Клоназепам ІС (Clonazepam IC)
Клоназепам - 2 мг
фармакодинамика. Клоназепам относится к группе производных бензодиазепина. Механизм действия препарата тесно связан с эндогенным тормозным нейромедиатором — ГАМК и рецептором, посредством которого она реализует большинство эффектов в нервной системе, так называемый ГАМК-А. Как и все бензодиазепины, клоназепам усиливает тормозное влияние ГАМК-ергических нейронов коры головного мозга, гиппокампа, мозжечка, ствола мозга и других структур ЦНС.
Клинический эффект препарата проявляется выраженным и продолжительным противосудорожным действием; оказывает также анксиолитическое, седативное, умеренно выраженное снотворное, а также умеренное миорелаксирующее действие.
Данные исследований на животных и электроэнцефалографических исследований с участием человека показали, что клоназепам быстро подавляет пароксизмальную активность разных типов, в том числе комплексы спайк-волна при абсансах (petit mal), медленные и генерализованные комплексы спайк-волна, спайки темпоральной локализации и других локализаций, а также нерегулярные спайки и волны.
Генерализованные отклонения в ЭЭГ скорее подавляются клоназепамом, чем фокальные отклонения, такие как фокальные спайки. Клоназепам оказывает положительный эффект при генерализованной и фокальной форме эпилепсии.
Фармакокинетика
Абсорбция. При пероральном применении клоназепам быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Биодоступность при пероральном применении составляет 90%. При однократном пероральном приеме препарата в дозе 2 мг Cmax в плазме крови достигается через 1–4 ч, в отдельных случаях — через 4–8 ч. Равновесная концентрация в крови достигается через 4–6 сут.
Необходимость текущего мониторинга концентрации клоназепама в плазме крови не является доказанной, поскольку она не коррелирует в достаточной степени с терапевтическими или побочными эффектами.
Распределение. В связи с хорошей растворимостью в жирах препарат быстро распределяется в тканях. Препарат проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, экскретируется в грудное молоко.
Метаболизм. Метаболизм клоназепама включает окислительное гидроксилирование и восстановление 7-нитрогруппы в печени с образованием 7-амино- или 7-ацетиламиносоединений с незначительным количеством 3-гидроксипроизводных всех трех соединений, а также их глюкуроновых и сульфатных конъюгатов. Нитросоединения фармакологически активные, тогда как аминосоединения — нет.
Выведение. Т½ составляет от 20 до 60 ч (в среднем — 30 ч).
В течение 4–10 сут 50–70% общей радиоактивности радиоактивно меченного клоназепама, введенного перорально, выводится с мочой и 10–30% выводится с калом практически полностью в виде свободных или конъюгированных метаболитов. Менее 0,5% неизмененного клоназепама определяют в моче.
Фармакокинетические данные по отдельным клиническим ситуациям. Согласно кинетическим данным, у пациентов с нарушениями функции почек коррекции дозы не требуется.
- эпилепсия у детей грудного, дошкольного и школьного возраста (в основном типичные и атипичные малые эпилептические припадки и первичные или вторичные генерализованные тонико-клонические кризы);
- эпилепсия у взрослых (в основном фокальные припадки);
- синдром пароксизмального страха, состояние страха при фобии, например при агорафобии (не назначают детям);
- состояние психомоторного возбуждения на фоне реактивного психоза.
препарат принимают внутрь не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Дозу и продолжительность терапии определяют индивидуально для каждого пациента с учетом характера, степени тяжести и особенностей течения заболевания, стабильности достигнутого терапевтического эффекта и переносимости препарата. Лечение необходимо начинать с приема препарата в низких дозах, постепенно повышая их до достижения терапевтического эффекта. Если нет возможности распределять суточную дозу равномерно на дозы для приема в течение суток, высшую дозу следует принимать перед сном. Отмену терапии следует проводить медленно с постепенным уменьшением суточной дозы.
Эпилепсия
Взрослые. Начальная доза составляет 1 мг/сут, разделенная на 3 приема. Дозу необходимо постепенно повышать на 0,5–1 мг каждые 3 дня до достижения оптимального эффекта. Поддерживающую дозу устанавливают индивидуально для каждого больного в зависимости от терапевтического эффекта (обычно она составляет 4–8 мг/сут в 3–4 приема) и достигается на протяжении 2–4 нед. Максимальная суточная доза составляет 20 мг.
Пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к эффектам антидепрессантов центрального действия, в связи с чем рекомендуется начинать терапию с суточной дозы, не превышающей 0,5 мг.
Дети. Начальная доза для младенцев и детей в возрасте от 1 года до 5 лет составляет 0,25 мг/сут. Для детей в возрасте от 6 лет начальная доза — 0,5 мг/сут. Дозу можно постепенно повышать каждые 3 дня до достижения удовлетворительного терапевтического эффекта.
Поддерживающая суточная доза составляет: для детей в возрасте до 1 года — 0,5–1 мг, от 1 года до 5 лет — 1–3 мг, 6–12 лет — 3–6 мг. Максимальная суточная доза для детей составляет 0,2 мг/кг массы тела. Суточную дозу следует распределять на 3–4 приема через равные промежутки времени.
Временная отмена: при некоторых формах детской эпилепсии у отдельных пациентов возможно снижение выраженности терапевтического эффекта клоназепама. Адекватный терапевтический эффект может быть восстановлен путем повышения дозы препарата или временной отмены терапии клоназепамом на период от 2 до 3 нед. В это время необходим тщательный контроль состояния здоровья пациента, в частности может быть целесообразной альтернативная медикаментозная терапия.
Детям в возрасте до 3 лет необходимое количество таблеток растирать до порошкообразного состояния, растворять в небольшом количестве воды и применять в форме суспензии.
Пациенты с нарушением функции почек и/или печени
Следует соблюдать осторожность при применении клоназепама пациентам с нарушением функции почек и/или печени. Может потребоваться уменьшение дозы (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Синдром пароксизмального страха
Взрослым начальная доза составляет 0,5 мг/сут, дозу распределять на 2 приема. Средняя доза составляет 1 мг/сут. Для уменьшения выраженности сонливости в течение дня препарат можно принимать однократно в суточной дозе перед сном. Максимальная суточная доза — 4 мг.
Безопасность и эффективность применения клоназепама у детей с синдромом пароксизмального страха не установлены.
Дети. Препарат можно применять в педиатрической практике. Детям в возрасте до 3 лет необходимое количество таблеток растирать до порошкообразного состояния, растворять в небольшом количестве воды и применять в форме суспензии.
Не назначать детям при синдроме пароксизмального страха, состояния страха при фобии (например при агорафобии).
повышенная чувствительность к бензодиазепинам или любым другим компонентам препарата; нарушение дыхания центрального генеза и тяжелая дыхательная недостаточность независимо от причины; синдром апноэ во сне; закрытоугольная глаукома; миастения; нарушение сознания; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; злоупотребление алкоголем; медикаментозная или наркотическая зависимость.
побочные реакции, связанные с применением клоназепама, классифицированы по системам органов и частоте. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000–<1/1000), очень редко (<1/10 000).
Частота и тяжесть побочных эффектов зависят от индивидуальной чувствительности пациента и дозы.
Побочные реакции, рассматриваемые как серьезные и приводящие к отмене лекарственного препарата, случаются редко.
Побочные эффекты, отмеченные звездочкой (*), как правило, носят временный характер и исчезают спонтанно во время лечения или при снижении дозы. Обычно они появляются в самом начале лечения; их выраженность можно значительно уменьшить или избежать их появления в условиях начала терапии с низких доз с последующим постепенным повышением.
Перечень побочных реакций
Психиатрические расстройства и парадоксальные реакции. Антероградная амнезия может возникать при применении бензодиазепинов в терапевтических дозах (риск возрастает при повышенных дозах). Амнестические эффекты могут быть связаны с неадекватным поведением.
Депрессия может вызываться как лечением, так и быть признаком основной болезни. Признаки и симптомы скрытой депрессии могут проявляться при лечении клоназепамом.
