ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Мультак — антиаритмическое средство, показанное для применения у взрослых пациентов в стабильном клиническом состоянии, которые ранее перенесли или в данный момент страдают непостоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), с целью предупреждения рецидива ФП или замедления желудочкового ритма.
Механизм действия
У животных дронедарон предупреждал фибрилляцию предсердий или восстанавливал нормальный синусовый ритм в зависимости от использовавшейся экспериментальной модели. Он также предупреждал желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков у нескольких моделей животных. Такое действие, наиболее вероятно, обусловлено его электрофизиологическими свойствами, присущими всем четырем классам по классификации Вогана — Вильямса. Дронедарон является мультиканальним блокатором, который ингибирует калиевые каналы (включая IK(_Ach), IK_ur, IK_r, IK_s) и таким образом удлиняет потенциал действия сердечной мышцы и рефрактерный период (класс III). Он также ингибирует натриевые каналы (класс Ib) и кальциевые каналы (класс IV). Он является неконкурентным антагонистом адренергических рецепторов (класс II).
Фармакодинамические свойства
В экспериментальных моделях на животных дронедарон замедляет ЧСС. Удлиняет продолжительность периодики Венкебаха и интервалы AH, PQ, QT; в то же время он не оказывает заметного влияния или незначительно удлиняет интервалы QTc, HV и QRS. Он увеличивает эффективные рефрактерные периоды в предсердии, передсердно-желудочковом узле и желудочке с минимальной степенью обратной зависимости от применения (reverse-use dependency).
Дронедарон снижает АД и сократительную способность миокарда, не изменяя фракцию выброса левого желудочка и снижая потребление миокардом кислорода.
Дронедарон обладает сосудорасширяющим действием, которое более выражено относительно коронарных артерий (в связи с активацией сигнального пути оксида азота), по сравнению с периферическими артериями.
Дронедарон оказывает непрямое антиадренергическое действие; снижает α-адренергический ответ со стороны АД на эпинефрин, а также ответ β₁- и β₂-адренорецепторов на изопротеренол.
Клинические данные
Снижение риска госпитализации по поводу фибрилляции предсердий
Эффективность дронедарона относительно снижения риска госпитализации в связи с фибрилляцией предсердий была установлена в многоцентровом, многонациональном, двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ATHENA у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий или с этой патологией в анамнезе и имеющих дополнительные факторы риска.
У пациентов должен быть по крайней мере 1 фактор риска (включая возраст, АГ, сахарный диабет, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, диаметр левого предсердия >50 мм или фракцию выброса левого желудочка <0,40) наряду с фибрилляцией/трепетанием предсердий и синусовым ритмом, зафиксированными на протяжении последних 6 мес. У пациентов должны быть фибрилляция/трепетание предсердий или синусовый ритм после спонтанной конверсии или после любых процедур.
Всего 4628 пациентов были рандомизированы и получали лечение на протяжении до 30 мес максимум (медиана продолжительности периода дальнейшего наблюдения: 22 мес) дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (2301 пациент) или плацебо (2327 пациентов), дополнительно к терапии традиционными средствами, включая блокаторы β-адренорецепторов (71%), ингибиторы АПФ или АРАІІ (69%), сердечные гликозиды (14%), антагонисты кальция (14%), статины (39%), пероральные антикоагулянты (60%), хроническую терапию антиагрегантными средствами (5%) и/или диуретиками (54%).
Первичной конечной точкой исследования были период до первой госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальный исход по любым причинам.
Возрастной диапазон пациентов — от 23 до 97 лет, 42% из которых были старше 75 лет. Женщины составляли 47% всех пациентов, лица белой расы составляли большинство (89%).
У большинства больных отмечали АГ (86%) и структурное заболевание сердца (60%) (включая заболевание коронарных артерий: 30% — застойную сердечную недостаточность; 30% — дисфункцию левого желудочка (<45–12%).
У 25% пациентов выявляли фибрилляцию предсердий.
Сравнительно с плацебо дронедарон уменьшал количество случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальным исходом по любым причинам на 24,2% (p<0,0001).
Уменьшение количества случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальными исходами по любым причинам было одинаковым во всех подгруппах независимо от начальных характеристик или приема лекарственных средств (ингибиторов АПФ или АРАII; блокаторов β-адренорецепторов, сердечных гликозидов, статинов, антагонистов кальция и мочегонных средств)( табл. 1).
Таблица 1
Относительный риск (дронедарон в дозе 400 мг 2 раза в сутки по сравнению с плацебо) оценивается по 95% доверительному интервалу согласно избранным начальным характеристикам — первой госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями�или смертью по любой причине.

