Торзакс^® (Torzax^®)

Прочие ингредиенты: лактоза, моногидрат/целлюлоза микрокристаллическая; кальция карбонат; коповидон; кросповидон; натрия кроскармеллоза; натрия лаурилсульфат; кремния диоксид коллоидный безводный; тальк; магния стеарат; опадрай белый Y-1-7000 (гипромеллоза; макрогол 400; титана диоксид (E171)).

Аторвастатин - 20 мг

фармакодинамика. Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы — энзима, который регулирует скорость преобразования ГМГ-КоА в мевалонат — предшественник стеролов (в том числе ХС). В печени ТГ и ХС включаются в ЛПОНП, проникают в плазму крови и транспортируются к периферическим тканям. ЛПНП образуются из ЛПОНП и катаболизируются преимущественно путем взаимодействия с рецепторами, которые обладают высокой аффинностью к ЛПНП (рецепторы ЛПНП). Аторвастатин снижает концентрацию ХС и липопротеинов в плазме крови за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы, синтеза ХС в печени и увеличения количества рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что усиливает захват и катаболизм ЛПНП.
Фармакокинетика
Абсорбция. Препарат быстро всасывается после перорального приема. C_max в плазме крови достигается через 1–2 ч. Всасывание и концентрация в плазме крови повышаются пропорционально дозе препарата. Биодоступность аторвастатина в форме таблеток по сравнению с р-ром составляет 95 и 99% соответственно. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 12%, а системная доступность ингибирующей активности по отношению к ГМГ-КоА-редуктазы — около 30%. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным клиренсом в слизистой оболочке пищеварительного тракта и биотрансформацией во время первичного прохождения через печень.
Распределение. Средний объем распределения аторвастатина составляет около 381 л. Связывание с белками плазмы крови — ≥98%.
Метаболизм. Аторвастатин в значительной степени метаболизируется с помощью цитохрома P450 3A4, образовывая при этом орто- и парагидроксилированные производные и разные продукты β-окисления. Дальше метаболизируется путем глюкуронизации. In vitro орто- и парагидроксилированные метаболиты проявляют ингибирующую активность относительно ГМГ-КоА-редуктазы эквивалентно действию аторвастатина. Ингибирующий эффект препарата по отношению к ГМГ-КоА-редуктазе приблизительно на 70% определяется активностью циркулирующих метаболитов.
Выведение. Аторвастатин главным образом выводится с желчью после печеночной и/или внепеченочной биотрансформации и не подвергается значительной желудочно-печеночной рециркуляции. T_½ аторвастатина из плазмы крови составляет около 14 ч. Ингибирующая активность по отношению к ГМГ-КоА-редуктазе сохраняется на протяжении 20–30 ч вследствие наличия активных метаболитов.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Плазматические концентрации аторвастатина и его метаболитов у здоровых добровольцев пожилого возраста выше, чем у молодых пациентов, в то же время гиполипидемические эффекты сравнимы с таковыми у пациентов младших возрастных групп.
Пол. Концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме крови у женщин отличается от таковой у мужчин (C_max выше приблизительно на 20%, a AUC — ниже на 10%). Однако эти расхождения не имеют клинического значения, а гиполипидемический эффект препарата у мужчин и женщин почти одинаковый.
Почечная недостаточность. Заболевание почек не влияет на концентрацию аторвастатина в плазме крови или липидные эффекты аторвастатина и его активных метаболитов.
Печеночная недостаточность. У больных с алкогольным циррозом печени концентрация аторвастатина и его метаболитов в плазме крови значительно повышена (C_max — приблизительно в 16 раз, значение AUC — в 11 раз).
SLOC1B1 полиморфизм: у пациентов с полиморфизмом SLCO1B1 существует риск повышенной экспозиции аторвастатина, что может привести к повышению риска развития рабдомиолиза.

профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Взрослым пациентам без клинических проявлений ИБС, но с наличием нескольких факторов риска развития ИБС, таких как возраст, табакокурение, АГ, низкий уровень ЛПВП или наличие ранней ИБС в семейном анамнезе, аторвастатин показан для снижения риска:

• возникновения инфаркта миокарда;
• возникновения инсульта;
• необходимости выполнения процедур реваскуляризации миокарда и стенокардии.

Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и без клинически выраженной ИБС, но с наличием нескольких факторов риска развития ИБС, таких как ретинопатия, альбуминурия, табакокурение или АГ, аторвастатин показан для снижения риска:

• возникновения инфаркта миокарда;
• возникновения инсульта.

Пациентам с клинически выраженной ИБС аторвастатин показан для снижения риска:

• возникновения нелетального инфаркта миокарда;
• возникновения летального и нелетального инсульта;
• при проведении процедуры реваскуляризации;
• госпитализации по причине застойной сердечной недостаточности;
• возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия

• Как дополнение к диете для снижения повышенного уровня общего ХС, ХС ЛПНП, аполипопротеина В и ТГ, а также для повышения уровня ХС ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (гетерозиготной семейной и ненаследственной) и смешанной дислипидемией (тип IIа и ІІb по классификации Фредриксона).
• Как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенным уровнем ТГ в плазме (тип IV по классификации Фредриксона).
• Для лечения пациентов с первичной дисбеталипопротеинемией (тип III по классификации Фредриксона) в тех случаях, когда соблюдение диеты является недостаточно эффективным.
• Для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией как дополнение к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП) или если такие методы лечения недоступны.
• Как дополнение к диете для снижения уровня общего ХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В у мальчиков, а также у девушек (после начала менструаций) в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, если после соответствующей диетотерапии зафиксированы такие результаты анализов:

а) ХС ЛПНП остается ≥190 мг/дл или
б) ХС ЛПНП остается ≥160 мг/дл и

• в семейном анамнезе имеются ранние сердечно-сосудистые заболевания или
• 2 или больше других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у пациента детского возраста.

гиперлипидемия (гетерозиготная семейная и несемейная) и смешанная дислипидемия (тип IIa и IIb по классификации Фредриксона). Рекомендованная начальная доза препарата Торзакс составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, нуждающихся в значительном снижении уровня ХС ЛПНП (более чем на 45%), терапию можно начинать с дозирования 40 мг 1 раз в сутки. Дозовый диапазон препарата Торзакс находится в пределах 10–80 мг 1 раз в сутки. Препарат можно принимать как разовую дозу в любое время независимо от приема пищи. Начальную и поддерживающие дозы препарата Торзакс следует подбирать индивидуально, в зависимости от цели лечения и ответа. После начала лечения и/или после титрования дозы препарата следует проанализировать уровень липидов в течение 2–4 нед и соответствующим образом корректировать дозу.
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у детей (в возрасте 10–17 лет). Рекомендованная начальная доза препарата Торзакс составляет 10 мг/сут; максимальная рекомендованная доза — 20 мг/сут (дозы препарата, превышающие 20 мг, в этой группе пациентов не исследовались). Дозы препарата следует подбирать индивидуально в соответствии с рекомендованной целью лечения. Коррекцию дозы следует проводить с интервалом 4 нед или больше.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Доза препарата Торзакс для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет 10–80 мг/сут. Препарат следует применять в качестве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП) или если гиполипидемические методы лечения недоступны.
Одновременная гиполипидемическая терапия. Торзакс можно применять с секвестрантами желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) и фибратов следует в целом применять с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дозирование для пациентов с нарушениями функции почек. Заболевания почек не влияют ни на концентрацию в плазме крови, ни на снижение уровня ХС ЛПНП при применении препарата Торзакс. Следовательно, коррекция дозы препарата пациентам с нарушениями функции почек не требуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дозирование для пациентов, принимающих циклоспорин, кларитромицин, итраконазол или определенные ингибиторы протеаз. Не следует применять препарат Торзакс у пациентов, которые принимают циклоспорин или ингибиторы протеазы ВИЧ (типранавир + ритонавир), или ингибитор протеазы вируса гепатита C (телапревир). Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с ВИЧ, которые принимают лопинавир + ритонавир, и применять в самой низкой необходимой дозе. Пациентам, принимающим кларитромицин, итраконазол, или пациентам с ВИЧ, принимающим в комбинации саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, терапевтическую дозу препарата Торзакс следует ограничить дозой 20 мг, а также рекомендуется проводить надлежащие клинические обследования для обеспечения применения минимальной необходимой дозы препарата Торзакс. Пациентам, которые принимают ингибитор протеазы ВИЧ, нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С, боцепревир, лечение препаратом Торзакс следует ограничить дозой до 40 мг, также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения применения минимальной необходимой дозы аторвастатина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у пациентов в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией исследовали в контролируемом клиническом исследовании продолжительностью 6 мес у мальчиков-подростков, а также у девушек (после начала менструаций). Пациенты, которые применяли аторвастатин, имели в целом подобный профиль нежелательных реакций, как и пациенты, принимавшие плацебо. Инфекционные заболевания были теми нежелательными явлениями, которые чаще всего наблюдались в обеих группах, независимо от оценки причинно-следственной связи. В данной группе пациентов не исследовались дозы препарата более 20 мг. В контролируемом исследовании не выявлено значимого влияния препарата на рост или половое созревание мальчиков или на продолжительность менструального цикла у девушек (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Девушек-подростков следует проконсультировать относительно приемлемых методов контрацепции в течение периода лечения аторвастатином (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Аторвастатин не исследовали в контролируемых клинических исследованиях, которые включают пациентов препубертатного возраста или пациентов в возрасте младше 10 лет.
Клиническая эффективность препарата в дозах до 80 мг/сут в течение 1 года была оценена в неконтролируемом исследовании у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, включая 8 детей.

