Атовакс^® (Atovax^®)

Моксифлоксацин - 400 мг

фармакодинамика. Механизм действия. In vitro моксифлоксацин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Бактерицидное действие моксифлоксацина обусловлено ингибированием обоих типов II топоизомеразы (ДНК-гиразы и топоизомеразы IV), необходимых для репликации, транскрипции и восстановления бактериальной ДНК.
Считают, что остаток С8-метокси способствует активности и ослабляет селекцию резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с остатком С8-Н. Наличие большого дициклоаминового остатка в положении С-7 предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA, выявленные у некоторых грамположительных бактерий.
Фармакодинамические исследования указывают на то, что моксифлоксацин обладает зависимой от концентрации бактерицидной активностью. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) обычно соответствуют минимальным ингибирующим концентрациям (МИК).
Влияние на кишечную флору у человека. В двух исследованиях с участием добровольцев после перорального применения моксифлоксацина наблюдались следующие изменения в кишечной флоре. Снижалось количество E. coli, Bacillus spp., Enterococcus и Klebsiella spp., а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium и Peptostreptococcus. Наблюдалось увеличение количества Bacteroides fragilis. Количество указанных выше микроорганизмов возвращалось в пределы нормы на протяжении 2 нед.
Механизм резистентности. Механизмы резистентности, за счет которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространенные у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину.
Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдалось как постепенный процесс, заключающийся в точечных мутациях обоих типов II топоизомеразы, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока у грамположительных микроорганизмов.
Наблюдается перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV с похожей активностью некоторых грамположительных бактерий, эти бактерии могут быть резистентными к другим хинолонам, но чувствительными к моксифлоксацину.
Контрольные точки
Таблица 1 Клинические МИК и контрольные точки дисковой диффузии для моксифлоксацина (01.01.2011) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности)

Микробиологическая чувствительность. Частота приобретенной резистентности может изменяться в зависимости от географического расположения региона и в течение времени, определенного для определенных видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к информации относительно локальной резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций. В случае необходимости следует обращаться за консультацией к эксперту по вопросам антибиотикорезистентности, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под вопросом.
Чувствительные виды
Аэробные грампоположительные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis
Staphylococcus aureus* (чувствительный к метициллину)
Streptococcus agalactiae (группа B)
Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus и S. intermedius)
Streptococcus pneumoniae*
Streptococcus pyogenes* (группа A)
Streptococcus viridans група (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Acinetobacter baumanii
Haemophilus influenzae*
Haemophilus parainfluenzae*
Legionella pneumophila
Moraxella (Branhamella) catarrhalis*
Анаэробные мікроорганизми
Fusobacterium spp.
Prevotella spp.
Другие микроорганизмы
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae*
Chlamydia trachomatis*
Coxiella burnetii
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Mycoplasma pneumoniae*
Виды, способные к развитию резистентности
Аэробные грампоположительные микроорганизмы
Enterococcus faecalis*
Enterococcus faecium*
Staphylococcus aureus (метициллинрезистентный)⁺
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Enterobacter cloacae*
Escherichia coli*#
Klebsiella pneumoniae*#
Klebsiella oxytoca
Neisseria gonorrhoeae*+
Proteus mirabilis*
Анаэробные микроорганизмы
Bacteroides fragilis*
Peptostreptococcus spp.*
Резистентные виды
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Pseudomonas aeruginosa
*Продемонстрована удовлетворительная активность относительно влияния на чувствительные штаммы во время клинических исследований в рамках утвержденных клинических показаний.
^#Штаммы, которые продуцируют ESBL, являются, как правило, резистентными к фторхинолонам.
*Показатель резистентности >50% в одной или более стран.
Фармакокинетика
Всасывание и биодоступность. При пероральном приеме моксифлоксацин быстро и почти полностью всасывается. Абсолютная биодоступность достигает почти 91%.
В случае применения одноразовых доз 50–800 мг и суточных доз 600 мг в течение 10 дней фармакокинетика линейная. Равновесное состояние достигается в течение 3 дней. После приема пероральной дозы 400 мг C_max достигается в течение 0,5–4 ч и составляет 3,1 мг/л. Максимальная и минимальная концентрация в плазме крови в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) составляют 3,2 и 0,6 мг/л соответственно. В равновесном состоянии экспозиция в пределах интервала дозирования почти на 30% выше, чем после применения первой дозы.