Характеристика	Количество	ОР [95% ДИ]^a	Значение P^b
Возраст, лет
<65	873	0,89 [0,71; 1,11]
65–75	1830	0,71 [0,60; 0,83]
>75	1925	0,75 [0,65; 0,87]	0,27
Пол
Мужчины	2459	0,74 [0,64; 0,85]
Женщины	2169	0,77 [0,67; 0,89]	0,65
Наличие фибрилляции/трепетания предсердий
Да	1155	0,74 [0,61; 0,91]
Нет	3473	0,76 [0,68; 0,85]	0,85
Структурное заболевание сердца
Да	2732	0,76 [0,67; 0,85]
Нет	1 853	0,77 [0,65; 0,92]	0,85
Фракция выброса левого желудочка <35% или NYHA > класс І
Да	1417	0,74 [0,63; 0,87]
Нет	3146	0,77 [0,68; 0,87]	0,71
Фракция выброса левого желудочка, %
<35	179	0,68 [0,44; 1,03]
>35	4365	0,76 [0,69; 0,84]	0,58
Блокаторы β-адренорецепторов
Да	3269	0,78 [0,69; 0,87]
Нет	1359	0,71 [0,58; 0,86]	0,41
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II
Да	3216	0,74 [0,66; 0,83]
Нет	1412	0,79 [0,66; 0,95]	0,59
Сердечные гликозиды
Да	629	0,76 [0,59; 0,98]
Нет	3999	0,76 [0,68; 0,84]	0,96
Антагонисты кальция^c
Да	638	0,63 [0,48; 0,82]
Нет	3990	0,78 [0,70; 0,87]	0,15

a — определяется по модели регрессии Кокса; b — значение р — взаимодействие между начальными характеристиками и показателями лечения на модель регрессии Кокса; c — антагонисты кальция с эффектом снижения ЧСС ограничиваются дилтиаземом, верапамилом и бепридилом.
Подобные результаты были получены относительно количества случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями при снижении риска на 25,5% (p<0,0001).
В ходе исследования количество летальных исходов по любым причинам в группе, принимавшей дронедарон (116/2301), и в группе, принимавшей плацебо (139/2 327), была подобной.
Поддержание синусного ритма
В исследованиях EURIDIS и ADONIS принимало участие 1237 пациентов, с эпизодами фибрилляции или трепетания предсердий в анамнезе, которые были отобраны в случайном порядке в амбулаторных условиях; пациенты получали лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (n=828) или плацебо (n=409) дополнительно к обычной терапии (включая применение пероральных антикоагулянтов, блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ или АРАII, антитромбоцитарных средств при хронических состояниях, мочегонных средств, статинов, сердечных гликозидов и антагонистов кальция). У пациентов отмечали по крайней мере один задокументированный на ЭКГ случай фибрилляции/трепетания предсердий на протяжении последних 3 мес, синусовый ритм по меньшей мере на протяжении 1 ч, а также на протяжении 12 мес.�У пациентов, принимавших амиодарон, ЭКГ должна была сниматься приблизительно через 4 ч после приема первой дозы с целью проверки толерантности (переносимости). Прием других антиаритмических средств прекращали по меньшей мере за 5 периодов полувыведения из плазмы крови перед приемом первой дозы.
Возрастной диапазон пациентов составлял от 20 до 88 лет, причем большинство из них были кавказского происхождения (97%), из которых большинство мужского пола (69%). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (56,8%) и структурные заболевания сердца (41,5%), включая ИБС (21,8%).
Согласно объединенным данным исследований EURIDIS и ADONIS, данных отдельных индивидуальных исследований, дронедарон постоянно удлинял время до возникновения первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий (первичной конечной точки). По сравнению с плацебо, дронедарон снижал риск первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий на протяжении 12-месячного периода наблюдения на 25% (p=0,00007). Среднее время от рандомизации до возникновения первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий в группе, принимавшей дронедарон, составляло 116 дней, то есть он был в 2,2 раза длиннее этого показателя в группе, принимавшей плацебо (53 дня).
