Флапрокс (Flaprox)

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, крос­повидон, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат; пленочная оболочка: Опадри белый (гипромеллоза, полиэтиленгликоль, титана диоксид (Е171)).

Ципрофлоксацин - 500 мг

фармакодинамика. Механизм действия. Бактерицидное действие ципрофлоксацина как фторхинолонового антибактериального средства обусловлена способностью подавлять топоизомеразу II типа (ДНК-гиразу и топоизомеразу IV), которые необходимы во многих процессах жизненного цикла ДНК, таких как репликация, транскрипция, репарация и рекомбинация.
Фармакокинетические/фармакодинамические взаимосвязи. Эффективность главным образом зависит от соотношения между C_max в плазме крови и МПК ципрофлоксацина для бактериального патогена и от значения AUC и МПК.
Механизм резистентности. Резистентность к ципрофлоксацину in vitro обычно связана с мутациями сайта-мишени, которые, как правило, возникают в топоизомеразе IV и ДНК-гиразе путем многоступенчатых мутаций. Степень перекрестной резистентности между ципрофлоксацином и другими фторхинолонами, что является следствием вышеупомянутого, бывает разной. Единичные мутации, как правило, не приводят к клинической резистентности, однако множественные мутации обычно вызывают клиническую резистентность к нескольким или всем предствителям класса фторхинолонов.
Такие механизмы резистентности, как непроницаемость и/или эффлюксный насос, могут оказать различное влияние на чувствительность к фторхинолонам, которая зависит от физико-химических свойств различных представителей указанного класса и сродства транспортных систем для каждого действующего вещества. Все in vitro механизмы резистентности в целом наблюдаются в клинических изолятах. Механизмы резистентности, инактивирующие другие антибактериальные средства, такие как барьер проницаемости (характерный для Pseudomonas aeruginosa) и эффлюксные механизмы, могут влиять на чувствительность к ципрофлоксацину.
Сообщалось о развитии резистентности, опосредованной плазмидами, кодируемой геном QNR.
Спектр антибактериальной активности. Контрольные точки отделяют чувствительные штаммы от штаммов со средней чувствительностью, а последние — от резистентных штаммов.
Рекомендации EUCAST

¹Staphylococcus spp. — контрольные точки для ципрофлоксацина имеют отношение к терапии с применением высоких доз.
^*Не связанные с видами контрольные точки были определены главным образом на основании данных соотношения фармакокинетических и фармакодинамических показателей и не зависят от МПК для отдельных видов. Их используют только для видов, которые не имеют собственных точек, а не для тех, в которых проведение теста на чувствительность не рекомендуется.
Распространенность приобретенной резистентности выделенных видов может варьировать в зависимости от местности и времени, поэтому важна локальная информация о резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости следует обратиться за консультацией к специалистам, если местная распространенность резистентности приобрела такой уровень, что польза от применения средства, по крайней мере в отношении некоторых видов инфекций, сомнительна.
К ципрофлоксацину в целом чувствительны такие роды и виды бактерий (для вида Streptococcus см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

¹Клиническая эффективность продемонстрирована для чувствительных изолятов в соответствии с утвержденными клиническими показаниями.
⁺Показатель резистентности ≥50% в одной или более странах ЕС.
^$Естественная средняя чувствительность при отсутствии приобретенного механизма резистентности.
¹Были проведены исследования на экспериментальных животных с инфицированием их воздушно-капельным путем спорами Bacillus anthracis; эти исследования доказывают, что прием антибиотиков сразу после контакта с патогеном помогает избежать заболевания, если удается достичь уменьшения количества спор ниже инфицирующей дозы. Рекомендации по применению ципрофлоксацина базируются преимущественно на данных чувствительности in vitro у животных вместе с ограниченными данными, полученными у людей. Лечение продолжительностью 2 мес пероральной формой ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в сутки считается эффективным для предупреждения инфицирования сибирской язвой у взрослых. Врач должен обратиться к национальным и/или международным протоколам лечения сибирской язвы.
²Метициллинрезистентный S. aureus очень часто является одновременно резистентным и к фторхинолонам. Показатель резистентности к метициллину всех видов стафилококка составляет около 20–50% и является обычно высоким у госпитальных изолятов.
Фармакокинетика
Абсорбция. После перорального применения таблеток Флапрокс 250 мг, 500 мг и 750 мг ципрофлоксацин быстро и хорошо всасывается, преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки.
C_max в плазме крови достигается через 1–2 ч. Одноразовые дозы 100–750 мг приводили к дозозависимой C_max в плазме крови 0,56–3,7 мг/л. Плазменные концентрации возрастают пропорционально при дозах до 1000 мг. Абсолютная биодоступность препарата составляет 70–80%. Пероральная доза ципрофлоксацина 500 мг каждые 12 ч характеризовалась AUC, эквивалентной таковой после инфузии 400 мг ципрофлоксацина, которую осуществляли в течение 60 мин каждые 12 ч.
Распределение. Процент связывания ципрофлоксацина с белками незначителен (20–30%). Ципрофлоксацин в плазме крови находится преимущественно в неионизированной форме и имеет значительный объем распределения в состоянии устойчивого равновесия, который составляет 2–3 л/кг массы тела; достигает высоких концентраций в различных тканях, например в легких (эпителиальная жидкость, альвеолярные макрофаги, образцы биопсии), синусах, воспаленных и поврежденных тканях, в тканях мочеполовых органов (моча, предстательная железа, эндометрий), где общая концентрация превышает таковую в плазме крови.
Метаболизм. Зафиксированы низкие концентрации таких 4 метаболитов: дезэтиленципрофлоксацина (M₁), сульфоципрофлоксацина (M₂), оксоципрофлоксацина (M₃) и формилципрофлоксацина (M₄). Метаболиты демонстрируют in vitro антимикробную активность, но в меньшей степени, чем исходное соединение.
Известно, что ципрофлоксацин является умеренным ингибитором изоферментов CYP 450 1A2.
Выведение. Ципрофлоксацин выделяется преимущественно в неизмененном виде как почками, так и через кишечник. T_½ из плазмы крови у лиц с нормальной функцией почек — около 4–7 ч.
Выведение ципрофлоксацина (% дозы) при пероральном применении