Распределение. Моксифлоксацин быстро распределяется в экстраваскулярном пространстве, после применения дозы 400 мг AUC составляет 35 мкг/л. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками плазмы крови составляет около 40–42% и не зависит от концентрации препарата. Моксифлоксацин связывается в основном с альбумином в плазме крови.
Таблица 2. Пиковая концентрация (среднее геометрическое) после перорального приема одноразовой дозы моксифлоксацина 400 мг

*В/в введение однократной дозы 400 мг.
¹10 ч после введения.
²Свободная концентрация.
³От 3 до 36 ч после введения дозы.
⁴В конце инфузии.
Метаболизм. Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выделяется из организма почками, а также с калом/желчью как в неизмененном виде, так и в виде неактивных метаболитов: сульфосоединений (М1) и глюкуронидов (М2). М1 и М2 микробиологически не активны. Во время исследований in vitro и клинических исследований фазы I не отмечено метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, задействованными в биотрансформации фазы I, с участием ферментов системы цитохрома P450. Признаки окислительного метаболизма отсутствуют.
Выведение из организма. Т_½ препарата составляет около 12 ч. Средний общий клиренс после введения 400 мг составляет 179–246 мл/мин. Почечный клиренс составляет около 24–53 мл/мин и свидетельствует о частичной канальцевой реабсорбции препарата из почек. После приема дозы 400 мг выведение с мочой (около 19% — лекарственное средство в неизмененном виде, около 2,5% — М1 и около 14% — М2) и калом (около 25% — лекарственное средство в неизмененном виде, около 36% — М1 и не выводится в виде М2) в целом составило около 96%. Одновременное применение ранитидина и пробенецида не изменяет почечный клиренс.
Фармакокинетика у пациентов разных групп
Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела. У здоровых добровольцев с низкой массой тела (в частности у женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста наблюдали более высокую концентрацию препарата в плазме крови.
Почечная недостаточность. Не выявлено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушениями функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина ˃>20 мл/мин/1,73 м²). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита М2 (глюкуронида) повышается до показателя 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин/1,73 м²).
Нарушение функции печени. По данным исследований фармакокинетики, проводившихся с участием пациентов с печеночной недостаточностью (классы A-C по классификации Чайлда — Пью), невозможно определить, имеется ли разница по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печени было связано с большим действием М1 в плазме крови, тогда как действие исходного лекарственного вещества было сравнимо с действием у здоровых добровольцев. Достаточный опыт клинического применения моксифлоксацина у пациентов с нарушениями функции печени отсутствует.

лечение нижеприведенных бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к моксифлоксацину микроорганизмами (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), у пациентов в возрасте от 18 лет.
При наличии следующих показаний моксифлоксацин следует назначать только тогда, когда применение других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для лечения этих инфекций, нецелесообразно:
• острый бактериальный синусит (диагностированный с высокой степенью вероятности);
• обострение ХОБЛ, включая бронхит.
При наличии следующих показаний моксифлоксацин следует назначать только тогда, когда применение других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для начального лечения нижеказанных инфекций, нецелесообразно, или когда указанное лечение было неэффективным:
• внебольничная пневмония, за исключением внебольничной пневмонии с тяжелым течением;
• воспалительные заболевания органов малого таза легкой и средней степени тяжести (включая инфекционное поражение верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит и эндометрит), не ассоциированные с тубоовариальным абсцессом или абсцессами органов малого таза. Таблетированная форма моксифлоксацина не рекомендуется для применения в качестве монотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза легкой и средней степени тяжести, но может применяться в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами (например цефалоспоринами) из-за возрастающей резистентности Neisseria gonorrhoeae к моксифлоксацину (за исключением моксифлоксацинрезистентных штаммов N. gonorrhoeae) (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Таблетированную форму моксифлоксацина можно применять для окончания курса лечения, в котором стартовая терапия парентеральной форме моксифлоксацина была эффективной и была назначена по следующим показаниям:
— внебольничная пневмония;
— осложненные инфекции кожи и подкожных структур.
