Толперил-Здоровье (Tolperil-Zdorovye)
Толперизона гидрохлорид - 150 мг
Фармакодинамика. Миорелаксант центрального действия. Механизм действия обусловлен торможением проводимости импульсов первичных афферентных волокон и двигательных нейронов, что приводит к блокаде спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Путем торможения поступления Са2+ в синапсы вторично препятствует выделению медиаторов. Тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Увеличивает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. Развитие данного эффекта может быть связано со слабым спазмолитическим и антиадренергическим эффектом толперизона.
Фармакокинетика.При приеме внутрь хорошо всасывается в тонком кишечнике, подвергается интенсивному метаболизму в печени и почках. Cmax достигается через 0,5–1 ч; вследствие значительного первичного метаболизма биодоступность составляет приблизительно 20%. Интенсивно метаболизируется в печени и почках. T½ после введения в/в составляет около 1,5 ч. Выделяется почками, почти исключительно (>99%) в виде метаболитов, фармакологическая активность которых неизвестна.
патологический гипертонус и спазмы поперечно-полосатых мышц вследствие органических заболеваний ЦНС (в том числе повреждение пирамидных путей, рассеянный склероз, инсульт, миелопатия, энцефаломиелит).
Гипертонус мышц, спазм мышц, мышечные контрактуры вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата (спондилез, спондилоартроз, цервикальный и люмбальный синдром, артроз больших суставов); восстановительная терапия после ортопедических и травматологических операций.
Заболевания, сопровождающиеся спазмом артерий и нарушением иннервации сосудов (например акроцианоз, синдром Шарко).
Болезнь Литтла и энцефалопатия у детей, сопровождающаяся дистонией.
Таблетки: режим дозирования и длительность курса терапии назначаются индивидуально, в зависимости от течения, эффективности и переносимости терапии. Взрослым и детям в возрасте старше 14 лет назначают по 150–450 мг/сут, распределив на 3 приема.
Детям с массой тела >30 кг: по 5 мг/кг массы тела в сутки, распределив на 3 приема.
Детям в возрасте 6–14 лет: по 2–4 мг/кг/сут, распределив на 3 приема.
Р-р для инъекций: взрослым в/м — по 1 мл 2 раза в сутки или в/в медленно — по 1 мл 1 раз в сутки.
повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, тяжелая миастения, период беременности и кормления грудью, детский возраст.
Для препарата в форме таблеток относительное противопоказание: период беременности, особенно I триместр.
обычно препарат хорошо переносится, побочные реакции наблюдаются только у 2–3% пациентов:
со стороны ЦНС: мышечная слабость, головная боль;
со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в животе;
со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия;
аллергические реакции: в единичных случаях — кожный зуд, эритема, крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок, диспноэ.
учитывая наличие в составе препарата лидокаина, перед применением необходимо провести пробу на чувствительность к лидокаину.
Для предотвращения осложнений препарат необходимо применять строго по показаниям, особенно при сердечной, легочной недостаточности, заболеваниях почек и печени, БА в анамнезе, гематологических заболеваниях.
Перечень плановых исследований состояния органов и систем перед назначением и при продолжительном применении препарата определяет врач.
Период беременности и кормления грудью. В связи с отсутствием клинических исследований применения препарата в период беременности, особенно в I триместр, применение возможно, только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Данные относительно проникновения тольперизона в грудное молоко отсутствуют, поэтому при необходимости приема препарата в период кормления, грудное вскармливание необходимо прекратить.
Дети. В форме таблеток препарат применяют у детей с массой тела >30 кг по назначению и под контролем врача. Р-р для инъекций нельзя применять у детей.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами. При управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами необходимо учитывать возможность появления таких побочных реакций, как артериальная гипотензия и мышечная слабость при приеме препарата в форме р–ра. В форме таблеток — данные отсутствуют.
препарат усиливает действие нифлюминовой кислоты, поэтому при одновременном применении необходимо снизить дозы нифлюминовой кислоты.
Несмотря на центральный механизм действия, тольперизон не оказывает седативного эффекта, поэтому может применяться в комбинации с седативными, снотворными, транквилизирующими средствами. Не усиливает влияние алкоголя на ЦНС.
данных о передозировке мало. Тольперизон обладает высоким терапевтическим индексом. Описан случай приема детьми внутрь 600 мг препарата, в течение которого не было отмечено особых серьезных токсических симптомов. В некоторых случаях у детей наблюдали повышенную раздражительность после приема внутрь 300–600 мг препарата в сутки.
Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия. Специфического антидота нет.
таблетки хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С; р-р для инъекций — при температуре 2–8 °С.