Почечный клиренс составляет 180–300 мл/кг/ч, общий — 480–600 мл/кг/ч. Ципрофлоксацин подвергается клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При серьезном нарушении функции почек T_½ ципрофлоксацина составляет <12 ч.
Непочечный клиренс ципрофлоксацина объясняется в первую очередь трансинтестинальной секрецией и метаболизмом. 1% дозы выделяется через желчные пути. Ципрофлоксацин в высоких концентрациях присутствует в желчи.
Дети. Фармакокинетические данные относительно применения у детей ограничены. В ходе исследований с участием детей не отмечалось возрастной зависимости C_max и показателя AUC (у детей в возрасте ≥1 года). После многократного применения препарата (10 мг/кг 3 раза в сутки) повышения C_max и AUC не наблюдалось. У 10 детей с тяжелым сепсисом в возрасте <1 года показатель C_max составлял 6,1 мг/л (диапазон 4,6–8,3 мг/л) после 1-часовой в/в инфузии в дозе 10 мг/кг. Этот показатель составлял 7,2 мг/л (диапазон 4,7–11,8 мг/л) у детей в возрасте 1–5 лет. Значения AUC составляли 17,4 мг•ч/л (диапазон 11,8–32,0 мг•ч/л) и 16,5 мг•ч/л (диапазон 11–23,8 мг•ч/л) в соответствующих возрастных группах. Эти значения находятся в пределах нормы, зафиксированной при применении терапевтической дозы у взрослых пациентов.
В соответствии с фармакокинетическим анализом педиатрических больных с различными инфекциями прогнозируемый средний T_½ у детей составляет примерно 4–5 ч, а биодоступность суспензии для перорального применения — 50–80%.

препарат показан для лечения нижеперечисленных инфекций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Перед началом терапии следует обратить особое внимание на всю доступную информацию о резистентности к ципрофлоксацину.
Следует принять во внимание официальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных препаратов.
Взрослые

• Инфекции нижних дыхательных путей, вызванные грамотрицательными бактериями:

- обострение ХОБЛ;
- бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе или при бронхоэктазах;
- негоспитальная пневмония.

• Хронический гнойный средний отит.
• Обострение хронического синусита, особенно если он вызван грамотрицательными бактериями.
• Инфекции мочевого тракта.

- неосложненный острый цистит*;
- острый пиелонефрит;
- осложненные инфекции мочевого тракта;
– бактериальный простатит.

• Инфекции половых органов:

- гонококковый уретрит и цервицит; вызванный чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae;
- орхоэпидидимит, в частности вызванный чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae;
- воспалительные заболевания органов малого таза, в частности вызванные чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae.

• Инфекции ЖКТ (например диарея путешественников).
• Интраабдоминальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные грамотрицательными бактериями.
• Тяжелое течение отита внешнего уха.
• Инфекции костей и суставов.
• Профилактика инвазивных инфекций, вызванных Neisseria meningitidis.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).

Ципрофлоксацин можно применять для ведения пациентов с нейтропенией и гипертермией в случае подозрения относительно лихорадки бактериального инфекционного генеза в указанной категории пациентов.
* Только в случае если признано неэффективным или нецелесообразным применение других антибактериальных средств, обычно назначаемых для лечения такой инфекции.
Дети и подростки

• Бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе, вызванные синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa).
• Осложненные инфекции мочевого тракта и пиелонефрит.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).