В рамках исследования DIONYSOS сравнивалась эффективность и безопасность дронедарона (в дозе 400 мг 2 раза в сутки) с амиодароном (в дозе 600 мг/сут на протяжении 28 дней с последующим снижением дозы до 200 мг/сут) в течение 6 мес. В случайном порядке было отобрано всего 504 пациента с документально подтвержденной фибрилляцией предсердий, 249 из них получали дронедарон, а 255 — амиодарон. Первичная конечная точка эффективности, которая определялась как первый рецидив фибрилляции предсердий или досрочное прекращение приема исследуемого препарата ввиду непереносимости или недостаточной эффективности, через 12 мес в группе, принимавшей дронедарон, составляла 75%, а в группе, принимавшей амиодарон, — 59% (погрешность соотношения — 1,59, зарегистрированное значение p<0,0001). Случаи рецидивов фибрилляции предсердий соответственно составляли 63,5% против 42%. Случаи рецидивов фибрилляции предсердий (включая отсутствие конверсии) возникали чаще в группе, принимавшей дронедарон, тогда как досрочное прекращение приема исследуемого препарата из-за непереносимости чаще отмечали в группе, принимавшей амиодарон. Возникновение случаев основной конечной точки безопасности, которая определялась как развитие специфического действия на щитовидную железу, печень, легкие, возникновение неврологических симптомов, изменений со стороны кожи, глаз или ЖКТ, досрочное прекращение приема исследуемого препарата в результате любого побочного действия, в группе, которая принимала дронедарон, уменьшилась на 20% сравнительно с группой, которая принимала амиодарон (p=0,129). Это уменьшение было обусловлено значительно меньшим количеством случаев влияния на щитовидную железу и функцию нервной системы и тенденцией к уменьшению случаев действия на кожу или орган зрения, а также к уменьшению количества случаев досрочного прекращения приема исследуемого препарата по сравнению с группой, которая принимала амиодарон.
Большее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, главным образом диареи, отмечали в группе, принимавшей дронедарон (12,9% против 5,1%).
Контроль частоты желудочковых сокращений
В рамках 6-месячного клинического двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ERATO было рандомизировано 174 пациента с симптоматической постоянной (которая длится на протяжении 6 мес) фибрилляцией предсердий, получавших лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (85 пациентов), или плацебо (89 пациентов) дополнительно к обычной терапии. Возрастной диапазон пациентов составлял от 31 до 86 лет, причем большинство из них были кавказского происхождения (99%), из которых большинство — мужского пола (70%). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (49%) и структурные заболевания сердца (39%).
На 14-й день наблюдения прием дронедарона снижал среднюю ЧСС сравнительно с плацебо. Этот эффект не зависел от основной терапии, направленной на контроль ЧСС, и длился на протяжении 4 мес после начала лечения со средним уменьшением относительно начального значения, которое составляло 8,8 уд./мин (p<0,0001). При приеме блокаторов β-адренорецепторов, сердечных гликозидов и антагонистов кальция, которые снижают ЧСС, среднее уменьшение этого показателя при 95% доверительном интервале составляло соответственно 14,9 уд./мин [–20; –10], 11,5 уд./мин [–17; –6,4] и 5,05 уд./мин [–11; 0,92].
Снижение ЧСС также отмечали во время максимальной физической нагрузки на 14-й день (–24,5 уд./мин, p<0,0001).
Согласно объединенным данным исследований EURIDIS и ADONIS у пациентов, которые получали лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки, средняя частота желудочковых сокращений была меньшей на момент первого рецидива (103,4 уд./мин) по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо (117,1 уд./мин) (метод TTEM, p<0,0001).
Пациенты с симптомами сердечной недостаточности в состоянии покоя или при минимальной нагрузке на протяжении предыдущего месяца, или госпитализированные в связи с сердечной недостаточностью на протяжении предыдущего месяца
Исследование ANDROMEDA проводили при участии 627 пациентов с дисфункцией левого желудочка, госпитализированных впервые или с ухудшением сердечной недостаточности, у которых отмечали по крайней мере 1 случай одышки при минимальной нагрузке или в состоянии покоя (класс III или IV согласно NYHA) или приступ ночной одышки в течение месяца перед госпитализацией.
Исследование было досрочно прекращено в связи с выявлением случаев смерти в группе, принимавшей дронедарон [n=25 против 12 (плацебо), p=0,027] .
Фармакокинетика.
Всасывание.
После перорального приема с пищей дронедарон всасывается хорошо (по меньшей мере на 70%). Однако ввиду предсистемного первичного метаболизма абсолютная биодоступность дронедарона (который принимается с пищей) составляет 15%. Применение дронедарона во время приема пищи повышает его биодоступность в среднем в 2–4 раза. После перорального приема с пищей С_max дронедарона и основного циркулирующего активного метаболита (метаболита N-дебутила) в плазме крови достигаются на протяжении 3–6 ч. После повторного приема 400 мг 2 раза в сутки равновесная концентрация достигается на протяжении 4–8 дней лечения и средний коэффициент накопления для дронедарона составляет 2,6–4,5. Стабильная C_max дронедарона составляет 84–147 нг/мл и уровень основного метаболита N-дебутила подобен уровню основного соединения. Фармакокинетика дронедарона и его метаболита N-дебутила несущественно изменяется в зависимости от дозы: двукратное повышение дозы приводит приблизительно к 2,5–3-кратному повышению C_max и AUC.
Распределение.