повышенная чувствительность к аторвастатину или другим компонентам препарата; активные заболевания печени или персистирующее повышение активности печеночных трансаминаз (в 3 раза выше нормы); период беременности и кормления грудью, вероятность наступления беременности вследствие применения недостаточно эффективных методов контрацепции.

классификация частоты возникновения побочных реакций: очень часто (<1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — назофарингит.
Со стороны крови и лимфатической системы: редко — тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: часто — аллергические реакции; очень редко — анафилактическая реакция.
Со стороны обмена веществ: часто — гипергликемия; нечасто — гипогликемия, увеличение массы тела, потеря аппетита.
Со стороны психики: нечасто — бессонница, кошмарные сновидения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, парестезия, гипестезия, изменение вкуса, амнезия; редко — периферическая нейропатия.
Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения; редко — расстройства зрения.
Со стороны органа слуха и равновесия: нечасто — звон в ушах; очень редко — потеря слуха.
Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитоурия, инфекции мочевыводящих путей.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — фаринголарингеальная боль, носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: часто — запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, диарея; нечасто — рвота, боль в верхней и нижней части живота, отрыжка, панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — гепатит; редко — холестаз; очень редко — печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — крапивница, кожная сыпь, зуд, алопеция; редко — ангионевротический отек, буллезный дерматит, в том числе мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто — боль в мышцах, артралгия, боль в конечностях, мышечный спазм, отек суставов, боль в спине; нечасто — боль в шее, мышечное утомление; редко — миопатия, миозит, рабдомиолиз, тендопатия, которая иногда осложняется разрывом.
Со стороны половых органов и молочных желез: очень редко — гинекомастия, импотенция.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — дискомфорт, астения, боль в груди, периферический отек, утомляемость, повышенная температура.
Лабораторные и инструментальные данные: пациентам, получавшим аторвастатин, наблюдалось мягкое, преходящее повышение плазменных трансаминаз, не требующее прекращения лечения; часто — изменения функциональных проб печени, повышение креатинкиназы в крови; нечасто — наличие лейкоцитов в моче.
Дети
Со стороны нервной системы: часто — головная боль.
Со стороны пищеварительной системы: часто — боль в животе.
Лабораторные и инструментальные данные: часто — повышение уровня АлАТ, КФК в крови.
На основе имеющихся данных предполагается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как у взрослых.
При применении некоторых статинов были зарегистрированы следующие нежелательные явления: сексуальная дисфункция; депрессия; исключительные случаи интерстициального заболевания легких, особенно при длительной терапии.