Применение бензодиазепинов в терапевтических дозах может привести к развитию физической и психологической зависимости от них. Риск развития зависимости возрастает с повышением дозы и увеличением продолжительности лечения и особенно высок у предрасположенных пациентов со злоупотреблением алкоголем или медикаментозной зависимостью в анамнезе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Внезапное прекращение лечения может вызвать синдром отмены (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Также возможно развитие таких парадоксальных эффектов, как агрессивность, враждебность, психомоторное возбуждение, повышенная возбудимость, нервозность, раздражительность, ажитация, чувство тревоги, нарушение сна, ночные кошмары, яркие сновидения, бессонница, психические расстройства, расстройства личности, тремор, появление новых типов приступов. Парадоксальные реакции чаще всего возникают после употребления алкоголя, у пациентов пожилого возраста и у пациентов с психическими заболеваниями. В случае появления этих парадоксальных эффектов следует сопоставить пользу от продолжения терапии с тяжестью развившихся эффектов. Может быть необходимо введение других препаратов в схемы терапии или прекращение терапии клоназепамом.
Со стороны нервной системы: головокружение*, ощущение пустоты или легкости в голове*, сонливость*, повышенная утомляемость*, замедленность реакций*, атаксия*, нарушение координации движений*, мышечный гипотонус, мышечная слабость, снижение концентрации внимания, нарушение памяти, ослабление способности усваивать информацию, беспокойство, головная боль*, спутанность сознания* и дезориентация*, фоточувствительность*; редко — эмоциональная лабильность.
Дизартрия и атаксия обратимы и возникают при длительной терапии или применении препарата в высоких дозах.
Эти побочные эффекты возникают относительно часто и могут исчезать постепенно в течение курса лечения или при снижении дозы. Их появление можно частично предупредить путем медленного повышения дозы в начале лечения.
Головная боль возникает в редких случаях.
Развитие генерализованного припадка отмечали очень редко.
При некоторых формах эпилепсии возможно учащение приступов при долгосрочной терапии.
Со стороны органа зрения. Диплопия и нистагм являются обратимыми нарушениями и возникают особенно при длительном лечении или при применении препарата в высоких дозах; снижение остроты зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. брадикардия, боль в груди, незначительное снижение АД. Сообщалось о сердечной недостаточности, включая остановку сердца.
Со стороны дыхательной системы, органов средостения и грудной клетки. Редко может возникать угнетение дыхания, особенно когда совместно с клоназепамом были применены другие препараты, оказывающие угнетающее действие. Этот эффект может усиливаться при существующей обструкции дыхательных путей или поражении мозга, или если были применены другие препараты, которые угнетают дыхание. Этого эффекта обычно можно избежать путем индивидуального тщательного подбора дозы.
У младенцев и маленьких детей, особенно с психическими расстройствами, может возникать повышенное продуцирование слюны или бронхиального секрета со слюнотечением. В таком случае может потребоваться контроль за состоянием дыхательных путей.
Редко могут возникать симптомы катарального воспаления верхних дыхательных путей.
Со стороны пищеварительного тракта: редко — усиление секреции слюны, дискомфорт в желудке, сухость во рту, боль в животе, запоры, тошнота, рвота, гастроинтестинальные симптомы.
Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени, желтуха. Сообщалось о единичных случаях аномальных значений функциональных тестов печени (в том числе о незначительном повышении уровней трансаминаз).
Расстройства питания и нарушение обмена веществ: снижение/отсутствие аппетита.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: реакции гиперчувствительности, включая сыпь, крапивницу, зуд; экзему; редко — временное выпадение волос, изменения пигментации кожи.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечная слабость*, эпизодическая мышечная гипотония*; редко — мышечная боль.
Со стороны мочеполовой системы: редко — недержание мочи, задержка мочи, частое мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание; нарушение менструального цикла, нарушение либидо, импотенция.
Со стороны эндокринной системы: сообщалось о единичных случаях преждевременного полового развития у детей с появлением вторичных половых признаков (неполная ранняя половая зрелость).
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности; очень редко сообщали об анафилактических реакциях и ангионевротическом отеке.
Общие нарушения: слабость, обморок.
Травмы, отравления и процедурные осложнения. Сообщалось о повышенном риске падений и переломов у пациентов пожилого возраста, применяющих бензодиазепины.
Лабораторные исследования. В очень редких случаях возможно уменьшение количества тромбоцитов. Как и для других бензодиазепинов, возможны единичные случаи дискразии крови.