Определенный в лабораторных условиях уровень связывания дронедарона и его метаболита N-дебутила с белками плазмы крови составляет соответственно 99,7 и 98,5% и не обусловливает насыщения. Оба соединения связываются, главным образом, с альбумином. После в/в применения объем распределения в стабильном состоянии (Vss) колеблется от 1200 до 1400 л.
Метаболизм.
Дронедарон активно метаболизируется, главным образом CYP 3A4. Основной метаболический путь включает N-дебутилирование с целью образования основного циркулирующего активного метаболита, после чего происходит окисление, окислительное дезаминирование с целью образования неактивного метаболита пропионовой кислоты с дальнейшим окислением и прямым окислением. Метаболит N-дебутил обладает фармакодинамической активность, однако он в 3–10 раз слабее, чем дронедарон. Этот метаболит принимает участие в фармакологической активности дронедарона у человека.
Выведение.
После перорального применения около 6% определенной дозы выводится с мочой, главным образом в виде метаболитов (неизмененное вещество с мочой не выводится) и 84% выводится с калом, в основном в виде метаболитов. После в/в применения скорость выведения дронедарона из плазмы крови составляет 130–150 л/ч. Заключительный Т¹/₂ дронедарона составляет около 25–30 ч, а его метаболита N-дебутила — около 20–25 ч. У пациентов дронедарон и его метаболит полностью выводятся из плазмы крови на протяжении 2 нед с момента прекращения лечения в дозе 400 мг 2 раза в сутки.
Особые категории пациентов.
Фармакокинетика дронедарона у пациентов с фибрилляцией предсердий подобна фармакокинетике у здоровых добровольцев. Пол, возраст и масса тела — факторы, влияющие на фармакокинетику дронедарона. Каждый из этих факторов оказывает ограниченное влияние на дронедарон.
Пол.
У пациентов-женщин высвобождение дронедарона и его метаболита N-дебутила в среднем в 1,3–1,9 раза быстрее, чем у пациентов-мужчин.
Лица пожилого возраста.
Из общего количества лиц, которые принимали участие в клинических исследованиях дронедарона, 73% были в возрасте 65 лет и старше, 34% были в возрасте 75 лет и старше. У пациентов в возрасте 65 лет и старше высвобождение дронедарона было на 23% выше по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет.
Печеночная недостаточность.
У лиц с умеренной формой печеночной недостаточности уровень несвязанного дронедарона возрастает в 2 раза. Уровень активного метаболита снижается на 47%.
Влияние тяжелой формы печеночной недостаточности на фармакокинетику дронедарона не изучали.
Почечная недостаточность.
Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику дронедарона в рамках специального исследования не оценивали. Предполагается, что почечная недостаточность не может изменять фармакокинетику дронедарона, поскольку неизмененное вещество с мочой не выводилось и только около 6% дозы выводилось с мочой в виде метаболитов.
Доклинические данные по безопасности.
По результатам одного микроядерного теста, проведенного в живом организме мышей, и четырех лабораторных тестов дронедарон не оказывал генотоксического действия.
В рамках 2-годичных исследований канцерогенности при пероральном применении максимальная доза дронедарона, которая принималась на протяжении 24 мес, составляла 70 мг/кг/сут у крыс и 300 мг/кг/сут у мышей.
Отмечали увеличение количества случаев возникновения опухолей молочной железы у самок мышей, гистиоцитарных сарком у мышей и гемангиом на уровне лимфатического узла кишечника у крыс, причем только при применении максимальной испытываемой дозы (которая соответствует уровню 5, 10 терапевтических доз для человека). Гемангиомы не представляют собой передраковых изменений и они не превращаются в злокачественные гемангиосаркомы ни у животных, ни у человека. Ни одно из этих наблюдений не считалось имеющим отношение к человеку.
В рамках исследований хронической токсичности в кишечных лимфатических узлах, главным образом у крыс, отмечали незначительный и преходящий фосфолипидоз (накопление пенистых макрофагов). Этот эффект считают специфическим для этого вида и не имеет отношения к человеку.
Дронедарон в высоких дозах у крыс оказывал значительное влияние на развитие эмбриона и плода, а именно: повышение количества случаев выкидышей после имплантации, уменьшение массы плода и плаценты, а также злокачественные образования наружных, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

ПОКАЗАНИЯ:

Мультак показан для применения у взрослых пациентов в стабильном клиническом состоянии, которые ранее перенесли или в данный момент страдают непостоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), с целью предупреждения рецидива ФП или замедления желудочкового ритма.

ПРИМЕНЕНИЕ:

лечение препаратом Мультак можно начинать в амбулаторных условиях.
Для взрослых рекомендуемая доза составляет 400 мг 2 раза в сутки. Принимают по 1 таблетке утром и вечером во время еды.
