Библок (Byblok)

Действующее вещество: эсмолола гидрохлорид;

1 мл содержит эсмолола гидрохлорида 10 мг;

вспомогательные вещества: натрия ацетат, тригидрат; кислота уксусная ледяная; натрия хлорид; натрия гидроксид; кислота хлористоводородная концентрированная; вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость, бесцветная или светло­желтого цвета.

Селективные блокаторы бета-адренорецепторов.

Код АТХ С07А В09.

Фармакодинамика.

Эсмолола гидрохлорид — это бета-селективный (кардиоселективный) блокатор адренергических рецепторов без значительной внутренней симпатомиметической или мембраностабилизирующей активности при применении в терапевтических дозах. Эсмолола гидрохлорид химически связан с феноксипропаноламиновым классом бета- блокаторов. Препарат БИБЛОК обладает быстрым началом действия, очень короткой его продолжительностью, благодаря чему дозу можно быстро корректировать.

Когда применяют соответствующую насыщающую дозу, равновесные концентрации в крови достигаются в течение 5 минут. Однако терапевтический эффект достигается раньше, чем стабильные плазменные концентрации. Скорость инфузии может быть откорректирована для получения желаемого фармакологического эффекта.

Препарат БИБЛОК обладает гемодинамическими и электрофизиологическими свойствами бета-блокаторов:

• снижение частоты сердечных сокращений во время отдыха и физических упражнений;
• снижение повышенной частоты сердечных сокращений, вызванной изопреналином;
• увеличение времени восстановления синоатриального узла;
• задержка атриовентрикулярной проводимости;
• пролонгация АВ-интервала при нормальном синусовом ритме и при стимуляции предсердия без задержки в ткани Гиса — Пуркинье;
• удлинение времени PQ, индукция АВ-блокады II степени;
• пролонгация функционального рефрактерного периода предсердий и желудочков;
• отрицательный инотропный эффект со снижением фракции выброса;
• снижение артериального давления.

Фармакокинетика.

Кинетические параметры эсмолола у здоровых взрослых линейны, плазматическая концентрация пропорциональна дозе. Если насыщающую дозу не применяют, то равновесная концентрация в крови достигается в течение 30 минут при дозах от 50 до 300 мкг/кг/мин. Период полураспределения эсмолола гидрохлорида очень короткий — около 2 минут. Объем распределения составляет 3,4 л/кг.

Эсмолола гидрохлорид метаболизируется в эритроцитах путем гидролиза эфирной группы под воздействием эстеразы до кислотного метаболита (ASL-8123) и метанола. Метаболизм эсмолола гидрохлорида независим, когда доза составляет от 50 до 300 мкг/кг/мин. БИБЛОК связывается с протеинами плазмы крови человека на 55%, а кислотный метаболит — только на 10%.

Время полувыведения после внутривенного введения составляет около 9 минут. Общий клиренс составляет 285 мл/кг/мин; он не зависит от циркуляции в печени или любом другом органе. Эсмолола гидрохлорид выводится почками: частично в неизмененной форме (менее 2% введенного количества), частично в виде кислотного метаболита, обладающего слабой (менее 0,1% таковой у эсмолола) бета-блокирующей активностью. Кислотный метаболит выводится с мочой, период его полувыведения составляет около 3,7 часа.

Наджелудочковая тахиаритмия, включая мерцательную аритмию, трепетание предсердий и синусовую тахикардию.

Тахикардия и артериальная гипертензия в периоперационный период.

БИБЛОК показан при наджелудочковой тахикардии (за исключением синдромов преждевременного возбуждения желудочков) и для быстрого контроля желудочкового ритма у пациентов с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий в перед- и послеоперационный период или при других обстоятельствах, когда желателен краткосрочный контроль желудочкового ритма при помощи препарата краткого действия. БИБЛОК также показан при тахикардии и артериальной гипертензии в периоперационный период и при некомпенсаторной синусовой тахикардии, если, по мнению врача, степень тахикардии требует особого вмешательства. БИБЛОК не предназначен для применения при хронических состояниях.

• Тяжелая синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений меньше 50 ударов в минуту);
• синдром дисфункции синусового узла;
• нарушение атриовентрикулярной и синоаурикулярной проводимости; АВ-блокада II-й или Ш-й степени;
• кардиогенный шок;
• тяжелая гипотензия;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• детский возраст (до 18 лет);
• грудное вскармливание;
• гиперчувствительность к составляющим препарата или другим бета-блокаторам (возможна перекрестная чувствительность между бета-блокаторами);
• одновременное внутривенное введение антагонистов кальциевых каналов, когда сердечные эффекты другого препарата еще продолжаются;
• одновременное или недавнее внутривенное введение верапамила (препарат БИБЛОК нельзя вводить в течение 48 часов после прекращения применения верапамила);
• феохромоцитома, при отсутствии ее лечения;
• легочная гипертензия;
• острый приступ астмы;
• метаболический ацидоз.