влияние на скелетные мышцы. Зафиксированы редкие сообщения о случаях рабдомиолиза с ОПН в результате миоглобинурии при применении аторвастатина и других лекарственных препаратов этого класса. Наличие в анамнезе нарушений функции почек может быть фактором риска для развития рабдомиолиза. Таким пациентам требуется более тщательный мониторинг для выявления нарушений со стороны скелетных мышц.
Аторвастатин, как и другие препараты группы статинов, иногда вызывает миопатию, которая определяется болью или слабостью в мышцах в сочетании с повышением показателей КФК в более чем 10 раз по сравнению с верхней границей нормы (ВГН). Одновременное применение более высоких доз аторвастатина с определенными лекарственными средствами, такими как циклоспорин и мощные ингибиторы CYP 3A4 (например кларитромицин, итраконазол и ингибиторы протеазы ВИЧ), повышает риск миопатии/рабдомиолиза.
Поступали редкие сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии (ИОНМ) — аутоимунной миопатии, связанной с применением статинов. ИОНМ характеризуется следующими признаками: слабость проксимальных мышц и повышенный уровень креатинкиназы в плазме крови, которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами; мышечная биопсия выявляет некротизирующую миопатию без значительного воспаления; при применении иммуносупрессивных средств наблюдается позитивная динамика.
Возможность развития миопатии следует рассматривать у любого пациента с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или значительным повышением КФК. Пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о случаях боли в мышцах, болезненности или слабости мышц неизвестной этиологии, особенно если это сопровождается ощущением недомогания или повышением температуры тела или если признаки и симптомы заболевания мышц сохраняются после прекращения приема препарата Торзакс. Лечение препаратом следует прекратить в случае значительного повышения уровня КФК, диагностирования миопатии или подозрения на нее.
Риск миопатии во время лечения препаратами этого класса повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, ингибитора протеазы вируса гепатита C телапревира, комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ, в том числе саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, типранавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир и фосампренавир + ритонавир, а также ниацина или антимикотиков группы азолов. Врачи, которые рассматривают возможность комбинированной терапии препарата Торзакс и производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, комбинаций саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир, фосампренавир + ритонавир, антимикотиков группы азолов или липидомодифицирующих доз ниацина, должны тщательным образом взвесить потенциальную пользу и риск, а также тщательным образом наблюдать за состоянием пациентов относительно выявления любых признаков или симптомов боли, болезненности или слабости в мышцах, особенно в течение начальных месяцев терапии и любого периода титрования дозы при повышении доз препаратов. Следует рассмотреть возможность применения низких начальных и поддерживающих доз аторвастатина при одновременном приеме с вышеупомянутыми лекарственными средствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких ситуациях целесообразно периодически определять активность КФК, однако нет гарантий, что такой мониторинг способен предотвратить развитие тяжелой миопатии. Сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, при одновременном применении аторвастатина с колхицином, поэтому аторвастатин с колхицином следует назначать пациентам с осторожностью (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Терапию препаратом Торзакс следует временно или полностью прекратить у любого пациента с острым, серьезным состоянием, которое указывает на развитие миопатии, или при наличии фактора риска развития почечной недостаточности в результате рабдомиолиза (например тяжелая острая инфекция, артериальная гипотензия, хирургическое вмешательство, травма, тяжелые метаболические, эндокринные и электролитические расстройства, а также неконтролируемые судороги).
Нарушения функции печени. Зафиксировано, что статины, как и некоторые другие гиполипидемические лекарственные средства, связаны с отклонением от нормы биохимических показателей функции печени. Устойчивое повышение (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН) диапазона, которое возникало 2 раза или больше) уровней плазменных трансаминаз отмечали у 0,7% пациентов, которые получали аторвастатин во время клинических исследований. Частота случаев этих отклонений от нормы составляла 0,2; 0,2; 0,6 и 2,3% для доз препарата 10; 20; 40 и 80 мг соответственно.