Не следует запивать таблетки Мультак грейпфрутовым соком.
В случае пропуска дозы необходимо принять следующую дозу согласно определенной схеме, не следует удваивать дозу.
Перед началом применения препарата Мультак необходимо прекратить лечение антиаритмическими средствами класса I или III (флекаинид, пропафенон, хинидин, дизопирамид, дофенилид, соталол, амиодарон).
Дети и подростки
Опыт применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет отсутствует, поэтому препарат Мультак не рекомендуют к применению у этой группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста
Эффективность и безопасность лекарственного средства при применении у лиц пожилого возраста и молодых пациентов были сопоставимы.
Хотя в рамках исследования фармакокинетики у здоровых добровольцев уровень лекарственного средства в плазме крови у женщин пожилого возраста был повышен, коррекция дозы нецелесообразна.
Печеночная недостаточность
Мультак противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью из-за отсутствия соответствующих данных. У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью нет необходимости в коррекции дозы.
Почечная недостаточность
Мультак противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин). Пациентам с другими формами почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному компоненту препарата.
• AV блокада II или III степени или синдром слабости синусного узла (за исключением случаев применения одновременно с функционирующим водителем ритма).
• Брадикардия <50 уд./мин.
• Пациенты с нестабильной гемодинамикой, включая пациентов с симптомами сердечной недостаточности в состоянии покоя или при минимальной нагрузке (соответствуют классу IV и пациенты с нестабильным состоянием, соответствующим классу III согласно классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)).
• Одновременное назначение с ингибиторами цитохрома P450 3A4, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол, телитромицин, кларитромицин, нефазодон, циклоспорин и ритонавир.
• Одновременное применение с лекарственными средствами, вызывающими двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, например, фенотиазины, цизаприд, бепридил, трициклические антидепрессанты, терфенадин и определенные макролиды для перорального применения, антиаритмические средства класса I и III.
• Интервал QTc, рассчитанный по формуле Базетта: >500 мс.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин).
• Дети и подростки в возрасте до 18 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

профиль безопасности дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сутки для пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий был установлен в 5 плацебо-контролируемых исследованиях. В них были рандомизированы и получили лечение всего 6285 пациентов, 3282 из которых принимали дронедарон по 400 мг 2 раза в сутки, а 2875 — плацебо.
Среднее время терапии в этих исследованиях составило 13 мес. В исследовании ATHENA максимальная продолжительность периода дальнейшего наблюдения составила 30 мес.
Оценка зависимости частоты возникновения любых побочных эффектов и серьезных побочных эффектов, вызванных лечением, от таких факторов, как пол и возраст, показала зависимость от пола (женский пол).
Во время клинических исследований преждевременное прекращение лечения ввиду развития побочных реакций было необходимо у 11,8% пациентов, получавших дронедарон, и 7,7% пациентов группы плацебо. Наиболее частой причиной прекращения терапии препаратом Мультак были желудочно-кишечные нарушения (3,2% пациентов против 1,8% в группе плацебо).
Во всех 5 исследованиях при применении дронедарона по 400 мг 2 раза в сутки чаще всего отмечали такие побочные эффекты, как диарея, тошнота, рвота, утомляемость и астения.
В таблице 1 представлены побочные реакции, отмечавшиеся у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий при применении дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сутки, классифицированные по системам органов и снижению частоты возникновения.
Частота возникновения определена как: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000).
В пределах каждой группы по частоте возникновения побочные эффекты представлены в порядке снижения степени их тяжести.

Системы органов	Очень часто (>1/10)	Часто (от >1/100, до <1/10)	Нечасто (от >1/1 000, до <1/100)	Редко (от >1/10 000, до <1/1 000)
Сердечно-сосудистая система		Брадикардия
Нервная система		Дисгевзия		Агевзия
ЖКТ		Диарея Рвота Тошнота Боль в животе Диспепсия
Кожа и подкожная ткань		Высыпания (включая генерализованные, макулярные, макуло-папулярные) Зуд	Эритема (включая эритематозные высыпания) Экзема Реакции светочувствительности Дерматит (включая аллергический)
Общие нарушения и реакции в месте введения		Утомляемость Астения
Обследования	Повышение уровня креатинина в плазме крови* Удлинение интервала QTc^# Базетта

*Повышенный уровень креатинина в плазме крови >10% через 5 дней после начала лечения.
#Удлинение интервала QTc, рассчитанного по формуле Базетта (>450 мс у мужчин и >470 мс у женщин).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Пациенты со стабильной сердечной недостаточностью класса III согласно классификации NYHA или фракцией выброса левого желудочка <35%
В связи с наличием необъясненных результатов исследования ANDROMEDA применение дронедарона у пациентов с нестабильной сердечной недостаточностью класса III и IV согласно классификации NYHA противопоказано.