Таблетированная форма моксифлоксацина не рекомендуется для стартового лечения любых инфекций кожи и подкожных структур или в случае тяжелого течения внебольничной пневмонии.
Следует обратить внимание на официальные инструкции по надлежащему применению антибактериальных средств.

взрослые. Рекомендуется принимать по 1 таблетке (400 мг) моксифлоксацина в сутки.
Таблетки следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Препарат можно принимать независимо от приема пищи.
Длительность терапии. Длительность терапии таблетированной формой моксифлоксацина зависит от типа инфекции и составляет:
— обострение ХОБЛ, включая бронхит — 5–10 дней;
— внебольничная пневмония — 10 дней;
— острый бактериальный синусит — 7 дней;
— воспалительные заболевания органов малого таза легкой и средней степени — 14 дней.
Ступенчатая (в/в/пероральная) терапия. Во время исследований ступенчатой терапии большинство пациентов переходили с в/в на пероральный путь введения моксифлоксацина в течение 4 дней (внебольничная пневмония) или 6 дней (осложненные инфекции кожи и подкожных тканей). Рекомендуемая общая продолжительность лечения моксифлоксацином в форме р-ра и таблеток составляет 7–14 дней при внебольничных пневмониях и 7–21 день при осложненных инфекциях кожи и подкожных тканей.
Превышать указанную дозу (400 мг 1 раз в сутки) и продолжительность лечения для любого из показаний не рекомендуется.
Нарушение функции почек/печени. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (в том числе при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м²), а также для пациентов, находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, коррекции дозы не требуется (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Пациентам с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты пожилого возраста/пациенты с низкой массой тела. Коррекции дозы для пациентов пожилого возраста/пациентов с низкой массой тела не требуется.
Дети. Моксифлоксацин противопоказан детям (в возрасте до 18 лет). Эффективность и безопасность применения моксифлоксацина у детей не установлены (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

— повышенная чувствительность к моксифлоксацину или другим хинолонам или любому из вспомогательных веществ препарата.
— Период беременности или кормления грудью (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
— Возраст до 18 лет.
— Пациенты с заболеваниями сухожилий, связанные с лечением хинолонами в анамнезе.
В процессе доклинических и клинических исследований после применения моксифлоксацина наблюдались изменения в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала Q–T. Поэтому из соображений безопасности препарат противопоказан пациентам с:
— врожденным или диагностированным приобретенным удлинением интервала Q–T;
— нарушениями электролитного баланса, в частности при нескорректированной гипокалиемии;
— клинически значимой брадикардией;
— клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
— симптоматическими аритмиями в анамнезе.
Препарат не следует применять одновременно с другими препаратами, которые удлиняют интервал Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В связи с ограниченными клиническими данными применение препарата также противопоказано пациентам с нарушениями функции печени (класс C по классификации Чайлда — Пью) и пациентам с повышенным уровнем трансаминаз (в 5 раз выше верхней границы нормы).

ниже указаны побочные реакции по системам органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи), неизвестно (частоту нельзя оценить на основании имеющихся данных).
Инфекции и инвазии: часто — суперинфекция, возникшая в результате бактериальной или грибковой резистентности, например кандидоз ротовой поолости или вагинальный кандидоз.
Со стороны кровеносной и лимфатической систем: нечасто — анемия, лейкопения (-и), нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитемия, эозинофилия, увеличение протромбинового времени/увеличение МНО; очень редко — повышение уровня протромбина/уменьшение МНО, агранулоцитоз, панцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергические реакции; редко — анафилаксия, включая редкие случаи шока (жизнеугрожающего), аллергический отек/ангионевротический отек, включая отек гортани (потенциально угрожающий жизни).
Со стороны эндокринной системы: очень редко — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Нарушения метаболизма и питания: нечасто — гиперлипидемия; редко — гипергликемия, гиперурикемия; очень редко — гипогликемия, гипогликемическая кома.
Психические расстройства*: нечасто — реакции тревожности, повышение психомоторной активности/возбуждения; редко — лабильность настроения, депрессия (в редких случаях с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства), галлюцинации, делирий; очень редко — деперсонализация, психотические реакции (с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства).