Во время клинических исследований аторвастатина у одного пациента развилась желтуха. Повышение показателей функциональных проб печени у других пациентов не было связано с возникновением желтухи или с другими клиническими признаками и симптомами. При снижении дозы аторвастатина, перерыве или прекращении его применения уровень трансаминаз возвращался к значениям, зафиксированным до лечения или приблизительно до этого уровня без остаточных явлений. 18 из 30 пациентов с устойчивым повышением показателей функциональных проб печени продолжали лечение аторвастатином в более низких дозах.
Перед тем как начинать терапию препаратом, рекомендуется получить результаты анализов показателей ферментов печени и сдавать анализы повторно в случае клинической необходимости. Сообщалось о случаях летальной и нелетальной печеночной недостаточности у пациентов, которые принимали препараты группы статинов, в том числе аторвастатин. В случае серьезного поражения печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией, или желтухой во время применения препарата Торзакс, лечение следует немедленно прекратить. Если другая причина развития серьезного поражения печени не установлена, применение статинов не следует возобновлять.
Торзакс с осторожностью следует назначать пациентам, злоупотребляющим алкоголем и/или имеющим в анамнезе заболевания печени. Препарат противопоказан при активном заболевании печени или устойчивом повышении уровня печеночных трансаминаз неизвестной этиологии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Эндокринная функция. Зафиксировано повышение уровня Hba1c и концентрации глюкозы в плазме крови натощак при применении ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы, в том числе и аторвастатина. Статины препятствуют синтезу ХС и теоретически могут ослаблять секрецию надпочечниковых и/или гонадных стероидов. Клинические исследования показали, что аторвастатин не снижает базальную концентрацию кортизола в плазме крови и не повреждает резерв надпочечников. Влияние статинов на оплодотворяющую способность спермы не исследовалось у достаточного количества пациентов. Неизвестно, влияет ли препарат на систему «половые железы — гипофиз — гипоталамус» у женщин в пременопаузальный период. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата группы статинов с лекарственными средствами, которые могут снижать уровень или активность эндогенных стероидных гормонов, таких как кетоконазол, спиронолактон и циметидин.
Геморрагический инсульт. Терапия аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, которые за 6 и меньше месяцев до начала лечения перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, повышает частоту возникновения геморрагических инсультов. У пациентов, у которых геморрагический инсульт возник в начале терапии, риск повторного инсульта повышался. Аторвастатин в дозе 80 мг уменьшает общее количество инсультов и число случаев сердечно-сосудистых заболеваний.
Перед началом лечения. Аторвастатин необходимо с осторожностью назначать пациентам с наличием факторов, обусловливающих возникновение рабдомиолиза. Определять уровень КФК перед началом лечения статинами необходимо в таких случаях: при почечной недостаточности; гипотиреозе; наличии наследственных мышечных заболеваний в индивидуальном или семейном анамнезе; если ранее при лечении статинами или фибратами наблюдалась мышечная токсичность; если пациент ранее перенес заболевание печени и/или употребляет алкоголь; у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) необходимость проведения этого исследования определяется с учетом наличия других факторов, способствующих развитию рабдомиолиза; в случаях возможного повышения концентрации в плазме крови, например при взаимодействии с лекарственными средствами и в особых группах населения, в том числе генетические субпопуляции (см. Фармакокинетика).
В подобных ситуациях необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск лечения. Рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг. При значительном повышении исходных уровней КФК (более чем в 5 раз по сравнению с ВГН) лечение данным препаратом не начинают.
Определение уровня КФК. Определение уровня КФК не следует проводить после интенсивных физических нагрузок или при наличии любых других факторов, которые могут повышать уровень КФК, поскольку это может привести к неточным результатам. При значительном повышении исходного уровня КФК (более чем в 5 раз по сравнению с ВГН) рекомендуется повторное проведение исследования через 5–7 дней, чтобы подтвердить полученные результаты.
Во время лечения:

• пациенты должны немедленно сообщать врачу о всех случаях возникновения боли в мышцах, судорогах или слабости, особенно если они сопровождаются недомоганием и повышением температуры тела;
• если подобные симптомы возникают во время лечения аторвастатином, тогда необходимо определить уровень КФК. В случае значительного повышения этого показателя (более чем в 5 раз по сравнению с ВГН) препарат необходимо отменить;
• при мышечных симптомах тяжелой степени, вызывающых значительный дискомфорт, даже если уровень КФК менее чем в 5 раз превышает ВГН, лечение необходимо прекратить;
• если симптомы полностью исчезают и уровень КФК возвращается к норме, тогда можно снова назначить аторвастатин или другой препарат из группы статинов, снизив его дозу; пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача;
• лечение аторвастатином необходимо прекратить при клинически значимом повышении уровня КФК (более чем в 10 раз по сравнению с ВГН) или в случае диагностированного рабдомиолиза или подозрения на его возникновение.

Одновременное применение с другими лекарственными средствами. Риск развития рабдомиолиза повышается при одновременном применении аторвастатина с некоторыми лекарственными средствами, такими как мощные ингибиторы CYP 3A4, или транспортными белками (например циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и ингибиторы ВИЧ-протеазы, включая ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир). Риск развития миопатии также повышается при одновременном применении гемфиброзила и других производных фиброевой кислоты, эритромицина, ниацина и эзетимиба. Если возможно, следует применять другие лекарственные средства, которые не взаимодействуют с аторвастатином, вместо вышеупомянутых.
Если необходимо проводить одновременное лечение аторвастатином и вышеупомянутыми препаратами, следует тщательным образом взвесить пользу и риск одновременного их применения. Если пациенты принимают препараты, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме крови, рекомендуется снизить дозу аторвастатина до минимальной. Кроме того, в случае применения мощных ингибиторов CYP 3A4 следует рассмотреть возможность применения более низкой начальной дозы аторвастатина. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния этих пациентов. Не рекомендуется одновременно назначать аторвастатин и фузидовую кислоту, необходимо временно отменить применение аторвастатина в период лечения фузидовой кислотой.
Интерстициальное заболевание легких. Во время лечения некоторыми статинами (особенно во время длительного лечения) были описаны исключительные случаи развития интерстициального заболевания легких. Симптомы могут включать диспноэ, непродуктивный кашель, общее ухудшение самочувствия (слабость, уменьшение массы тела, лихорадка). При возникновении подозрений на интерстициальное заболевание легких лечение статинами следует прекратить.
Ограничения применения. Препарат не исследовали при условиях, когда основным отклонением от нормы со стороны липопротеинов было повышение уровня хиломикронов (тип I и V по классификации Фредриксона).
Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует принимать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом Lapp-лактазы или нарушениями абсорбции.

• 1 таблетка по 10 мг содержит лактозы 45,82 мг;
• 1 таблетка по 20 мг содержит лактозы 91,63 мг;
• 1 таблетка по 40 мг содержит лактозы 183,26 мг;
• 1 таблетка по 80 мг содержит лактозы 366,53 мг.

Применение в период беременности или кормления грудью. Аторвастатин противопоказан беременным и женщинам, которые могут забеременеть. Статины могут нанести вред плоду при применении у беременных женщин. Аторвастатин можно применять женщинам детородного возраста, только если очень маловероятно, что такие пациентки забеременеют; они должны быть проинформированы о потенциальных факторах риска. Если женщина забеременела в период лечения препаратом Торзакс, следует немедленно прекратить прием препарата и повторно проконсультировать пациентку относительно потенциальных факторов риска для плода и отсутствия известной клинической пользы от продолжения приема препарата в период беременности.
При нормальном течении беременности уровень ХС в плазме крови и ТГ повышается. Прием гиполипидемических лекарственных средств в период беременности не вызывает эффекта, поскольку ХС и его производные необходимы для нормального развития плода. Атеросклероз — это хронический процесс, следовательно, перерыв в приеме гиполипидемических препаратов во время беременности не оказывает значительного влияния на результаты долгосрочного лечения первичной гиперхолестеринемии.
Адекватных и хорошо контролируемых исследований относительно применения аторвастатина в период беременности не проводилось. Поступали редкие сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробной экспозиции к статинам. При проспективном наблюдении приблизительно 100 случаев беременности у женщин, которые лечились другими препаратами группы статинов, частота случаев врожденных аномалий плода, выкидышей и внутриутробной смерти/мертворожденных не превышала частоту, ожидаемую для общей популяции. Однако это исследование могло только исключить 3–4-кратное повышение риска врожденных аномалий развития плода по сравнению с фоновой частотой. В 89% этих случаев лечение препаратом начинали до беременности и прекращали во время I триместра (после выявления беременности).
Период кормления грудью. Неизвестно, проникает ли аторвастатин в грудное молоко женщины, однако известно, что небольшое количество другого лекарственного препарата этого класса проникает. Поскольку статины потенциально способны вызывать серьезные нежелательные реакции у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, женщинам, которые нуждаются в лечении препаратом Торзакс, не следует кормить грудью своих младенцев (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Аторвастатин оказывает незначительное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами, но рекомендовано придерживаться осторожности при выполнении вышеприведенных действий.