В связи с ограниченным опытом применения препарата у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью, у которых недавно (1–3 мес назад) была сердечная недостаточность класса III согласно классификации NYHA или фракция выброса левого желудочка <35%, применение лекарственного средства Мультак не рекомендуют.
Меры при повышении уровня креатинина в плазме крови
Рекомендуют контроль уровня креатинина в плазме крови через 7 дней после начала приема дронедарона. Повышение уровня креатинина в плазме крови отмечали у пациентов и здоровых лиц, получавших дронедарон 400 мг 2 раза в сутки. Такое повышение отмечают вскоре после начала лечения, которое достигает стабильного значения через 7 дней. При креатининемии эту величину следует считать новым исходным уровнем, принимая во внимание то, что креатининемию можно ожидать во время приема дронедарона. Увеличение выраженности креатининемии не обязательно должно быть причиной прекращения лечения ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Пациенты с почечной недостаточностью
Мультак противопоказан для применения у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин.
Нарушение баланса электролитов
Поскольку антиаритмические средства могут быть неэффективными или даже вызвать аритмию у пациентов с гипокалиемией, необходимо провести коррекцию любой гипокалиемии или гипомагниемии перед началом и во время терапии дронедароном.
Удлинение интервала QT
Фармакологическое действие дронедарона может быть причиной умеренной (около 10 мс) пролонгации интервала QTc, рассчитанного по формуле Базетта, связанной с удлинением периода реполяризации. Такие изменения связаны с терапевтическим эффектом дронедарона и не является проявлением токсичности. Во время лечения рекомендуют осуществлять наблюдение, включая проведение ЭКГ. Если интервал QTc Базетта составляет >500 мс, применение дронедарона необходимо прекратить.
Как свидетельствует клинический опыт, дронедарон обладает незначительным проаритмогенным действием. Снижение количества летальных исходов от аритмий отмечено в исследовании ATHENA.
Однако могут отмечать проаритмогенные эффекты в определенных ситуациях, в частности при одновременном применении с препаратами, способствующими возникновению аритмии и/или нарушении баланса электролитов.
Пациенты с непереносимостью галактозы
Из-за содержащейся в препарате лактозы в качестве вспомогательного вещества, пациенты с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы Лаппа или мальабсорбция глюкозы-галактозы, не должны принимать этот препарат.
Взаимодействия
такие сильнодействующие индукторы CYP 3A4, как рифампицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой не рекомендуют применять одновременно с дронедароном.
Назначение дронедарона пациентам, принимающим дигоксин, приводит к повышению концентрации дигоксина в плазме крови и потому увеличивает выраженность симптомов и признаков, связанных с токсическим действием дигоксина. Рекомендуют осуществлять клинический, ЭКГ и лабораторный мониторинг, а также снизить дозу дигоксина в 2 раза. Также возможен взаимоусиливающий эффект на ЧСС и AV-проводимость. При одновременном применении блокаторов β-адренорецепторов или антагонистов кальция с угнетающим действием на синусный и AV-узлы необходимо соблюдать осторожность. Применение лекарственных средств следует начинать с низких доз, которые повышают только после оценки ЭКГ. У пациентов, которые на начало применения дронедарона уже принимают антагонисты кальция или блокаторы β-адренорецепторов, следует контролировать ЭКГ и при необходимости корригировать дозы.
С осторожностью следует применять статины. Применение статинов необходимо начинать с низкой начальной дозы с переходом на поддерживающую дозу, за состоянием пациента следует наблюдать на предмет возникновения клинических признаков мышечной токсичности.
Пациентов необходимо предупреждать об избежании употребления напитков с грейпфрутовым соком во время приема дронедарона.
Дети. Опыт применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет отсутствует, поэтому Мультак не рекомендуют применять у этой группы пациентов.
Период беременности и кормления грудью
Беременность.
Надлежащих данных относительно применения дронедарона в период беременности нет. Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность (тератогенное действие у крыс). Применение дронедарона в период беременности не рекомендуют.
Женщины репродуктивного возраста во время лечения препаратом Мультак должны применять эффективные методы контрацепции.
Период кормления грудью.
Неизвестно, проникает ли дронедарон в грудное молоко человека.
Исследования выявили, что дронедарон и его метаболиты проникают в грудное молоко животных. Решение о том, продолжать/прекращать кормление грудью или продолжать/прекращать лечение препаратом Мультак необходимо принимать с учетом пользы от кормления грудью для ребенка и пользы от лечения препаратом Мультак для женщины.
Фертильность. В исследованиях на животных дронедарон не влиял на фертильность.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами.
