эналаприла малеат и гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и электролитный/водный дисбаланс. Симптоматическая гипотензия редко возникает у пациентов с неосложненной АГ. Симптоматическая гипотензия чаще отмечается у пациентов с нарушениями водного баланса, принимающих Эналозид, например в результате терапии диуретиками, диеты с ограниченным употреблением поваренной соли, диареи и рвоты. Для этих пациентов требуется регулярно, через определенные периоды, определять уровни электролитов в плазме крови. Особое внимание следует уделить лечению пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Симптоматическая гипотензия отмечалась у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Чаще симптоматическая гипотензия развивалась у лиц с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли препарат в высших дозах петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Этим пациентам лечение следует начинать под наблюдением врача, а также тщательно наблюдать за состоянием их здоровья при изменении дозы препарата и/или диуретика. Это также касается лечения пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями, поскольку значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При развитии артериальной гипотензии требуется положить пациента на спину и при необходимости ввести в/в инфузионно физиологический р-р натрия хлорида. Временная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Если после нормализации ОЦК возникает повышение АД, терапия может быть восстановлена в обычных дозах.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и с нормальным или пониженным давлением может дополнительно снизиться уровень АД. Такой эффект прогнозируемый и не является основанием для прекращения лечения. В случаях, когда гипотензия становится симптоматической, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом.
Нарушения функции почек. Сообщалось о развитии почечной недостаточности, связанной с применением эналаприла, что наблюдалось преимущественно у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременной диагностике и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла, как правило, обратима. Эналозид не следует назначать пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин >30 мл/мин), пока доза эналаприла при титрации не достигнет дозирования в данном препарате.
При терапии эналаприлом в сочетании с диуретиком у некоторых пациентов с АГ без каких-либо признаков заболевания почек до начала лечения возникало повышение содержания мочевины и креатинина в крови. В таких случаях лечение Эналозидом необходимо прекратить, а также рассмотреть вопрос о возможном стенозе почечной артерии.
Гиперкалиемия. Комбинация эналаприла и диуретика в низких дозах может вызвать возникновение гиперкалиемии.
Литий. Сочетанное применение эналаприла и лития обычно не рекомендуется.
Эналаприла малеат
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ (как и все другие вазодилататоры) следует применять с осторожностью у пациентов с обструкцией клапана и путей оттока из левого желудочка. Применения ингибиторов АПФ необходимо избегать в случае кардиогенного шока и в случае гемодинамически значимой обструкции.
Реноваскулярная гипертензия. При лечении ингибиторами АПФ больных с билатеральным стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки существует повышенный риск возникновения гипотензии и нарушения функции почек. Нарушение функции почек может возникать даже при незначительных изменениях уровня креатинина в плазме крови. У этих пациентов лечение следует начинать с низких доз и под наблюдением врача, с осторожностью повышать дозу и контролировать функцию почек.
Пациенты, которым проводят гемодиализ. Применение эналаприла противопоказано пациентам, которым необходимо проведение диализа при почечной недостаточности. Анафилактоидные реакции наблюдались у лиц, находившихся на диализе с использованием мембран с высокой пропускной способностью (таких как AN 69) и получали одновременно лечение ингибиторами АПФ. У этих пациентов необходимо использовать диализные мембраны другого типа или гипотензивные препараты других классов.
Трансплантация почки. Нет опыта применения препарата у пациентов, недавно перенесших операцию по трансплантации почки. Поэтому таким пациентам не рекомендовано лечение препаратом.
Печеночная недостаточность. Редко применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до фульминантного некротического гепатита, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациентам, которые лечатся ингибиторами АПФ и у которых возникла желтуха или значительное повышение уровней ферментов печени, следует отменить ингибитор АПФ и установить соответствующее медицинское наблюдение.
Нейтропения/агранулоцитоз. Среди пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У лиц с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения появлялась редко. Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, проходящих иммуносупрессантную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых пациентов развивались серьезные инфекции, которые в отдельных случаях не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении эналаприла таким больным рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, пациенты должны сообщать о любых проявлениях инфекции.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, применявших ингибиторы АПФ, включая эналаприл, отмечали повышение уровня калия в плазме крови.
К факторам развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, сахарный диабет, пациенты в возрасте >70 лет, интеркуррентные состояния, в частности обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, а также применение других препаратов, ассоциированных с повышением уровня калия в плазме крови (например гепарин).
Применение добавок калия, калийсберегающих диуретиков и заменителей соли, содержащих калий, в частности у лиц с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может стать причиной серьезной и даже летальной аритмии.
Если одновременное назначение препарата Эналозид и указанных выше средств считается необходимым, их следует применять с осторожностью и под частым контролем уровня калия в плазме крови.
Гипогликемия. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинающим применять ингибитор АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев комбинированной терапии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. При лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприла малеат, описаны отдельные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. В таких случаях необходимо немедленно прекратить лечение препаратом и установить тщательное наблюдение за состоянием здоровья пациента с целью контроля клинических симптомов. Только после их исчезновения медицинское наблюдение можно прекратить. Когда отек распространяется на область лица и губ, терапия антигистаминными средствами обеспечивает благоприятный эффект. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отек языка без респираторного дистресса, необходимо длительное наблюдение за состоянием здоровья пациента, поскольку лечение антигистаминными препаратами и ГКС может быть недостаточным.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани или языка, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, что может привести к обструкции дыхательных путей, следует немедленно ввести подкожно р-р адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и осуществить другие соответствующие лечебные мероприятия.
Пациенты, у которых ранее возникал ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени склонны к возникновению ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ.
У представителей негроидной расы, применявших АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации ядом перепончатокрылых. Изредка у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, развивались тяжелые анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Подобных реакций можно избежать, если до начала проведения гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции во время проведения афереза ЛПНП. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время проведения афереза ЛПНП с декстрана сульфатом, редко возникали угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив применение ингибитора АПФ перед проведением каждого сеанса афереза.
Кашель. Отмечали случаи кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, возникающий в результате применения ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальном диагнозе кашля.
Хирургия/анестезия. Во время больших хирургических вмешательств или при анестезии с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, объясняемая подобным механизмом, ее можно корригировать увеличением объема жидкости.
Этнические различия. Как и при применении других ингибиторов АПФ, эналаприл является менее эффективным в снижении АД у лиц негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Возможно, это объясняется более высоким показателем превалирования низкоактивной рениновой системы среди пациентов негроидной расы, больных гипертонией.
Гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и нарушения водно-солевого баланса. Как и при применении других антигипертензивных лекарственных средств, у некоторых пациентов может возникать симптомная артериальная гипотензия. Пациенты требуют наблюдения для своевременного выявления клинических признаков нарушения водно-солевого баланса (например гиповолемии, гипонатриемии, гипохлоремического алкалоза, гипомагниемии или гипокалиемии), которые могут развиваться в случае одновременной диареи или рвоты. У этих пациентов необходимо периодически контролировать уровень электролитов в плазме крови.
Нарушение функции почек. Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для лечения пациентов с нарушением функции почек, а также при клиренсе креатинина ≤30 мл/мин и ниже (то есть при умеренной или выраженной почечной недостаточности).
Эналозид следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <80 мл/мин), пока титрование отдельных компонентов препарата не достигнет доз данного препарата.
Нарушение функции печени. Тиазиды следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже при незначительных отклонениях водного и электролитного баланса может возникнуть печеночная кома.
Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция доз антидиабетических препаратов, включая инсулин. На фоне терапии тиазидами может манифестировать латентный сахарный диабет.
Тиазиды могут снижать уровень натрия, магния и калия в плазме крови.
Повышение уровней ХС и ТГ может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками, однако на протяжении применения в низких дозах (12,5 мг) сообщалось о минимальном эффекте или его отсутствии. При применении 6 мг гидрохлоротиазида не наблюдалось клинически значимого влияния на уровни глюкозы, ХС, ТГ, натрия, магния и калия.
Тиазиды могут уменьшить выделение кальция с мочой и вызвать периодическое незначительное повышение кальция в плазме крови.
Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением скрытого гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением тестов по функции паращитовидных желез.
Терапия тиазидными диуретиками может вызывать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Однако эналаприл может повышать уровень мочевой кислоты в моче и таким образом может ослабить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Для пациентов, получающих терапию диуретиками, следует регулярно измерять уровни электролитов в плазме крови через соответствующие интервалы времени.
Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости и электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Опасными признаками нарушения водно-электролитного баланса является ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, утомляемость, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота).
Хотя в течение применения тиазидных диуретиков может возникнуть гипокалиемия, сочетанная терапия с эналаприлом может уменьшить гипокалиемию, вызванную применением диуретика. Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с циррозом печени, у лиц с повышенным диурезом, с недостаточным пероральным употреблением электролитов и у больных, одновременно получающих терапию ГКС или адренокортикотропным гормоном (АКТГ).
В жаркую погоду у лиц, склонных к отекам, может возникнуть гипонатриемия за счет разжижения крови. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.
Тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Антидопинговый тест. Препарат содержит гидрохлоротиазид, что может давать позитивный результат в антидопинговом тесте.
Повышенная чувствительность. У пациентов, склонных к аллергии, или у больных БА в анамнезе могут возникать реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду, а также если у пациентов ранее не было этих заболеваний.
При применении тиазидных диуретиков отмечали обострение или активацию системной красной волчанки.
Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:

препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования с целью оценки функции паращитовидных желез;
препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.

Особые предостережения относительно неактивных компонентов препарата. Пациентам с редкими наследственными нарушениями галактозной недостаточности, лактазной недостаточности Лаппа или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять этот препарат.
Пациенты пожилого возраста. Эффективность и переносимость эналаприла малеата и гидрохлоротиазида при одновременном применении подобны у пациентов пожилого и молодого возраста.
Не следует употреблять алкоголь во время лечения Эналозидом.
Применение в период беременности или кормления грудью. Препарат не следует применять беременными или женщинами, планирующим беременность. Если во время терапии этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим препаратом, разрешенным к применению у беременных.
Ингибиторы АПФ
Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности может вызвать развитие фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардация окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечную недостаточность, гипотензию, гиперкалиемию).
Если во ІІ триместр беременности применяли ингибиторы АПФ, рекомендуется провести УЗИ для проверки функции почек и состояния костей черепа. Младенцам, матери, которых применяли ингибитор АПФ, следует часто проводить обследование относительно возникновения артериальной гипотензии.
Гидрохлоротиазид
Существует ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в І триместр. Исследований на животных недостаточно.
Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Учитывая фармакологический механизм действия гидрохлоротиазида, его применение во II и III триместр беременности может повредить кровоснабжению между плацентой и плодом и вызвать желтуху, расстройство электролитного баланса и тромбоцитопению у плода и новорожденного.
Кормление грудью. Применение препарата Эналозид в период кормления грудью не рекомендуется. Эналаприл и тиазидные диуретики проникают в грудное молоко. Если применение препарата считается необходимым, кормление грудью следует прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. При управлении транспортными средствами и механизмами следует помнить о возможности возникновения головокружения или усталости.

Диагнозы, при которых применяют Эналозид