Толперил — современный препарат, который предназначен для лечения различных спастических расстройств поперечно-полосатых мышц (то есть мышц, которые мы можем сознательно контролировать). Он широко применяется в современной амбулаторной и стационарной неврологии, реабилитологии, ортопедии, спортивной медицине. В перечень заболеваний, при которых показан этот препарат, входят:
• патологическое повышение тонуса или спазмы скелетных мышц, связанные с нарушением их иннервации (повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, миелопатия и т.д.);
• спастические парезы и параличи, возникшие как следствие инсульта/инфаркта головного мозга (Liptak J., 2013). При тяжелых постинсультных спастических дистониях предпочтителен инъекционный путь введения. К этой же категории относятся энцефалиты, энцефаломиелиты или миелиты инфекционного происхождения. Они вызываются нейротропными вирусами или являются следствием нейроаллергических реакций на токсемию;
• во время реабилитации после травм спинного мозга часто возникают боль и скованность в мышцах, выраженность которых уменьшается при приеме Толперила (Bajaj P., 2003);
• гипертонус, спазм или контрактуры мышц, развивающиеся вследствие дегенеративных или воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата (например спондилоартроза, люмбаго) (Prabhoo R., 2011). Иногда спазм или мышечная контрактура сопровождают артроз крупных суставов — коленного (Dömötör E., 1979), тазобедренного (Каплунов О.А., 2017) — ввиду длительного воспалительного процесса с болевой афферентной импульсацией формируется локальный патологический рефлекс;
• спинальный и оральный автоматизм, связанный с острыми или хроническими нарушениями мозгового кровообращения;
• миофасциальная боль (Девликамова Ф.И., 2018), связанная с травмами или психоневрологическими расстройствами, облегчается благодаря спазмолитическому и седативному эффектам Толперила (Dulin J., 1998);
• судороги и фасцикуляции, вызванные передозировкой веществ-стимуляторов, в том числе никотина (Fujii Y., 1979);
• ускорение реабилитации после ортопедических операций — на фоне приема Толперила упрощается разработка мышц и суставов;
• головная боль миогенного характера, связанная со спазмом мышц шеи (Csányi L., 1989);
• статический вертебральный синдром (Захаров Я.Ю., 2007);
• расстройства периферического кровотока, вызванные нарушением иннервации сосудов (перемежающаяся хромота, акроцианоз, болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия, диффузная склеродермия, облитерирующий тромбангиит). Особенно актуально применение толперизона, если в результате нарушения кровообращения возникают судороги в скелетных мышцах после физической нагрузки;
• специфическим показанием для назначения препарата в педиатрии является болезнь Литтла (спастическая дистония — наиболее широко известная форма детского церебрального паралича), а также прочие энцефалопатии (вирусные, метаболические, травматические) детского возраста, сопровождающиеся дистонией мышц.
Состав и форма выпуска
Толперил выпускается как в таблетированной, так и в инъекционной форме. В одной таблетке содержится действующее вещество толперизона гидрохлорид в дозе 50 или 150 мг. Инъекционная форма представляет собой ампулы с готовым раствором, в 1 мл которого содержится 100 мг толперизона гидрохлорида. Для облегчения болезненности при уколах в раствор также добавлен лидокаина гидрохлорид в концентрации 2,5 мг на 1 мл.
Фармакодинамика
Толперизона гидрохлорид (2-метил-1-(4-метилфенил)-3-(1-пиперидинил)-1-пропанон)-гидрохлорид был синтезирован в 1956 г. и стал использоваться в клинической практике с 1960 г. (Tekes K., 2014) для лечения спазмов скелетных мышц. Он является миорелаксантом центрального действия из группы Н-холинолитиков. В основе механизма его действия лежит снижение скорости проведения импульсов по первичным афферентным волокнам и двигательным нейронам. Толперизона гидрохлорид модулирует ионообменные процессы в миелинизированных аксонах (Hinck D., 2001). Замедление поступления ионов кальция в синаптическую щель приводит ко вторичному угнетению выброса медиаторов. Стабилизация потенциала на синаптических мембранах и местноанестезирующее действие приводят к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов, и в этом механизм его подобен лидокаину (Fels G., 2006). Таким образом тормозится проведение возбуждающих импульсов по ретикулоспинальному тракту. Системно улучшает периферическое кровообращение благодаря спазмолитическому и антиадренергическому эффектам. Кроме того, для толперизона свойственно антимускариновое действие.
Лидокаина гидрохлорид в составе инъекционной формы призван потенцировать мембраностабилизирующее действие толперизона, а также облегчить введение препарата.
Фармакокинетика
Таблетки Толпирил после применения внутрь легко всасываются слизистой оболочкой тонкой кишки. Cmax действующего вещества в крови достигается довольно быстро — через 30–60 мин, однако биодоступность препарата составляет около 20%. Это связано с тем, что толперизона гидрохлорид быстро связывается с альбумином крови (Rabbani G., 2018), а также с его значительным первичным метаболизмом по пути метил-гидроксилирования. Необходимо учитывать, что биодоступность толперизона резко повышается практически до 100% при применении вместе с жирной пищей (по сравнению с применением препарата натощак). Также продлевается время достижения Cmax препарата в крови до 30 мин, а уровень Cmax действующего вещества возрастает на 45%. Окончательно метаболизируется микросомальным цитохромом Р450 гепатоцитов, после чего гидроксиметил-толперизон экскретируется почками (Dalmadi B., 2003). При этом Т½ при приеме таблетированной формы Толперила составляет около 2,5 ч. Если препарат вводится внутривенно, то Т½ составляет около 90 мин.