Не было проведено никаких исследований относительно изучения влияния на способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

метаболизм дронедарона происходит в основном с помощью CYP 3A4. Дронедарон является умеренным ингибитором CYP 3A4 и слабым ингибитором CYP 2D6. Поэтому ингибиторы и индукторы CYP 3A4 потенциально могут взаимодействовать с дронедароном, а дронедарон может потенциально взаимодействовать с веществами, которые являются субстратами CYP 3A4 и CYP 2D6. Он также может подавлять транспорт P-гликопротеинов. Дронедарон не обладает способностью существенно ингибировать CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2C8 и CYP 2B6.
Можно ожидать потенциального фармакодинамического взаимодействия с блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами кальция и дигиталисом.
В клинических исследованиях пациенты, принимавшие дронедарон, одновременно получали различные препараты, в частности, блокаторы β-адренорецепторов, дигиталис, антагонисты кальция (включая те, действие которых направлено на замедление ЧСС), статины и пероральные антикоагулянты.
Лекарственные средства, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию
Лекарственные средства, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, например, фенотиазины, цизаприд, бепридил, трициклические антидепрессанты, определенные макролиды для перорального применения, терфенадин и антиаритмические средства класса I и III противопоказаны для одновременного применения с дронедароном, поскольку существует потенциальный риск проаритмогенного эффекта. С осторожностью следует применять одновременно с блокаторами β-адренорецепторов и дигоксином.
Влияние других лекарственных средств на действие препарата Мультак
Сильные ингибиторы CYP 3A4
Многократное введение кетоконазола по 200 мг ежедневно вызывало усиление действия дронедарона в 17 раз. Поэтому противопоказано одновременное применение кетоконазола, равно как и других сильных ингибиторов CYP 3A4, например, итраконазола, вориконазола, ритонавира, телитромицина, кларитромицина, циклоспорина, нефазодона.
Умеренные/слабые ингибиторы CYP 3A4: антагонисты кальция
Антагонисты кальция являются субстратами и/или умеренными ингибиторами CYP 3A4. Кроме того, антагонисты кальция, которые способны снижать ЧСС, потенциально могут взаимодействовать с дронедароном с фармакологической точки зрения.
Многократное введение дилтиазема (по 240 мг 2 раза в сутки), верапамила (по 240 мг 1 раз в сутки) и нифедипина (по 20 мг 2 раза в сутки) вызывало увеличение выраженности действия дронедарона в 1,7; 1,4 и 1,2 раза соответственно. Выраженность действия антагонистов кальция также увеличивается под влиянием дронедарона (в дозе 400 мг 2 раза в сутки): действие верапамила усиливается в 1,4 раза и нисолдипина — в 1,5 раза. В проведенных клинических исследованиях 13% пациентов получали одновременно антагонисты кальция и дронедарон, повышения риска возникновения артериальной гипотензии, брадикардии и сердечной недостаточности не отмечали.
В целом, принимая во внимание фармакокинетическое и возможное фармакодинамическое взаимодействие, антагонисты кальция, оказывающие угнетающее влияние на синусный и AV-узлы, в частности верапамил и дилтиазем, необходимо с осторожностью применять одновременно с дронедароном. Применение этих лекарственных средств должно начинаться с низких доз с дальнейшей титрацией дозы под контролем ЭКГ. Пациентам, которые на начало применения дронедарона уже принимают антагонисты кальция, следует проводить ЭКГ и, при необходимости, корригировать дозы антагониста кальция.
Другие ингибиторы CYP 3A4 умеренного действия, такие как эритромицин, также могут усиливать действие дронедарона.
Индукторы CYP 3A4
Рифампицин (в дозе 600 мг 1 раз в сутки) снижает высвобождение дронедарона на 80%, при этом не влияет на высвобождение его активных метаболитов. Таким образом, одновременное применение рифампицина и других сильных индукторов CYP 3A4, таких как фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, зверобой, не рекомендуют, поскольку они уменьшают высвобождение дронедарона.
Влияние препарата Мультак на действие других лекарственных средств
Взаимодействие с лекарственными средствами, метаболизирующимися с помощью CYP 3A4
• Статины
Дронедарон может увеличивать высвобождение статинов, которые являются субстратами CYP 3A4 и/или субстратами P-гликопротеина. Дронедарон (по 400 мг 2 раза в сутки) усиливал высвобождение симвастатина и кислоты симвастатина в 4 и 2 раза соответственно. Можно ожидать, что дронедарон также может увеличивать высвобождение ловастатина и аторвастатина в такой же мере, как и симвастатиновой кислоты. Взаимодействие дронедарона со статинами, которые переносятся ОАТР-С, такими как флувастатин и розувастатин, не изучали. В клинических исследованиях не получены свидетельства о негативных влияниях с точки зрения безопасности при приеме дронедарона одновременно со статинами, метаболизирующимися с помощью CYP 3A4.