риск развития миопатии во время лечения статинами повышается в случае одновременного применения производных фиброевой кислоты, липидомодифицирующих доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4 (например кларитромицина, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазола) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Мощные ингибиторы CYP 3A4. Аторвастатин метаболизируется цитохромом P450 3A4. Одновременное применение препарата с мощными ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и усиления действия зависит от изменчивости влияния на CYP 3A4. Следует по возможности избегать одновременного применения препарата с мощными ингибиторами CYP 3A4 (например с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом и ингибиторами протеазы ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром). Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов с аторвастатином, следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной и максимальной доз аторвастатина. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния пациента.
Умеренные ингибиторы CYP 3A4 (например эритромицин, дилтиазем, верапамил и флуконазол) могут повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови. Повышение риска развития миопатии наблюдается при одновременном применении эритромицина в комбинации со статинами. Амиодарон и верапамил подавляют деятельность CYP 3A4, их одновременное применение с аторвастатином может привести к увеличению экспозиции аторвастатина.
При одновременном применении с умеренными ингибиторами CYP 3A4 следует рассмотреть вопрос о назначении аторвастатина в более низкой максимальной дозе и провести соответствующее клиническое наблюдение пациента. Клинический мониторинг рекомендуется также после начала терапии или после коррекции дозы ингибитора.
Грейпфрутовый сок. Грейпфрутовый сок содержит один или более компонентов, подавляющие CYP 3A4, поэтому он может повышать плазматические концентрации веществ, которые метаболизируются под действием CYP 3A4. Применение 240 мл (1 стакана) грейпфрутового сока приводит к снижению концентрации AUC на 20,4% активного ортогидроксиметаболита. Большое количество грейпфрутового сока (более 1,2 л/сут на протяжении 5 дней) увеличивает показатель AUC аторвастатина в 2,5 раза, а также показатель AUC активного аторвастатина и его метаболитов.
Кларитромицин. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) по сравнению с применением только аторвастатина. Поэтому пациентам, которые принимают кларитромицин, следует с осторожностью применять аторвастатин в дозе выше 20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ).
Комбинация ингибиторов протеаз. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина с некоторыми комбинациями ингибиторов протеазы ВИЧ, а также с ингибитором протеазы вируса гепатита С телапревиром по сравнению с применением только аторвастатина. Поэтому у пациентов, которые принимают ингибитор протеазы ВИЧ типранавир + ритонавир или ингибитор протеазы вируса гепатита C телапревир, необходимо избегать одновременного применения с препаратом Торзакс. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам, которые принимают ингибитор протеазы ВИЧ лопинавир + ритонавир, и применять в самой низкой необходимой дозе. У пациентов, которые принимают ингибиторы протеазы ВИЧ саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, доза аторвастатина не должна превышать 20 мг, и которую следует принимать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ). Для пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ, нелфинавир, или ингибитор протеазы вируса гепатита С, боцепревир, доза аторвастатина не должна превышать 40 мг, также рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга пациентов.
Итраконазол. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг. Следовательно, пациентам, которые принимают итраконазол, следует соблюдать осторожность, если доза аторвастатина превышает 20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ).
Циклоспорин. Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортера OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1 (например циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут по сравнению с применением только аторвастатина. Следует избегать одновременного применения аторвастатина и циклоспорина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Медицинские рекомендации относительно применения лекарственных препаратов, которые взаимодействуют, указаны в таблице (см. также разделы ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Взаимодействия лекарственных средств, связанные с повышенным риском развития миопатии/рабдомиолиза