Со стороны нервной системы*: часто — головная боль, головокружение; нечасто — парестезии/дизестезии, нарушение вкуса (включая агевзию в редких случаях), спутанность сознания и потеря ориентации, расстройства сна (преимущественно бессонница), тремор, вертиго, сонливость; редко — гипоэстезия, нарушения обоняния (включая потерю обоняния), патологические сновидения, нарушения координации (включая расстройство походки вследствие головокружения или вертиго), судорожные приступы с различными клиническими проявлениями (в том числе приступы grand mal), нарушение внимания, расстройства речи, амнезия, периферическая нейропатия и полинейропатия; очень редко — гиперестезия.
Со стороны органа зрения*: нечасто — нарушение зрения, включая диплопию и нечеткость зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС); редко — светобоязнь; очень редко — транзиторная потеря зрения (особенно при реакциях со стороны ЦНС), увеит, острая билатеральная трансиллюминация радужки.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата*: редко — звон в ушах, нарушение слуха, включая глухоту (обычно обратимую).
Со стороны сердечно-сосудистой системы**: часто — удлинение интервала QT у больных с гипокалиемией; нечасто — удлинение интервала QT, усиленное сердцебиение, тахикардия, фибрилляция предсердий, стенокардия, вазодилатация; редко — желудочковые тахиаритмии, обморок (то есть острая и кратковременная потеря сознания), артериальная гипертензия, артериальная гипотензия; очень редко — неспецифические аритмии, желудочковая тахикардия по типу «пируэт» (torsade de pointes), остановка сердца, васкулит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — одышка (включая астматический статус).
Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота, боль в животе, диарея; нечасто — снижение аппетита и уменьшение употребления пищи, запор, диспепсия, флатуленция, гастрит, повышение уровня амилазы; редко — дисфагия, стоматит, ассоциированный с применением антибиотика колит (включая псевдомембранозный колит, в редких случаях ассоциированный с жизнеугрожающими осложнениями).
Гепатобилиарные нарушения: часто — повышение уровня трансаминаз; нечасто — нарушение функции печени (включая повышение ЛДГ (лактатдегидрогеназы)), повышение уровня билирубина, повышение ГГТП (гамма-глутамилтранспептидазы), повышение в крови уровня ЩФ (щелочной фосфатазы); редко — желтуха, гепатит (преимущественно холестатический); очень редко — фульминантный гепатит, который может привести к развитию жизнеугрожающей печеночной недостаточности (в т.ч. с летальным исходом).
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — зуд, сыпь, крапивница, сухость кожи; очень редко — буллезные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (потенциально жизнеугрожающие); неизвестно — острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP).
Со стороны опорно-двигательной системы*: нечасто — артралгия, миалгия; редко — тендинит, подергивание мышц, судороги мышц, мышечная слабость; очень редко — разрыв сухожилий, артрит, ригидность мышц, обострение симптомов myasthenia gravis; неизвестно — рабдомиолиз.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — дегидратация; редко — нарушение функции почек (включая повышение уровней азота мочевины и креатинина плазмы крови), почечная недостаточность.
Общие нарушения*: нечасто — общая слабость (в основном астения или утомяемость), ощущение боли (включая боль в пояснице, грудной клетке, боль в конечностях, болезненность в проекции малого таза), гипергидроз; редко — отек.
В редких случаях после лечения другими фторхинолонами были зарегистрированы такие побочные реакции, которые могли бы также наблюдаться при применении моксифлоксацина: повышенное внутричерепное давление (включая идиопатическую внутричерепную гипертензию), гипернатриемия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, рабдомиолиз. реакции фотосенсибизации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
* Сообщалось о развитии очень редких, продолжительных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакциях, влияющих на различные, иногда — на несколько, систем органов или органы чувств (включая тендинит, разрыв сухожилия, артралгию, боли в конечностях), нарушение походки, нейропатию (ассоциированную с парестезией, депрессией, слабостью, нарушениями памяти, сна, слуха, зрения, вкуса и обоняния)), у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, в некоторых случаях — без наличия факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
**Были получены сообщения о случаях аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (включая случаи с летальным исходом), и о наличии регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, получавших фторхинолоны (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать контроль соотношения польза/риск для этого лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать обо всех подозреваемых побочных реакциях в ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» и заявителю с помощью формы обратной связи веб-сайта: https://kusum.ua/pharmacovigilance/.

