 мкг/кг/час. В научных публикациях описан единичный случай гипотермической брадикардии у новорожденного.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать контролировать соотношение пользы/риска при применении лекарственного средства. Медицинские работники должны сообщать обо всех подозреваемых побочных реакциях в Государственный экспертный центр Минздрава Украины.
3 года.
Продемонстрированная физическая и химическая стабильность при применении в течение 24 ч при температуре 25 °C.
С микробиологической точки зрения препарат Миродекс следует применять немедленно. Если не применить его немедленно, срок хранения и условия хранения во время применения являются ответственностью пользователя и обычно не превышают 24 часов при температуре 2 — 8 °C, за исключением случаев, когда разведение происходит в контролируемых и валидированных асептических условиях.
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
По 2 мл в стеклянном флаконе; по 4 или 5 стеклянных флаконов в картонной коробке.
По рецепту.
ООО "Фармидея".