Ципрофлоксацин можно также применять для терапии тяжелых инфекций у детей и подростков, когда врач считает это необходимым.
Лечение должен начинать врач, имеющий опыт лечения кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

способ применения. Препарат предназначен для перорального применения.
Таблетки следует глотать не разжевывая и запивать жидкостью. Их можно принимать независимо от приема пищи. При приеме натощак действующее вещество всасывается быстрее. Препарат нельзя принимать вместе с молочными продуктами (например с молоком, йогуртом) или фруктовыми соками с добавлением минералов (например с апельсиновым соком, обогащенным кальцием) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В тяжелых случаях или если пациент не способен принимать таблетки (в частности при энтеральном питании), рекомендуется начинать терапию с в/в введения ципрофлоксацина, пока не станет возможным переход на пероральный прием.
Дозирование. Доза определяется в соответствии с показаниями, тяжестью и местом распространения инфекции, чувствительностью возбудителя (возбудителей) к ципрофлоксацину, показателями функции почек пациента, а у детей и подростков — с массой тела.
Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания, особенностей клинической картины и типа возбудителя.
Лечение инфекций, вызванных определенными бактериями (например Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter или Staphylococci), может требовать применения высших доз ципрофлоксацина и одновременного применения других необходимых антибактериальных препаратов.
Лечение некоторых инфекций (например воспалительных заболеваний органов малого таза, интраабдоминальных инфекций, инфекций у пациентов с нейтропенией, инфекций костей и суставов) может требовать одновременного применения других необходимых антибактериальных препаратов в зависимости от вида выявленных патогенов.
Взрослые

Дети и подростки

Пациенты пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста должны получать дозу, определенную в соответствии с тяжестью инфекции и клиренсом креатинина.
Пациенты с нарушением функции печени. Таким пациентам не требуется коррекции дозы ципрофлоксацина.
Пациенты с нарушением функции почек. Рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы для пациентов с нарушенной функцией почек:

Исследования относительно дозирования ципрофлоксацина у детей с нарушением функции почек и/или печени не проводились.

повышенная чувствительность к действующему веществу, другим препаратам группы фторхинолонов или любому из вспомогательных веществ препарата. Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано. (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ)

при применении ципрофлоксацина чаще всего сообщали о таких побочных реакциях, как тошнота и диарея.
побочные реакции по частоте возникновения классифицируют согласно следующим категориям: часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (частота не определена по имеющимся данным).
Инфекции и инвазии: нечасто — грибковые суперинфекции.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — эозинофилия; редко — лейкопения, анемия, нейтропения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитемия; очень редко — гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения (жизнеугрожающая), угнетение функции костного мозга (жизнеугрожающее).
Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции, аллергический/ангионевротический отек; очень редко — анафилактические реакции, анафилактический шок (жизнеугрожающий) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), реакции, схожие с сывороточной болезнью.
Со стороны эндокринной системы: неизвестно ― синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Со стороны метаболизма и питания: нечасто — снижение аппетита; редко — гипергликемия, гипогликемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); неизвестно – гипогликемическая кома (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны психики*: нечасто — психомоторная возбудимость/тревожность; редко — спутанность сознания, дезориентация, тревожность, патологические сновидения, депрессия (с возможными суицидальными идеями/мыслями или попытки/совершение самоубийства) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), галлюцинации; очень редко — психотические реакции (с возможными суицидальными идеями/мыслями или попытки/совершение самоубийства) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); неизвестно — мания, включая гипоманию.
Со стороны нервной системы*: нечасто — головная боль, головокружение, расстройства сна, нарушение вкуса; редко — парестезии, дизестезии, гипестезии, тремор, судороги (включая эпилептический статус) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); очень редко — мигрень, нарушение координации, нарушение походки, нарушение обоняния, внутричерепная гипертензия, псевдоопухоли мозга; неизвестно — периферическая нейропатия, полинейропатия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны органа зрения*: редко — нарушение зрения (например диплопия); очень редко — нарушение восприятия цветов.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата*: редко — звон в ушах, потеря слуха/нарушение слуха.
Со стороны сердца**: редко — тахикардия; неизвестно — желудочковая аритмия, пируэт-тахикардия (torsades de pointes) (определяли преимущественно у пациентов с факторами риска удлинения интервала Q—T), удлинение интервала Q—T (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Со стороны сосудов**: редко — вазодилатация, артериальная гипотензия, синкопальное состояние; очень редко — васкулит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — диспноэ (включая астматические состояния).
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, диарея; нечасто — рвота, боль в области желудка и кишечника, боль в животе, диспепсия, метеоризм; редко — антибиотикоассоциированный колит (очень редко — с возможным летальным исходом) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); очень редко — панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто — повышение уровней трансаминаз и билирубина в плазме крови; редко — нарушение функции печени, холестатическая желтуха, гепатит; очень редко — некроз печени (который в редких случаях прогрессирует до жизнеугрожающей печеночной недостаточности) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — сыпь, зуд, крапивница; редко — фотосенсибилизация (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); очень редко — петехиальная сыпь, мультиформная эритема, узловатая эритема, синдром Стивенса — Джонсона (жизнеугрожающий), токсический эпидермальный некролиз (жизнеугрожающий); неизвестно — острый генерализованный экзантематозный пустулез, реакция на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани*: нечасто — скелетно-мышечная боль (например боль в конечностях, пояснице, грудной клетке), артралгия; редко — миалгия, артрит, повышение мышечного тонуса, судороги мышц; очень редко — мышечная слабость, тендинит, разрывы сухожилий (преимущественно ахилловых), обострение симптомов миастении gravis (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — нарушение функции почек; редко — почечная недостаточность, гематурия, кристаллурия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), тубулоинтерстициальный нефрит.
Общие расстройства*: нечасто — астения, лихорадка; редко — отеки, повышенное потоотделение (гипергидроз).
Исследование: нечасто — повышение активности ЩФ в плазме крови; редко — повышение активности амилазы в плазме крови; неизвестно — повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) (у пациентов, одновременно принимающих антагонисты витамина К).
* Очень редко сообщали о случаях длительных (месяцы или годы), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций со стороны различных, иногда нескольких систем организма (тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боли в конечностях, нарушения походки, нейропатии с парестезией, депрессией, повышенной утомляемостью, нарушением памяти, нарушением сна и нарушением слуха, зрения, обоняния и вкуса), ассоциированные с применением хинолонов и фторхинолонов, в некоторых случаях независимо от ранее существовавших факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
** У пациентов, получавших фторхинолоны, сообщали о случаях аневризмы и диссекции аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение у детей. Указанная выше частота случаев артропатии основывается на данных, полученных в ходе исследований с участием взрослых пациентов. У детей артропатия наблюдается чаще (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
^{Сообщения о подозреваемых побочных реакциях}, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