следует избегать применения моксифлоксацина у пациентов, в анамнезе которых возникали серьезные побочные реакции вследствие приема лекарственных средств, содержащих хинолоны или фторхинолоны (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Лечение таких пациентов моксифлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов лечения и после тщательной оценки соотношения польза/риск (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Преимущества лечения моксифлоксацином, особенно в случае нетяжелых инфекций, необходимо оценивать, принимая во внимание информацию, которая содержится в этом разделе.
Удлинение интервала Q–Tc и клинические условия, при которых возможно удлинение интервала Q–Tc
При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно удлинение интервала Q–T на ЭКГ. Анализ результатов ЭКГ показал, что удлинение интервала Q–Tc при применении моксифлоксацина составил 6±26 мс (1,4% по сравнению с исходным уровнем). Поскольку у женщин по сравнению с мужчинами наблюдается более длительный интервал Q–T, они могут быть более чувствительными к препаратам, удлиняющими интервал Q–T. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивыми к ассоциированным с препаратом эффектам в отношении интервала Q–T.
Пациентам, принимающим моксифлоксацин, следует с осторожностью применять препараты, способными привести к снижению уровня калия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с продолжающимися проаритмогенными состояниями (особенно пациентам пожилого возраста и более молодым женщинам), такими как острая ишемия миокарда или удлинение интервала Q–T , поскольку это повышает риск развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу «пируєт» (torsade de pointes), и остановки сердца (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Степень удлинения интервала Q–T может повышаться при повышении концентрации препарата. Поэтому не следует превышать рекомендуемую дозу.
Если во время лечения возникают симптомы аритмии, следует прекратить лечение и выполнить ЭКГ.
Повышенная чувствительность/аллергические реакции. Зафиксированы случаи развития гиперчувствительности и аллергических реакций после первого применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин. Анафилактические реакции могут принимать форму жизнеугрожающего шока даже после первого применения препарата. В случаях клинического проявления тяжелых реакций гиперчувствительности необходимо прекратить применение моксифлоксацина и начать соответствующую терапию (например противошоковую).
Тяжелые нарушения функции печени. При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях фульминантного гепатита, который потенциально приводит к печеночной недостаточности в том числе с летальным исходом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения симптомов фульминантного гепатита, таких как астения, которая быстро развивается и сопровождается желтухой, темной мочой, склонностью к кровотечениям или печеночной энцефалопатией, пациентам рекомендуется проконсультироваться с врачом перед тем, как продолжать лечение.
В случае возникновения симптомов нарушения функции печени необходимо провести исследование функции печени.
Тяжелые побочные реакции со стороны кожи. При применении моксифлоксацина сообщалось о тяжелых побочных реакциях со стороны кожи, включая токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, также известный как синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона (ССД) или острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП), которые могут быть жизнеугрожающими или закончиться летальным исходом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При назначении пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых побочных реакций со стороны кожи и про необходимость тщательного мониторинга их появления. В случае появления признаков и симптомов, указывающих на эти реакции, применение моксифлоксацина следует немедленно прекратить и рассмотреть возможность проведения альтернативного лечения. Если у пациента при применении моксифлоксацина возникла указанная серьезная реакция как ССД, ТЭН или ОГЭП, ни в коем случае не следует возобновлять лечение моксифлоксацином.
Пациенты, склонные к развитию судорог. Известно, что хинолоны могут спровоцировать развитие судорожных приступов. Моксифлоксацин следует с осторожностью применять у пациентов с расстройствами ЦНС или с другими факторами риска, которые могут вызвать судорожные приступы или снизить судорожный порог. В случае возникновения судорог необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры.
Длительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции. Сообщалось о развитии очень редких длительных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакциях, влияющих на различные, или иногда на несколько систем организма человека (костно-мышечную, нервную, психическую системы и органы чувств), у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, независимо от их возраста и имеющихся факторов риска. В случае появления первых признаков или симптомов любой серьезной побочной реакции применение моксифлоксацина следует немедленно прекратить и обратиться за консультацией к врачу.
Периферическая нейропатия. У пациентов, получавших хинолоны или фторхинолоны, регистрировались случаи сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, которая приводила к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости. Пациентам, принимающим моксифлоксацин, рекомендуется сообщать врачу о развитии следующих симптомов нейропатии: боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, прежде чем продолжать лечение, чтобы предупредить возникновение потенциально необратимого состояния (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Реакции со стороны психики. Реакции со стороны психики могут развиваться даже после первого применения хинолонов, включая моксифлоксацин. В редких случаях депрессия или психотические реакции приводили к возникновению суицидальных мыслей и развитию самоагрессии, в частности попыток самоубийства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения у пациента таких реакций необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры. Рекомендуется с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с психозами и психическими заболеваниями в анамнезе.
Диарея, ассоциированная с применением антибиотиков, включая колит. В связи с применением антибиотиков широкого спектра действия, в том числе моксифлоксацина, сообщалось о возникновении антибиотикассоциированной диареи (ААД) и антибиотикассоциированного колита (ААК), включая псевдомембранозный колит и диарею, ассоциированную с Clostridium difficile, которые по степени тяжести варьируют от умеренной диареи до колита с летальным исходом. Поэтому важно учитывать возможность такого диагноза у пациентов, у которых во время или после применения моксифлоксацина наблюдается тяжелая диарея. Если подозреваются или подтверждаются ААД или ААК, лечение противомикробными средствами, включая моксифлоксацин, следует прекратить и немедленно начать соответствующие терапевтические мероприятия. Кроме этого, необходимо провести надлежащие санитарно-эпидемические мероприятия с целью уменьшения риска передачи инфекции. Препараты, угнетающие перистальтику, противопоказаны пациентам, у которых наблюдается серьезная диарея.
Пациенты с тяжелой миастенией. Моксифлоксацин следует с осторожностью применять у пациентов с миастенией гравис в связи с возможностью обострения симптомов.
Тендинит и разрывы сухожилий. Тендинит и разрывы сухожилий (особенно ахиллова сухожилия, однако не только его), иногда двусторонние, могут возникать в течение 48 ч от начала лечения хинолонами или фторхинолонами или даже через несколько месяцев после прекращения терапии. Пациенты старшего возраста или с нарушениями функции почек или с трансплантированными органами, а также принимающие кортикостероиды, имеющие более высокий риск развития тендинита и разрывов сухожилий. Учитывая это, следует избегать одновременного применения кортикостероидов с моксифлоксацином.
При появлении первых признаков тендинита (например воспаление и отек, сопровождающийся болью) применение моксифлоксацина следует прекратить и рассмотреть возможность альтернативного лечения. Пораженную (-ые) конечность (-и) следует лечить должным образом (например иммобилизация). Не следует применять кортикостероиды при возникновении признаков тендинопатии.
Аневризма/расслоение стенки аорты, регургитация/недостаточность сердечного клапана. В эпидемиологических исследованиях сообщали о повышенном риске аневризмы и расслоения аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, и регургитации аортального и митрального клапанов после применения фторхинолонов.
Были получены сообщения о случаях аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (включая случаи с летальным исходом), и о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, получавших фторхинолоны (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Следовательно, фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других возможных вариантов лечения у пациентов с аневризмой аорты или врожденным пороком сердечного клапана в анамнезе, или у пациентов с наличием аневризмы и/или расслоения аорты или заболевания сердечного клапана, а также другие факторы риска или состояния, способствующие их развитию:
— как для аневризмы/расслоения аорты, так и для регургитации/недостаточности сердечного клапана (например, такие заболевания соединительной ткани как синдром Марфана или сосудистый синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, гипертония, ревматоидный артрит);
— для аневризмы/расслоения аорты (например, такие заболевания сосудов как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или известный атеросклероз, или синдром Шегрена);
— для регургитации/недостаточности сердечного клапана (например, инфекционный эндокардит).