Рекомендуется постоянно контролировать артериальное давление и работу сердца при помощи ЭКГ у всех пациентов, получающих препарат БИБЛОК.

Применение препарата БИБЛОК для контроля желудочкового ответа у пациентов с наджелудочковой аритмией следует проводить с осторожностью, если у пациента имеются гемодинамические нарушения или он принимает другие средства, снижающие нижеуказанные функции: периферическое сопротивление, наполнение миокарда, сократимость миокарда или передача электрического импульса в миокарде. Несмотря на быстрое начало и окончание действия препарата БИБЛОК, могут возникать тяжелые реакции, в том числе потеря сознания, кардиогенный шок, остановка сердца. Сообщалось о нескольких летальных исходах в сложных клинических случаях, когда препарат БИБЛОК, вероятно, применяли для контроля желудочкового ритма.

Чаще всего наблюдается такой побочный эффект, как дозозависимая гипотензия, но может возникнуть при применении любой дозы. Гипотензия может быть тяжелой. В случае развития гипотензии следует снизить скорость инфузии или, при необходимости, прекратить введение. Гипотензия, как правило, обратная (в течение 30 минут после прекращения введения препарата БИБЛОК). В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные меры по восстановлению давления. Необходимо соблюдать особую осторожность при подборе дозировки и в течение поддерживающей инфузии пациентам с низким систолическим артериальным давлением.

При применении препарата БИБЛОК отмечали случаи брадикардии, в том числе тяжелой брадикардии, и остановки сердца. Препарат БИБЛОК следует применять с особой осторожностью пациентам с низким уровнем частоты сердечных сокращений до лечения и только тогда, когда ожидаемая потенциальная польза превышает риск.

Препарат БИБЛОК противопоказан пациентам с уже имеющейся тяжелой синусовой брадикардией. Если частота пульса снижается до менее чем 50–55 ударов в минуту в состоянии покоя и пациент ощущает симптомы, связанные с брадикардией, следует уменьшить дозу или прекратить введение.

Симпатическая стимуляция необходима для поддержки кровообращения при застойной сердечной недостаточности. Бета-блокада несет потенциальную опасность дальнейшего подавления сократимости миокарда и ускорения развития тяжелой недостаточности. Длительная депрессия миокарда в результате применения бета-блокаторов в течение определенного периода времени может в некоторых случаях приводить к сердечной недостаточности.

Следует проявлять осторожность при применении препарата БИБЛОК пациентам с нарушениями функции сердца. При первых симптомах угрозы сердечной недостаточности БИБЛОК (эсмолола гидрохлорид) следует отменить. Хотя, исходя из короткого времени полувыведения, может быть достаточно отмены препарата, также можно рассмотреть специфическое лечение. Препарат БИБЛОК противопоказан пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Из-за отрицательного влияния на время возбуждения бета-блокаторы можно применять пациентам с блокадой сердца первой степени или другими нарушениями сердечной проводимости только с осторожностью.

Препарат БИБЛОК следует назначать с осторожностью и только после предварительного применения блокаторов альфа-рецепторов пациентам с феохромоцитомой.

Требуется осторожность при применении препарата БИБЛОК для лечения артериальной гипертензии после индуцированной гипотермии.

Пациентам с бронхоспастической болезнью вообще не следует назначать бета-блокаторы. Исходя из относительной бета1-селективности и титрованности БИБЛОК с осторожностью можно применять пациентам с бронхоспастической болезнью. Однако ввиду того, что бета1-селективность не абсолютна, БИБЛОК следует тщательно титровать до определения наименьшей эффективной дозы. В случае бронхоспазма инфузию следует незамедлительно прекратить и при необходимости ввести бета2-агонист.

Если пациент уже получает средство, стимулирующее бета2-рецепторы, может возникнуть необходимость пересмотра дозы этого средства.

Препарат БИБЛОК следует применять с осторожностью пациентам с хрипами или астмой в анамнезе.