следует избегать применения ципрофлоксацина пациентам с серьезными побочными реакциями на хинолон- или фторхинолонсодержащие средства в анамнезе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Лечение таких пациентов следует начинать только при отсутствии альтернативного лечения и тщательной оценки польза/риск (см. также ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Тяжелые инфекции и/или смешанные инфекции, вызванные грамположительными или анаэробными бактериями. Ципрофлоксацин не следует применять в качестве монотерапии для лечения тяжелых инфекций и инфекций, вызванных грамположительными или анаэробными бактериями. Для лечения тяжелых инфекций, а также инфекций, вызванных стафилококками или анаэробными бактериями, ципрофлоксацин следует применять в комбинации с соответствующими антибактериальными средствами.
Стрептококковые инфекции (включая Streptococcus pneumoniae). Ципрофлоксацин не рекомендован для лечения стрептококковых инфекций из-за недостаточной эффективности.
Инфекции половых органов. Резистентные к фторхинолонам штаммы Neisseria gonorrhoeae могут служить причиной развития гонококкового уретрита, цервицита, орхоэпидидимита и воспалительных заболеваний тазовых органов.
Соответственно, ципрофлоксацин следует применять для лечения гонококкового уретрита или цервицита только при условии исключения у Neisseria gonorrhoeae наличия резистентности к ципрофлоксацину.
Эмпирическую терапию ципрофлоксацином при орхоэпидидимите и воспалительных заболеваниях органов малого таза следует применять только в сочетании с другими соответствующими антибактериальными средствами (например цефалоспоринами), кроме клинических ситуаций, когда наличие резистентных к ципрофлоксацину штаммов Neisseria gonorrhoeae исключено. Если через 3 дня не наступает клиническое улучшение, терапию следует пересмотреть.
Инфекции мочевого тракта. В странах Европейского Союза наблюдается различная резистентность к фторхинолонам со стороны Escherichia coli, распространенного возбудителя, вызывающего развитие инфекций мочевыводящих путей. При назначении лечения врачам рекомендуется учитывать локальную распространенность резистентности у Escherichia coli к фторхинолонам.
Считается, что однократные дозы ципрофлоксацина, которые можно применять при неосложненном цистите у женщин в предклимактерический период, менее эффективны, чем длительная терапия ципрофлоксацином. Необходимо учитывать данный факт, принимая во внимание повышающийся уровень резистентности Escherichia coli к хинолонам.
Интраабдоминальные инфекции. Данные об эффективности ципрофлоксацина при лечении постоперационных интраабдоминальных инфекций ограничены.
Диарея путешественников. При выборе препарата следует учитывать информацию о резистентности к ципрофлоксацину соответствующих возбудителей в странах, которые были посещены.
Инфекции костей и суставов. Ципрофлоксацин следует применять в комбинации с другими антимикробными средствами в зависимости от результатов микробиологического исследования.
Легочная форма сибирской язвы. Применение у людей основывается на данных определения чувствительности in vitro, опытов на животных и на ограниченной информации, полученной при применении у человека. Врач должен действовать в соответствии с национальными и/или международными протоколами лечения сибирской язвы.
Бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе. В клинические исследования были включены дети и подростки в возрасте 5–17 лет. Опыт лечения детей в возрасте 1–5 лет более ограничен.
Осложненные инфекции мочевого тракта и пиелонефрит. Следует рассмотреть возможность лечения инфекций мочевого тракта с применением ципрофлоксацина, когда другая терапия невозможна. Она должна основываться на результатах микробиологического исследования. По данным клинических исследований оценивали применение ципрофлоксацина у детей и подростков в возрасте 1–17 лет.
Другие специфические тяжелые инфекции. Применение ципрофлоксацина может быть оправдано по результатам микробиологического исследования при других тяжелых инфекциях в соответствии с официальными рекомендациями или после тщательной оценки соотношения польза/риск, когда другую терапию применить нельзя либо когда общепринятая терапия оказалась неэффективной.
Применение ципрофлоксацина в случае специфических тяжелых инфекций, кроме упомянутых выше, в ходе клинических исследований не оценивалось, а клинический опыт — ограничен. Поэтому к лечению пациентов с такими инфекциями рекомендуется подходить с осторожностью.
Риск реакций гиперчувствительности. Гиперчувствительность и аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, могут наблюдаться после приема разовой дозы ципрофлоксацина и представлять угрозу для жизни. В таком случае применение препарата следует прекратить и, в случае необходимости, провести надлежащее медикаментозное лечение.
Длительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции. В очень редких случаях у пациентов, получающих хинолоны и фторхинолоны, независимо от возраста и имеющихся факторов риска, сообщали о длительных (на протяжении месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых побочных реакциях, которые влияют на различные, а иногда на несколько систем организма (в частности опорно-двигательную, нервную систему, психическую и органы чувств). Применение препарата следует немедленно прекратить после появления первых признаков или симптомов любой побочной реакции и обратиться за консультацией к врачу.