Риск аневризмы/расслоения аорты и их разрыв может быть повышен у пациентов, одновременно принимающих кортикостероиды. При возникновении резкой абдоминальной боли, боли в груди или спине пациентам следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью. Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при появлении острой одышки, нового приступа учащенного сердцебиения, отека живота или нижних конечностей.
Пациенты с нарушениями функции почек. Следует с осторожностью применять моксифлоксацин у пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек, если они не способны поддерживать адекватный прием жидкости, поскольку обезвоживание повышает риск возникновения почечной недостаточности.
Нарушения со стороны органа зрения. Если наблюдается ухудшение зрения или иное воздействие на орган зрения, следует немедленно обратиться к врачу-офтальмологу (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Дисгликемия. Как и при применении всех фторхинолонов при применении моксифлоксацина наблюдались отклонения от нормы показателей глюкозы в крови, включая гипогликемию и гипергликемию (см.  ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Среди пациентов, получавших моксифлоксацин, дисгликемия развивалась преимущественно у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, получавших сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими лекарственными средствами (например сульфонилмочевиной) или инсулином.
Зафиксированы случаи гипогликемической комы. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется тщательное наблюдение уровня глюкозы в крови (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Профилактика реакций фотосенсибилизации. При применении хинолонов у пациентов отмечаются реакции фотосенсибилизации. Однако исследования показали, что моксифлоксацин отличается низким риском возникновения фотосенсибилизации. Несмотря на это, следует рекомендовать пациентам избегать как ультрафиолетового облучения, так и продолжительного и/или интенсивного действия солнечного света во время лечения моксифлоксацином.
Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Пациенты с недостаточной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (имеющейся или в семейном анамнезе) имеют склонность к гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. Поэтому таким пациентам следует с осторожностью принимать моксифлоксацин.
Пациенты с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Пациентам с осложненным воспалительным заболеваниям органов малого таза (например ассоциированным с трубно-яичниковым абсцессом или абсцессом малого таза), для которых считается необходимым проведение в/в терапии, лечение моксифлоксацином в таблетированной форме выпуска не рекомендуется.
Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано бактерией Neisseria gonorrhoeae, резистентной к фторхинолонам. Поэтому в таких случаях эмпирическое применение моксифлоксацина необходимо назначать одновременно с другим соответствующим антибиотиком (например цефалоспоринами), если невозможно полностью исключить наличие Neisseria gonorrhoeae, резистентной к моксифлоксацину. Если после 3 дней лечения не происходит улучшения клинического состояния, лечение следует пересмотреть.
Пациенты со специфическими осложненными инфекциями кожи и подкожной клетчатки. Клиническая эффективность в/в применения моксифлоксацина при лечении тяжелой инфекции, связанной с ожогами, фасциитом и диабетической стопой, которая сопровождается остеомиелитом, не установлена.
Влияние на биологические тесты. Лечение с применением моксифлоксацина может препятствовать проведению культурального анализа по выявлению Mycobacterium spp. в связи с подавлением микробиологического роста, что, со своей стороны, может вызвать ложноотрицательные результаты.
Пациенты с инфекциями, вызванными метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС). Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных МРЗС. В случае подозреваемой или подтвержденной инфекции, вызванной МРЗС, необходимо начать лечение соответствующим антибактериальным средством (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Дети. Моксифлоксацин вызывает поражение хрящей у молодых животных, поэтому применение препарата у детей (в возрасте до 18 лет) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Безопасность применения моксифлоксацина в период беременности не установлена. Результаты исследований на животных указывают на репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен.
В связи с выявленным риском повреждения фторхинолонами опорных суставов у молодых животных (по экспериментальным данным) и со случаями обратимых поражений суставов у детей, получавших лечение некоторыми фторхинолонами, моксифлоксацин противопоказано назначать беременным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Отсутствуют данные относительно применения препарата в период кормления грудью. Результаты доклинических исследований свидетельствуют, что небольшое количество моксифлоксацина может попадать в грудное молоко.