Поскольку применение статинов в высоких дозах повышает риск развития миопатии, одновременное применение статинов необходимо проводить с осторожностью, а за состоянием пациентов следует наблюдать на предмет возникновения клинических признаков мышечной токсичности.
• Антагонисты кальция
Взаимодействие дронедарона с антагонистами кальция описано выше.
• Сиролимус, такролимус
Дронедарон может повышать концентрацию такролимуса и сиролимуса в плазме крови. При одновременном применении с дронедароном рекомендуют контролировать плазменные концентрации и соответственно корригировать дозу.
• Пероральные контрацептивы
У здоровых добровольцев, принимавших дронедарон (по 800 мг 2 раза в сутки) одновременно с пероральными контрацептивами, снижения уровня этинилэстрадиола и левоноргестрела не отмечали.
Взаимодействие с лекарственными средствами, метаболизирующимися с помощью CYP 2D6: блокаторы β-адренорецепторов, антидепрессанты
• Блокаторы β-адренорецепторов
Под действием дронедарона может усиливаться действие блокаторов β-адренорецепторов, которые метаболизируются с помощью CYP 2D6. Кроме того, блокаторы β-адренорецепторов потенциально могут взаимодействовать с дронедароном с точки зрения фармакодинамики. Дронедарон в дозе 800 мг/сут увеличивал влияние метопролола в 1,6 раза и пропранолола в 1,3 раза (это намного меньше тех 6-кратных отличий, отмеченных для веществ с учетом того, зависит ли их метаболизм от CYP 2D6 большей или меньшей степенью). В клинических исследованиях брадикардию чаще отмечали при применении дронедарона в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов.
Принимая во внимание фармакокинетическое взаимодействие и возможное фармакодинамическое взаимодействие, блокаторы β-адренорецепторов необходимо применять с осторожностью в сочетании с дронедароном. Эти лекарственные средства следует начинать применять в низких дозах, которые повышают только после оценки ЭКГ. У пациентов, которые на начало применения дронедарона уже принимают блокаторы β-адренорецепторов, следует проводить ЭКГ, при необходимости — корригировать дозу блокатора β-адренорецепторов.
• Антидепрессанты
Поскольку дронедарон является слабым ингибитором CYP 2D6 у человека, можно ожидать, что он в определенной степени будет влиять на действие антидепрессантов, метаболизм которых происходит при участии CYP 2D6.
Взаимодействие с субстратом P-gp
Дигоксин
Дронедарон (по 400 мг 2 раза в сутки) усиливает действие дигоксина в 2,5 раза, ингибируя переносчика P-gp. Кроме того, возможно взаимодействие дигиталиса с дронедароном с точки зрения фармакодинамики. Также возможен взаимоусиливающий эффект на ЧСС и AV-проводимость. В рамках клинических испытаний отмечали повышенные уровни дигиталиса и/или нарушения со стороны ЖКТ, которые указывали на токсическое действие дигиталиса, когда дронедарон применяли одновременно с дигиталисом.
Дозу дигоксина необходимо снижать приблизительно на 50%, осуществлять тщательный мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови, а также рекомендуют осуществлять клинический и ЭКГ-мониторинг.
Взаимодействие с варфарином и лозартаном (субстраты CYP 2C9)
Дронедарон (600 мг 2 раза в сутки) повышал уровень S-варфарина в 1,2 раза и не менял уровень R-варфарина, а также увеличивал международное нормализованное соотношение только в 1,07 раза.
Взаимодействия между дронедароном и лозартаном не выявлено, взаимодействия между дронедароном и другими антагонистами рецепторов ангиотензина II не ожидают.
Взаимодействие с теофоллином (субстрат CYP 1A2)
Дронедарон в дозе 400 мг 2 раза в сутки не увеличивал высвобождение теофиллина.
Другие
Пантопразол (40 мг 1 раз в сутки), который повышает уровень pH желудка без влияния на цитохром P450, существенно не изменяет фармакокинетику дронедарона.
Сок грейпфрута (ингибитор CYP 3A4)
Многократное употребление грейпфрутового сока по 300 мл 3 раза в сутки ежедневно втрое увеличивает экспозицию дронедарона. Поэтому пациентов необходимо предостерегать от употребления напитков, содержащих сок грейпфрута, во время лечения дронедароном.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

неизвестно, выводится ли дронедарон и/или его метаболиты путем диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ или гемофильтрация).
Специфического антидота нет. В случае передозировки лечение должно быть поддерживающим и симптоматическим.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре ниже 30 °С.

Аналоги Мультак® (Multaq)

Аналоги Мультак^® (Multaq)