Риск тендинита и разрыва сухожилия. В целом препарат нельзя применять пациентам с заболеваниями сухожилий/нарушениями, связанными с применением хинолонов, в анамнезе. Несмотря на это, в редких случаях после микробиологического исследования возбудителя и оценки соотношения польза/риск этим пациентам можно назначать ципрофлоксацин для лечения отдельных тяжелых инфекционных процессов, а именно — в случае неэффективности стандартной терапии или при наличии бактериальной резистентности, когда результаты микробиологических исследований оправдывают применение ципрофлоксацина.
Тендинит и разрыв сухожилия (не ограничиваясь ахиловым сухожилием, иногда двусторонний), могут возникать в течение 48 ч после начала лечения хинолонами и фторхинолонами и, как сообщалось, даже в течение нескольких месяцев после прекращения лечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск развития тендинита и разрыва сухожилий повышается у пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек, пациентов с трансплантациями целостных органов и пациентов, одновременно применяющих кортокостероиды, таким образом, следует избегать одновременного применения кортикостероидов.
При возникновении каких-либо признаков тендинита (таких как болезненный отек, воспаление) применение препарата следует прекратить, а также следует рассмотреть альтернативное лечение. Поврежденную конечность(-и) следует лечить должным образом (например, иммобилизация). Кортикостероиды не следует применять при возникновении признаков тендинопатии.
Применение пациентам с миастенией гравис. Препарат применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис из-за возможного обострения симптоматики указанного заболевания (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Аневризма/диссекция аорты и регургитация/недостаточность сердечного клапана. Эпидемиологические исследования сообщают о повышенном риске аневризмы и диссекции аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, и регургитации аортального и митрального клапанов после применения фторхинолонов. Сообщалось о случаях аневризмы и диссекции аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, получавших фторхинолоны (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Следовательно, фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и после рассмотрения других терапевтических вариантов лечения пациентов с положительным семейным анамнезом аневризмы или врожденным пороком сердечных клапанов, или у пациентов с существующим диагнозом аневризмы и/или диссекции аорты, или заболеванием сердечного клапана или при наличии других факторов риска или благоприятных условий
– как и для аневризмы и диссекции аорты, так и при регургитации/недостаточности сердечного клапана (например, нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса ― Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, АГ, ревматоидный артрит) или дополнительно
– при аневризме и диссекции аорты (например, сосудистые нарушения, такие как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или диагностированный атеросклероз, или синдром Шегрена) или дополнительно
– при регургитации/недостаточности сердечного клапана. Риск аневризмы и диссекции аорты и их разрыв может быть повышен у пациентов, одновременно получающих системные кортикостероиды.
При появлении внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.
Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при острой одышке, новом приступе сердцебиения или развитии отека живота или нижних конечностей.
Влияние на зрение. При применении ципрофлоксацина сообщалось о развитии нарушений зрения. В случае ухудшения зрения или развития других визуальных эффектов следует немедленно обратиться к врачу.
Риск реакций фотосенсибилизации. Доказано, что ципрофлоксацин вызывает фотосенсибилизацию. При применении препарата пациентам рекомендуется избегать прямого солнечного света или УФ-излучения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Риск судорог. Известно, что ципрофлоксацин, как и другие хинолоны, может вызвать судороги или снижать порог судорожной готовности. Сообщалось о случаях развития эпилептического статуса. Препарат следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями ЦНС, у которых может наблюдаться склонность к судорогам. При возникновении судорог применение препарата следует прекратить (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Риск периферической полинейропатии. У пациентов, получавших ципрофлоксацин, сообщалось о случаях полинейропатии (на основании следующих неврологических симптомов, таких как боль, жжение, сенсорные расстройства или мышечная слабость, отдельно или в комбинации). Применение препарата следует прекратить пациентам с симптомами нейропатии, в частности болью, жжением, неприятными ощущениями, онемением и/или слабостью, для предупреждения развития необратимых состояний (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Риск психотических реакций. Даже после первого применения ципрофлоксацина могут возникнуть психотические реакции. В редких случаях депрессия или психоз могут прогрессировать до появления суицидальных мыслей и поступков, таких как самоубийство или его попытка. В этих случаях применение препарата следует прекратить.
Влияние на сердечно-сосудистую систему. Препарат следует применять с осторожностью пациентам с известными факторами риска удлинения интервала Q–T, в частности:

• наследственным синдромом удлинения интервала Q–T;
• при одновременном применении лекарственных средств, способных удлинять интервал Q–T (например антиаритмических средств классов IA и III, трициклических антидепрессантов, макролидов, нейролептиков);
• неоткорректированным электролитным дисбалансом (например при гипокалиемии, гипомагниемии);
• наличии заболеваний сердца (например сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, брадикардии).

Пациенты пожилого возраста и женщины могут проявлять большую чувствительность к препаратам, удлиняющим интервал Q–Tc. Таким пациентам препарат следует применять с осторожностью (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Риск дисгликемии. Как и в случае других хинолонов, при применении ципрофлоксацина сообщали о развитии гипогликемии, чаще всего у больных сахарным диабетом, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Во время применения препарата рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови у всех больных сахарным диабетом.
Влияние на пищеварительный тракт. Возникновение во время или после применения ципрофлоксацина тяжелой и устойчивой диареи (даже через несколько недель после лечения) может свидетельствовать о развитии антибиотикоассоциированного колита (жизнеугрожающего с возможным летальным исходом) и потребовать неотложной терапии. В таких случаях применение препарата следует прекратить и начать соответствующую терапию. Лекарственные средства, подавляющие перистальтику, противопоказаны в указанной клинической ситуации.
Влияние на почки и мочевыделительную систему. При применении ципрофлоксацина сообщалось о кристаллурии. В случае применения препарата пациенты должны получить достаточное количество жидкости. Следует избегать чрезмерной щелочности мочи.
Влияние на гепатобилиарную систему. При применении ципрофлоксацина сообщалось о случаях развития некроза печени и печеночной недостаточности, угрожающей жизни пациента. В случае появления каких-либо признаков и симптомов заболевания печени (таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или напряженность передней брюшной стенки) применение препарата следует прекратить.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При применении ципрофлоксацина сообщалось о гемолитических реакциях у таких пациентов. Следует избегать применения препарата у этих пациентов, за исключением случаев превышения потенциальной пользы над возможным риском. В этом случае следует наблюдать за возможным появлением гемолиза.
Применение у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку ципрофлоксацин выводится преимущественно в неизмененном виде почками, пациентам с нарушением функции почек следует проводить коррекцию дозы согласно рекомендациям, указанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, чтобы избежать повышения частоты побочных реакций, вызванных накоплением ципрофлоксацина.
Развитие резистентности. В течение или после курса лечения ципрофлоксацином могут быть выделены резистентные бактерии, с или без клинически определенной суперинфекции. Существует определенный риск выделения резистентных к ципрофлоксацину бактерий в течение длительных курсов лечения и при лечении внутрибольничных инфекций и/или инфекций, вызванных видами Staphylococcus и Pseudomonas.
Одновременное применение со средствами, которые метаболизируются цитохромом Р450. Ципрофлоксацин ингибирует CYP 1A2 и поэтому может вызвать повышение уровней в плазме крови одновременно применяемых лекарственных средств, которые также метаболизируются этим ферментом (например теофиллина, клозапина, оланзапина, ропинирола, тизанидина, дулоксетина). В случае одновременного применения этих средств с ципрофлоксацином следует внимательно наблюдать за пациентами относительно возможного возникновения клинических признаков передозировки. Также может возникнуть необходимость определения их уровней в плазме крови (например теофиллина) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано.
Одновременное применение с метотрексатом. Одновременное применение препарата с метотрексатом не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Влияние на результаты лабораторных анализов. Ципрофлоксацин in vitro может влиять на результаты посева Mycobacterium tuberculosis путем угнетения роста культуры микобактерий, что может привести к ложноотрицательным результатам анализа посева у пациентов, принимающих ципрофлоксацин.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Данные по применению ципрофлоксацина у беременных демонстрируют отсутствие развития мальформаций или фето-/неонатальной токсичности. Опыты на животных не выявили прямого или косвенного токсического воздействия на репродуктивную функцию. У молодых животных и животных, которые были подвержены воздействию хинолонов до рождения, отмечали влияние на незрелую хрящевую ткань, поэтому нельзя исключить вероятность того, что препарат может быть вредным для суставных хрящей новорожденного/плода. Поэтому во время беременности лучше избегать приема ципрофлоксацина.
Период кормления грудью. Ципрофлоксацин проникает в грудное молоко. Из-за потенциального риска повреждения суставных хрящей у новорожденных ципрофлоксацин не следует применять во время кормления грудью.
Дети. Применение ципрофлоксацина у детей и подростков нужно проводить согласно действующим официальным рекомендациям. Лечение с применением ципрофлоксацина проводит только врач с опытом ведения детей и подростков с кистозным фиброзом и/или тяжелыми инфекциями.
Ципрофлоксацин вызывал артропатии опорных суставов у незрелых животных. По данным рандомизированного двойного слепого исследования применение ципрофлоксацина у детей (в возрасте 1–17 лет), частота возникновения артропатии, которая, вероятно, связана с применением препарата (отличается от клинических признаков и симптомов, связанных с поражением непосредственно суставов), на 42-й день от начала его применения составляла 7,2 и 4,6% для основной группы и группы сравнения соответственно. Частота возникновения артропатии, связанной с препаратом, через 1 год наблюдения составляла 9 и 5,7% соответственно. Увеличение количества случаев артропатии, связанной с применением препарата, было статистически незначимым. Однако лечение ципрофлоксацином детей и подростков необходимо начинать только после тщательной оценки соотношения польза/риск из-за возможного риска развития побочных реакций, связанных с суставами и/или окружающими их тканями.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Ципрофлоксацин может влиять на способность пациента управлять транспортными средствами или другими механизмами из-за реакций со стороны нервной системы. Поэтому способность управлять транспортными средствами или другими механизмами может быть нарушена.