Препарат БИБЛОК следует применять с осторожностью пациентам с сахарным диабетом или в случае подозреваемой либо фактической гипогликемии. Бета-блокаторы могут маскировать продромальные симптомы гипогликемии, такие как тахикардия. Однако головокружение и потливость не будут подвергаться влиянию. Одновременное применение бета-блокаторов и противодиабетических препаратов может усиливать эффект противодиабетических средств (снижение глюкозы в крови).

Реакции в месте инфузии отмечаются при применении препарата БИБЛОК как в концентрации 10 мг/мл, так и 20 мг/мл. Эти реакции включают раздражение и воспаление в месте инфузии, а также более тяжелые реакции, такие как тромбофлебит, некроз и образование волдырей, в частности при экстравазации. Следует избегать инфузии в вены малого диаметра или с применением катетера типа «бабочка». В случае развития реакции в месте инфузии следует использовать альтернативное место для инфузии.

Бета-блокаторы могут повышать частоту и продолжительность приступов стенокардии у пациентов со стенокардией Принцметала по причине беспрепятственного спазма коронарной артерии, опосредованного альфа-рецептором. Таким пациентам вообще нельзя назначать неселективные бета-блокаторы, а бета1-селективные блокаторы можно назначать только с чрезвычайной осторожностью.

У гиповолемических пациентов препарат БИБЛОК может ослаблять рефлекторную тахикардию и повышать риск сосудистой недостаточности. Поэтому таким пациентам препарат БИБЛОК следует применять с осторожностью.

Пациентам с периферическими циркуляторными расстройствами (болезнь или синдром Рейно, перемежающаяся хромота) бета-блокаторы следует применять с большой осторожностью из-за риска обострения этих заболеваний.

Применение некоторых бета-блокаторов, особенно для внутривенного введения, в том числе препарата БИБЛОК, было связано с повышением уровней сывороточного калия и гиперкалиемией. Такой риск повышается у пациентов с факторами риска, такими как нарушение функции почек и проведение гемодиализа.

Сообщалось, что бета-блокаторы, включая БИБЛОК, способствуют развитию гиперкалиемического почечного канальцевого ацидоза. Кроме того, ацидоз обычно может сопровождаться сниженной сократимостью миокарда. БИБЛОК следует с осторожностью применять пациентам с метаболическим ацидозом.

Бета-блокаторы могут увеличивать чувствительность к аллергенам и серьезность анафилактических реакций. Пациенты, получающие бета-блокаторы, могут не отвечать на обычные дозы адреналина, применяемые для лечения анафилактических реакций или анафилактоидных реакций.

Бета-блокаторы были связаны с развитием псориаза или псориазоподобных высыпаний и обострением псориаза. Пациентам с псориазом в личном или семейном анамнезе следует назначать бета-блокаторы только после тщательного анализа ожидаемой пользы и риска.

Бета-блокаторы, включая БИБЛОК, вызывали мышечную слабость. БИБЛОК следует применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис.

Такие бета-блокаторы, как пропранолол и метопролол, могут маскировать некоторые клинические признаки гипертиреоза (например, тахикардию). Резкое прекращение лечения бета-блокаторами у пациентов с риском развития или подозрением на развитие тиреотоксикоза может вызвать тиреотоксический криз, и такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении.

Пациенты пожилого возраста

Пациентов пожилого возраста следует лечить с осторожностью. В целом, выбор дозы для пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, начиная с самых низких из рекомендованного диапазона доз, учитывая большую частоту снижения почечной или сердечной функции, сопутствующие заболевания и лечение другими лекарственными средствами.

Пациенты с нарушением функции печени

Специальные предостережения для пациентов с нарушением функции печени отсутствуют, поскольку БИБЛОК метаболизируется эстеразами эритроцитов.

Это лекарственное средство содержит около 1,22 ммоль (или 28 мг) натрия в одном флаконе. Это следует учитывать пациентам, находящимся на диете с контролем натрия.

Препарат — это готовый к использованию раствор с концентрацией 10 мг/мл, рекомендованной для внутривенного введения. Его можно применять для введения нагрузочных или болюсных доз при помощи ручного шприца.

Наджелудочковая тахиаритмия

Эффективная доза БИБЛОКа для лечения наджелудочковой тахиаритмии составляет от 50 до 200 мкг/кг/мин, хотя применялись и дозы до 300 мкг/кг/мин. Для некоторых пациентов достаточно было дозы 25 мкг/кг/мин. При наджелудочковой тахиаритмии дозу БИБЛОКа можно подобрать индивидуально путем титрования, при котором каждый следующий шаг состоит из нагрузочной дозы и последующего введения поддерживающей дозы.

Схема начала лечения и поддерживающей терапии.

Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты, далее — введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 минут.*           

Положительный ответ

Введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин.                                                                                                           

Недостаточный ответ в течение 5 минут

Повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 минут.

Положительный ответ

Введение поддерживающей дозы 100 мкг/кг/мин.

Недостаточный ответ в течение 5 минут

Повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты.

Повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 минут.

Положительный ответ

Введение поддерживающей дозы 150 мкг/кг/мин.

Недостаточный ответ в течение 5 минут

Повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин в течение 4 минут.

* После достижения желаемого безопасного значения частоты сердечных сокращений (например, при снижении артериального давления), нагрузочную инфузию прекращают и снижают базовый интервал доз поддерживающей инфузии с 50 мкг/кг/мин до 25 мкг/кг/мин или ниже. В случае необходимости можно увеличить интервал между шагами титрования с 5 до 10 минут.

Примечание: при введении поддерживающих доз выше 200 мкг/кг/мин не наблюдалась значительная польза, а безопасность введения доз выше 300 мкг/кг/мин не изучалась.

Нагрузочная доза и поддерживающая доза препарата БИБЛОК, которые вводятся пациентам с разной массой тела, приводятся в таблице 1 и таблице 2 соответственно.

Таблица 1

Объем препарата БИБЛОК 10 мг/мл, необходимый в качестве начальной нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин

Таблица 2

Объем препарата БИБЛОК 10 мг/мл, необходимый для поддерживающих доз при скорости инфузии от 12,5 до 300 мкг/кг/мин

Режимы дозировки в случае периоперационного применения при тахикардии и артериальной гипертензии

• При интраоперационом лечении — во время анестезии, когда необходим незамедлительный контроль, болюсно вводят дозу 80 мг в течение 15–30 секунд, а после этого вводят дозу 150 мкг/кг/мин. Титруют скорость инфузии, как указано выше, до 300 мкг/кг/мин. Объем инфузии, необходимый для пациентов с разной массой тела, приведен в таблице 2.
• После пробуждения пациента от анестезии БИБЛОК вводят в дозе 500 мкг/кг/мин в течение 4 минут и далее в дозе 300 мкг/кг/мин. Объем инфузии, необходимый для пациентов с разной массой тела, приведен в таблице 2.
• В послеоперационных ситуациях, когда достаточно времени для титрования, перед каждым этапом титрования вводят нагрузочную дозу 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты для получения быстрого действия. Используют шаги титрования 50, 100, 150, 200, 250 и 300 мкг/кг/мин в течение 4 минут и останавливаются после достижения желаемого терапевтического эффекта. Объем инфузии, необходимый для пациентов с разной массой тела, приведен в таблице 2.

Потенциальные эффекты, которые следует учитывать при дозировке препарата БИБЛОК.

В случае побочных реакций дозу БИБЛОКа можно уменьшить или отменить лечение. Фармакологические побочные реакции проходят в течение 30 минут.

Если на участке введения развивается местная реакция, следует изменить участок на альтернативный и соблюдать осторожность, чтобы предупредить кровоизлияние. Применение БИБЛОКа в течение свыше 24 часов полностью не изучено. Поэтому инфузии продолжительностью свыше 24 часов можно проводить только с осторожностью. Желательно прекращать инфузию постепенно из-за риска развития рикошетной тахикардии и рикошетной гипертензии. Как и в случае применения других бета- блокаторов, учитывая невозможность исключения развития эффектов отмены, следует проявлять осторожность при внезапном прекращении введения препарата БИБЛОК пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Замена препарата БИБЛОК альтернативными средствами

По достижении желаемого контроля частоты сердечных сокращений и стабильности клинического состояния пациентов возможен переход на альтернативные антиаритмические препараты или антагонисты кальция.

Уменьшение дозы

Когда препарат БИБЛОК заменяется альтернативными средствами, врач должен тщательно изучить инструкцию для медицинского применения избранного альтернативного лекарственного средства и уменьшить дозу препарата БИБЛОК:

• в течение первого часа после введения первой дозы препарата скорость инфузии БИБЛОКа снижают вполовину (на 50%).
• после второй дозы альтернативного препарата проверяют ответ пациента и в случае достижения в течение первого часа удовлетворительного контроля инфузию БИБЛОКа прекращают.

Дополнительная информация по дозировке

Как только достигнут желаемый терапевтический эффект или конечная безопасная точка (например, снижение артериального давления), нагрузочную дозу исключают, а базовую дозу снижают до 12,5–25 мкг/кг/мин. Также можно увеличить интервалы между шагами титрования с 5 до 10 минут.