Учитывая отсутствие данных относительно людей и наличие экспериментальных данных о риске повреждения опорных хрящей в половонезрелых животных, грудное вскармливание противопоказано при терапии моксифлоксацином (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность. Исследования на животных не выявили влияния на фертильность.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследований влияния моксифлоксацина на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводили. Однако фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут ухудшать способность управлять транспортными средствами или другими механизмами из-за возникновения реакций со стороны ЦНС, например головокружение, острая временная потеря зрения или острая кратковременная потеря сознания, обморок (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентам следует рекомендовать наблюдать за своей реакцией на моксифлоксацин прежде чем управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

взаимодействия с лекарственными средствами
Лекарственные средства, которые могут удлинять интервал Q–T. Нельзя исключить аддитивный эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые могут вызвать удлинение интервала Q–T. Указанное взаимодействие повышает риск развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию типа пируэт (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеперечисленных лекарственных средств противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ):
— антиаритмические препараты класса IА (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
— антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
— антипсихотические препараты (например фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);
— трициклические антидепрессанты;
— некоторые противомикробные средства (саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для в/в введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин);
— некоторые антигистаминные (терфенадин, астемизол, мизоластин);
— другие (цизаприд, винкамин для в/в введения, бепридил, дифеманил).
Препараты, снижающие уровень калия. Моксифлоксацин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут снижать уровень калия (например петлевые и тиазидные диуретики, клизмы и слабительные средства (в высоких дозах), кортикостероиды, амфотерицин В), или препараты, действие которых связано с клинически значимой брадикардией.
Препараты, содержащие бивалентные или трехвалентные катионы. Между приемом препаратов, содержащих бивалентые или трехвалентные катионы (таких как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетках, сукральфат и средства, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацином необходим интервал около 6 ч.
Активированный уголь. При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина внутрь в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более чем на 80% вследствие угнетения его абсорбции. В связи с этим одновременное применение этих препаратов не рекомендуется (за исключением случаев передозировки (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Дигоксин. После многократного применения моксифлоксацина у здоровых добровольцев наблюдалось увеличение C_max дигоксина примерно на 30% в равновесном состоянии без влияния на AUC.
Следовательно, необходимость мер предосторожности при одновременном приеме дигоксина отсутствует.
Глибенкламид. Во время исследований с участием добровольцев, больных сахарным диабетом, одновременное применение моксифлоксацина внутрь и глибенкламида приводило к снижению концентрации глибенкламида на пиковом уровне примерно на 21%. Комбинация глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной кратковременной гипергликемии. Однако наблюдаемые изменения фармакокинетики не приводили к изменениям фармакодинамических параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически релевантного взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не установлено.
Изменение значения международного нормализованного отношения (МНО). У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными препаратами, в том числе с фторхинолонами, макролидами, тетрациклинами, ко-тримоксазолом и некоторыми цефалоспоринами, наблюдались многочисленные случаи повышения антикоагулянтной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания (и сопутствующий воспалительный процесс), пожилой возраст и общее состояние пациента. В связи с этими обстоятельствами сложно оценить, что вызывает отклонение показателя МНО: инфицирование или лечение. Целесообразным может быть частый контроль МНО. В случае необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы приема коагулянта.
Вещества, для которых доказано отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, добавки, содержащие кальций, теофиллин, пероральные контрацептивы, циклоспорин, итраконазол, морфин при парентеральном введении, пробенецид.
Исследования in vitro ферментов цитохрома Р450 у человека подтвердили вышесказанное. Следовательно, метаболическое взаимодействие с помощью ферментов цитохрома Р450 маловероятно.
Взаимодействие с продуктами питания. Для моксифлоксацина не выявлено клинически значимых взаимодействий с продуктами питания, включая молочные продукты.

в случае случайной передозировки какие-либо специфические мероприятия не нужны. В случае передозировки следует ориентироваться на клиническую картину и проводить симптоматическую поддерживающую терапию и ЭКГ-мониторинг, учитывая возможность удлинения интервала Q–T.
Одновременное применение активированного угля с дозой моксифлоксацина 400 мг перорально приведет к снижению системной доступности лекарственного средства более чем на 80%. В случае передозировки в результате приема препарата применение активированного угля на начальной стадии абсорбции может быть эффективным для предупреждения увеличения выраженности системного действия моксифлоксацина.

при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.