средства, удлиняющие интервал Q–T. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно удлинение интервала Q–T. Одновременное применение со средствами, удлиняющими интервал Q–T (например антиаритмическими средствами класса IA и III, трициклическими антидепрессантами, макролидами, антипсихотиками), следует осуществлять с осторожностью.
Формирование хелатного комплекса. При одновременном применении ципрофлоксацина (внутрь) и лекарственных средств, содержащих многовалентные катионы, минеральные добавки (например кальций, магний, алюминий, железо), фосфатсвязывающих полимеров (например севеламера или карбоната лантана), сукральфата или антацидов, а также препаратов с большой буферной емкостью (таких как таблетки диданозина), содержащих магний, алюминий или кальций, абсорбция ципрофлоксацина снижается. В связи с этим препарат следует принимать или за 1–2 ч до или по крайней мере через 4 ч после приема этих лекарственных средств. Данное ограничение не касается антацидов, принадлежащих к классу блокаторов H₂-рецепторов.
Пищевые и молочные продукты. Кальций в составе пищевых продуктов незначительно влияет на абсорбцию. Однако следует избегать одновременного приема ципрофлоксацина и молочных или обогащенных минералами продуктов (таких как молоко, йогурт, апельсиновый сок с повышенным содержанием кальция).
Пробенецид. При одновременном применении пробенецида и ципрофлоксацина возможно повышение концентрации последнего в плазме крови.
Метоклопрамид. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно ускорение всасывания ципрофлоксацина (пероральной формы), в результате чего достижение его C_max в плазме происходит быстрее. Не отмечено влияния на биодоступность ципрофлоксацина.
Омепразол. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно незначительное снижение C_max и AUC ципрофлоксацина.
Тизанидин. В ходе клинического исследования с участием здоровых добровольцев при одновременном применении ципрофлоксацина и тизанидина выявлено повышение концентрации тизанидина в плазме крови (увеличение C_max в 7 раз, диапазон — 4–21 раз, увеличение показателя AUC — в 10 раз, диапазон — 6–24 раза). С повышением концентрации тизанидина в плазме крови ассоциируются гипотензивные и седативные побочные реакции. Одновременное применение этих лекарственных средств противопоказано.
Метотрексат. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации метотрексата в плазме крови, при этом увеличивается вероятность возникновения побочных токсических реакций, вызванных метотрексатом. Одновременное назначение не рекомендуется.
Теофиллин. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации теофиллина в плазме крови, что, в свою очередь, может способствовать развитию побочных реакций. В редких случаях эти побочные реакции могут угрожать жизни или заканчиваться летальным исходом. В случае одновременного применения этих препаратов следует проводить мониторинг концентрации теофиллина в плазме крови и в случае необходимости корригировать его дозу.
Другие производные ксантина. После одновременного применения ципрофлоксацина и кофеина или пентоксифиллина (окспентифиллин) сообщалось о повышении концентрации этих ксантинов в плазме крови.
Циклоспорин. Определено транзиторное повышение креатинина в плазме крови при одновременном назначении ципрофлоксацина и лекарственных средств, содержащих циклоспорин. В случае одновременного применения этих лекарственных средств необходим регулярный (2 раза в неделю) контроль концентрации креатинина в плазме крови.
Фенитоин. При одновременном применении с фенитоином возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови, в случае одновременного применения этих лекарственных средств рекомендуется мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови.