Если частота сердечных сокращений или артериальное давление быстро достигают безопасного предела или переходят его, БИБЛОК следует отменить. В случае увеличения частоты сердечных сокращений или артериального давления до неприемлемого уровня лечение начинают снова с более низкой дозы без введения нагрузочной дозы.

Отдельные группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, начиная с более низкой дозы.

Пациенты с почечной недостаточностью

Требуется осторожность при введении препарата БИБЛОК путем инфузии пациентам с почечной недостаточностью, поскольку кислотный метаболит препарата БИБЛОК выводится из организма неизменным почками. Выведение кислотного метаболита значительно снижается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с примерно десятикратным увеличением периода полувыведения по сравнению с нормальным показателем, а также значительным повышением плазменных уровней.

Пациенты с печеночной недостаточностью

В случае печеночной недостаточности особые меры предосторожности не требуются, поскольку главную роль в метаболизме препарата БИБЛОК играют эстеразы эритроцитов.

Безопасность и эффективность применения БИБЛОКа детям (в возрасте до 18 лет) не установлены, поэтому невозможно предоставить рекомендации по дозировке для этой популяции.

В случае возникновения нежелательных эффектов следует уменьшить дозу препарата БИБЛОК или прекратить его применение.

Большинство побочных эффектов были легкими и обратимыми. Основным побочным эффектом была артериальная гипертензия. Нижеуказанные нежелательные эффекты представлены в соответствии с системами органов по MedDRA и их частотой.

Частота возникновения нежелательных эффектов классифицируется следующим образом:

очень часто (> 1/10);

часто (> 1/100 до < 1/10);

нечасто (> 1/1000 до < 1/100);

очень редко (< 1/10000);

неизвестно (нельзя оценить на основании существующих данных).

Со стороны иммунной системы: неизвестно — реакции гиперчувствительности.

Расстройства метаболизма: часто — анорексия; неизвестно — гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

Со стороны психики: часто — депрессия, тревожность; нечасто — аномальное мышление, раздражительность.

Со стороны центральной нервной системы: часто — головокружение (головокружение и потливость в сочетании с симптоматической гипотензией), сонливость, головная боль, парестезия, спутанность сознания, нарушение внимания, возбуждение; нечасто — синкопе, судороги, расстройства речи, слабость.

Расстройства органов зрения: нечасто — нарушение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — гипотензия; нечасто — брадикардия, атриовентрикулярная блокада, повышение давления в легочной артерии, сердечная недостаточность, желудочковые экстрасистолы, узловой ритм, стенокардия, периферическая ишемия, бледность, приливы, боль в груди; очень редко — синусовая пауза, асистолия, тромбофлебит (в сочетании с реакциями в месте инъекции и инфузии); неизвестно — ускоренный идиовентрикулярный ритм, спазм коронарных артерий, остановка сердца.

Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства: нечасто — диспноэ, отек легких, бронхоспазм, дыхание с присвистом, заложенность носа, хрипы.

Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота; нечасто — изменения вкусовых ощущений, диспепсия, запор, сухость во рту и боль в животе.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто — потливость (головокружение и потливость в сочетании с симптоматической гипотензией); нечасто — обесцвечивание кожи и эритема (в сочетании с реакциями в месте инъекции и инфузии); очень редко — кожные реакции вследствие экстравазации (в сочетании с реакциями в месте инъекции и инфузии); неизвестно — псориаз (бета-блокаторы как класс лекарственных средств могут вызывать развитие псориаза в некоторых случаях или ухудшать его), ангионевротический отек, крапивница.

Со стороны опорно-двигательной системы: нечасто — боль в костях и мышцах (в том числе межлопаточная боль и костохондрит); неизвестно — мышечная слабость.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка мочи.

Общие расстройства и состояние места введения: часто — астения, усталость, реакции в месте инъекции и инфузии, воспаление и затвердение в месте инфузии, гипергидроз; нечасто — озноб, гипертермия, отек и боль (в сочетания с реакциями в месте инъекции и инфузии), жжение, эритема и экхимоз в месте введения; неизвестно — флебит, тромбофлебит и пузырьки в месте инфузии, волдыри (в сочетания с реакциями в месте инъекции и инфузии), некроз в месте инъекции.

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Хранить при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте. Не замораживать.

Не использовать, если в растворе присутствует осадок.

Неиспользованный раствор уничтожить.

По 10 мл во флаконах. По 5 флаконов в контурной ячеечной упаковке; по 1 контурной ячеечной упаковке в пачке из картона.

По рецепту.