*Применять с осторожностью и в минимальной необходимой дозе.
Гемфиброзил. В связи с повышенным риском развития миопатии/рабдомиолиза при одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом следует избегать одновременного применения аторвастатина с гемфиброзилом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Другие фибраты. Поскольку известно, что риск развития миопатии во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном приеме других фибратов, аторвастатин следует применять с осторожностью при одновременном применении с другими фибратами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ниацин. Риск возникновения побочных явлений со стороны скелетных мышц может повышаться при применении препарата в комбинации с ниацином, следовательно, при таких условиях следует рассмотреть возможность снижения дозы аторвастатина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Рифампицин или другие индукторы CYP 3A4. Одновременное применение аторвастатина и стимуляторов P450 3A4 (рифампицин, эфавиренз, зверобой продырявленный) может вызвать снижение концентрации аторвастатина различной степени в плазме крови.
В связи с двойным механизмом действия рифампицина (индуктор цитохрома P450 3A4 и ингибитор фермента-переносчика ОАТР1В1 в печени) рекомендуется одновременно применять его с аторвастатином, так как отсроченное применение аторвастатина после терапии рифампицином сопровождалось значительным снижением концентрации аторвастатина в плазме крови. При необходимости одновременного применения следует контролировать эффективность препарата.
Дилтиазем гидрохлорид. Одновременный прием аторвастатина (40 мг) и дилтиазема (240 мг) сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин. В результате проведенных исследований признаков взаимодействия аторвастатина и циметидина не выявлено.
Антациды. Одновременное применение аторвастатина и суспензии пероральных антацидов, содержащей гидроксиды алюминия и магния, снижает концентрацию аторвастатина в плазме крови приблизительно на 35%, однако это не влияло на снижение уровня ХС ЛПНП.
Колестипол. При одновременном применении аторвастатина и колестипола плазматическая концентрация аторвастатина и его активных метаболитов снижалась приблизительно на 25%. В то же время гиполипидемический эффект при применении этих препаратов в комбинации был более выражен, чем при приеме каждого из средств отдельно.
Азитромицин. Одновременное применение аторвастатина (10 мг ежедневно) и азитромицина (500 мг ежедневно) не изменяло концентрацию аторвастатина в плазме крови.
Ингибиторы транспортных белков. Ингибиторы транспортных белков (например циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина. При необходимости одновременного применения рекомендуется снижение дозы и клинический мониторинг эффективности.
Эзетимиб. Риск возникновения мышечных событий повышается при одновременном применении эзетимиба и аторвастатина. Рекомендуется клинический мониторинг пациентов.
Фузидовая кислота. При одновременном применении аторвастатина и фузидовой кислоты были отмечены мышечные события, в том числе рабдомиолиз. Пациентов следует тщательно контролировать и при необходимости временно прекратить лечение аторвастатином.
Дигоксин. При многократном одновременном приеме дигоксина и 10 мг аторвастатина равновесные концентрации дигоксина в плазме крови незначительно повысились. Пациенты, которые принимают дигоксин, должны находиться под постоянным контролем.
Пероральные контрацептивы. Одновременное применение аторвастатина и пероральных контрацептивов приводит к повышению концентрации в плазме норэтиндрона и этинилэстрадиола, что следует принимать во внимание при выборе перорального контрацептива для женщин, которые принимают препарат.
Варфарин. Одновременное применение аторвастатина и варфарина приводит к незначительному снижению протромбинового времени в первые дни такого лечения, однако через 15 сут применения аторвастатина этот показатель нормализуется. Однако необходим постоянный контроль за состоянием пациента, который получает варфарин, если к схеме лечения добавляют аторвастатин.
Антипирин. Поскольку аторвастатин не изменяет фармакокинетику антипирина, взаимодействие между другими препаратами, метаболизирующимися с помощью этого же цитохрома (такими как терфенадин, толбутамид, триазолам, пероральные контрацептивы), маловероятно.
Амлодипин. В опытах взаимодействия лекарственных средств одновременное применение 80 мг аторвастатина и 10 мг амлодипина у здоровых добровольцев сопровождалось увеличением экспозиции аторвастатина, хотя не имело клинически значимого эффекта.
Колхицин. При одновременном применении аторвастатина с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому следует с осторожностью назначать аторвастатин с колхицином.
Вышеприведенные взаимодействия и предупреждения следует принимать во внимание при лечении детей.

специфического лечения нет; проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. Необходимо провести анализ функций печени и измерять уровень КФК в плазме крови. Поскольку аторвастатин связывается с белками плазмы крови, гемодиализ малоэффективен.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.