Антагонисты витамина К . При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно усиление антикоагулянтного действия. Степень риска может варьировать в зависимости от основного вида инфекции, возраста, общего состояния больного, поэтому точно оценить влияние ципрофлоксацина на повышение уровня МНО сложно. Следует проводить регулярный контроль МНО во время и непосредственно после одновременного применения ципрофлоксацина и антагонистов витамина К (например варфарина, аценокумарола, фенпрокумона, флуиндиона).
Дулоксетин. В ходе клинических исследований выявлено, что одновременное применение дулоксетина с сильными ингибиторами CYP 450 1A2, такими как флувоксамин, может привести к увеличению AUC и C_max дулоксетина. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, можно ожидать похожих эффектов при одновременном применении указанных препаратов.
Клозапин. После одновременного применения 250 мг ципрофлоксацина с клозапином на протяжении 7 сут концентрации клозапина и N-десметилклозапина в плазме крови были повышены на 29 и 31% соответственно. Рекомендуется осуществлять клиническое наблюдение и соответствующую коррекцию дозы клозапина во время и непосредственно после одновременного применения с ципрофлоксацином.
Лидокаин. Продемонстрировано, что у здоровых лиц одновременное применение ципрофлоксацина (умеренный ингибитор изоферментов цитохрома P450 1A2) и лекарственных средств, содержащих лидокаин, снижает клиренс парентеральной формы лидокаина для в/в введения на 22%. Несмотря на нормальную переносимость лечения лидокаином, возможно взаимодействие с ципрофлоксацином, ассоциированное с побочными реакциями, при одновременном применении этих лекарственных средств.
Ропинирол. В ходе клинических исследований установили, что одновременное применение ропинирола с ципрофлоксацином (умеренный ингибитор изофермента CYP 450 1A2), приводит к повышению C_max и AUC ропинирола на 60 и 84% соответственно. Необходимы проведение мониторинга побочных эффектов ропинирола и соответствующая коррекция дозы ропинирола во время и непосредственно после одновременного применения с ципрофлоксацином.
Силденафил. У здоровых добровольцев после одновременного применения 50 мг силденафила и 500 мг ципрофлоксацина C_max и AUC силденафила увеличились примерно в 2 раза. В случае одновременного применения этих лекарственных средств следует соблюдать осторожность и учитывать соотношение польза/риск.
Золпидем. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации золпидема в плазме крови. Одновременное применение этих средств не рекомендуется.
Агомелатин. В ходе клинических исследований выявили, что флувоксамин (сильный ингибитор изофермента CYP 450 1A2) значительно ингибирует метаболизм агомелатина, что приводит к увеличению экспозиции последнего в 60 раз. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином (умеренным ингибитором изофермента CYP 450 1A2), аналогичных эффектов можно ожидать при их одновременном применении (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

симптомы. Сообщалось, что передозировка вследствие приема 12 г препарата приводила к симптомам умеренной токсичности, острая передозировка в дозе 16 г — к развитию ОПН.
Симптомы передозировки включали головокружение, тремор, головную боль, усталость, судороги, галлюцинации, спутанность сознания, абдоминальный дискомфорт, почечную и печеночную недостаточность, а также кристаллурию и гематурию. Сообщалось также об обратимой нефротоксичности.
Лечение. В случае передозировки следует проводить симптоматическое лечение. Из-за возможного удлинения интервала Q–T целесообразно провести мониторирование ЭКГ. Кроме обычных неотложных мероприятий, проводимых при передозировке, рекомендуется контроль функции почек, в частности определение рН мочи, и в случае необходимости — повышение ее кислотности для предупреждения явлений кристаллурии. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Антациды, содержащие кальций или магний, теоретически должны снижать всасывание ципрофлоксацина при передозировке. С помощью гемодиализа или перитонеального диализа выводится небольшое количество ципрофлоксацина (<10%).

при температуре не выше 25 °C в недоступном для детей месте.