Способ применения и дозы
Если у пациента не нарушены сознание и глотательный рефлекс, то Толперил назначают внутрь. Препарат рекомендовано применять после еды и запивать стаканом чистой воды. Желательно сочетать применение препарата с приемом пищи, поскольку натощак препарат усваивается хуже.
Взрослым и детям в возрасте старше 14 лет обычно доза Толперила подбирается индивидуально в интервале 150–450 мг/сут и разделяется на 3 приема.
Для лечения детей в возрасте 6–14 лет доза подбирается из расчета 2–4 мг/кг массы тела и делится на 3 приема в течение суток.
Препарат можно применять для лечения детей в возрасте младше 6 лет при условии, что масса их тела составляет более 30 кг. При этом суточная доза препарата составляет 5 мг/кг массы тела.
В детском возрасте при корковых и стволовых церебральных расстройствах назначают инъекционную форму Толперила. Препарат вводят либо внутримышечно в количестве 100 мг действующего вещества с интервалом 12 ч, либо внутривенно в дозе 100 мг действующего вещества болюсно с частотой 1 раз/сут.
Длительность курса введения препарата определяет лечащий врач, ориентируясь на характер заболевания и индивидуальную реакцию пациента на препарат.
Противопоказания
Прямым противопоказанием к приему Толперила является миастения гравис — специфическое снижение мышечного тонуса, связанное с нарушением передачи нервно-мышечного импульса.
Кроме того, препарат нельзя применять у лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью к амидным местноанестезирующим средствам, Н-холиноблокаторам или другим компонентам Толперила.
Относительным противопоказанием к приему препарата является беременность, особенно первые 12 нед. В течение II–III триместра беременности назначать Толперил допустимо, когда ожидаемая польза превышает возможные риски. Препарат не применяют у детей с массой тела меньше 30 кг.
При тяжелой почечной или печеночной недостаточности Толперил не назначают, поскольку есть информация об увеличении числа его нежелательных побочных эффектов.
Учитывая свойство Толперила, как и других миорелаксантов, угнетать функцию дыхательных мышц, бронхиальная астма также является относительным противопоказанием к его применению.
Передозировка
Известно, что Толперил характеризуется широким терапевтическим индексом. Есть сообщения как о проявлениях передозировки (сонливость, вялость, диспептические явления) при суточной дозе 300–600 мг, так и об отсутствии симптомов передозировки при разовом (случайном или намеренном) приеме 600 мг.
Симптомы передозировки Толперила включают атаксию, сонливость, головокружение, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания вплоть до остановки (Sporkert F., 2012). Поскольку специфические антидоты отсутствуют, то лечение передозировки предполагает промывание желудка, симптоматическую терапию и поддержание витальных функций.
Побочные эффекты
При применении толперизона гидрохлорида довольно часто наблюдаются различные побочные эффекты. В первую очередь, необходимо учитывать развитие аллергии и реакций гиперчувствительности (Glück J., 2011). К симптомам аллергических реакций относятся кожные (крапивница, сыпь, зуд) и системные (ангионевротический отек, тахикардия, одышка, снижение артериального давления) проявления, вплоть до анафилактических (Ribi C., 2003). При этом риск развития таких реакций повышается у женщин с непереносимостью других препаратов в анамнезе.
Поэтому пациентам следует сообщать, что при появлении аллергии прием препарата нужно немедленно прекратить, обратиться к врачу. В дальнейшем рекомендуется подобрать препарат с другими действующими веществами.
Помимо этого, во время приема Толперила могу наблюдаться расстройства со стороны других функциональных систем. Чаще всего отмечают такие неврологические расстройства: головокружение, общая слабость, сонливость, депрессия, парестезии, астения, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения.
Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему принимает такие формы: учащенное ощутимое сердцебиение, снижение АД, покраснение кожи. Кроме того, могут наблюдаться анемия, затруднение дыхания, диспептические явления (тошнота, рвота, сухость во рту, боль в верхних отделах живота), энурез, боль/ощущение дискомфорта в конечностях. При применении Толперила могут возникать такие изменения в анализе крови, как снижение гемоглобина, повышение билирубина и активности печеночных ферментов.
Толперил в форме таблеток в качестве вспомогательного вещества содержит лактозу, которая может вызывать диарею, метеоризм и прочие проявления лактазной недостаточности.
Взаимодействие
Толперизона гидрохлорид усиливает действие нифлумовой кислоты и НПВП, поэтому при сочетанном применении может потребоваться снижение их дозы. Особенно это относится к НПВП, которые широко применяются при патологии опорно-двигательного аппарата.
Поскольку толперизона гидрохлорид метаболизируется при помощи энзима CYP 2D6, то одновременное его применение с препаратами, которые метаболизируются тем же путем (метопролол, небиволол, дезипрамин, перфеназин, венлафаксин, декстрометорфан, тольтеродин, тиоридазин), приводит к повышению концентрации последних в крови.