Дети. См. информацию, указанную в подразделах Со стороны эндокринной системы и Со стороны дыхательной системы, органов средостения и грудной клетки.
перед началом лечения клоназепамом следует тщательно оценить соотношение польза/риск. Клоназепам ІС следует применять строго под врачебным контролем.
Сообщалось о суицидальных мыслях и поведении у пациентов, получавших противоэпилептические препараты по разным показаниям. Поэтому больных следует контролировать на наличие признаков суицидальных мыслей и поведения. Пациентам с депрессией и/или попытками самоубийства в анамнезе необходимо находиться под строгим наблюдением.
Требуется тщательный индивидуальный подбор доз пациентам с уже существующими заболеваниями печени или дыхательной системы (например ХОБЛ) и пациентам, получающим лечение другими препаратами центрального действия или противосудорожными (противоэпилептическими) лекарственными средствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует избегать сочетанного применения клоназепама с депрессантами ЦНС из-за возможности усиления клинических эффектов клоназепама, в частности сильного седативного эффекта, клинически значимого угнетения функции дыхательной системы и/или сердечно-сосудистой системы (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Влияние на дыхательную систему может усиливаться при существующей обструкции дыхательных путей или поражениях головного мозга, или при применении других лекарственных средств, угнетающих дыхание. Как правило, этого эффекта можно избежать путем тщательного индивидуального подбора дозы.
Как и все лекарственные средства этого типа, клоназепам в зависимости от дозы, способа применения и индивидуальной чувствительности может изменять реакции пациента (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами). Как правило, пациентам с эпилепсией не допускается управлять транспортными средствами. Даже в случае адекватного контроля приступов на фоне применения клоназепама следует помнить, что любое повышение дозы или изменение времени между приемами препарата может модифицировать реакции пациента в зависимости от индивидуальной чувствительности.
Длительное применение бензодиазепинов может привести к развитию зависимости с симптомами отмены при прекращении их приема. Как в случае с другими противоэпилептическими препаратами, лечение клоназепамом необходимо прекращать путем постепенного снижения дозы в связи с риском стремительного развития эпилептического статуса. Требуется придерживаться такой осторожности при прекращении лечения другими препаратами, когда пациент продолжает получать терапию клоназепамом.
Зависимость. Применение клоназепама может привести к развитию физической и психологической зависимости (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В частности длительная терапия или применение препарата в высоких дозах может привести к таким обратимым расстройствам, как дизартрия, нарушение координации движений и походки (атаксия), нистагм и двоение в глазах (диплопия). Кроме того, риск антероградной амнезии, которая может возникнуть при применении бензодиазепинов в терапевтических дозах, возрастает при применении препарата в более высоких дозах. Амнестические эффекты могут быть связаны с неадекватным поведением. Для некоторых форм эпилепсии возможно повышение частоты приступов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) на фоне длительного лечения. Риск развития зависимости возрастает с повышением дозы и продолжительности лечения; также выше у пациентов со злоупотреблением алкоголем и/или медикаментозной зависимостью в анамнезе.
В случае развития физической зависимости внезапное прекращение лечения будет сопровождаться симптомами отмены. Симптомы отмены могут развиться после очень длительного периода применения клоназепама, особенно в высоких дозах, или при быстром снижении суточной дозы, или внезапном прекращении лечения. Симптомы отмены включают тремор, потливость, ажитацию, нарушения сна и тревожность, головную боль, боль в мышцах, тяжелый приступ тревожности, напряженность, беспокойство, спутанность сознания, раздражительность и эпилептические припадки, которые могут быть связаны с основным заболеванием. В тяжелых случаях могут возникать следующие симптомы: дереализация, деперсонализация, галлюцинации, гиперакузия, онемение и покалывание в конечностях, судороги, повышенная чувствительность к свету, шуму, тактильная чувствительность. Поскольку риск развития синдрома отмены выше после резкого прекращения лечения, этого следует избегать. Прекращение лечения (даже на короткий срок) должно осуществляться путем постепенного снижения суточной дозы. Риск развития симптомов синдрома отмены повышается при применении бензодиазепинов вместе с дневными седативными лекарственными средствами (перекрестная толерантность).
Толерантность. Длительное применение клоназепама ослабляет его терапевтический эффект.
Риски, связанные с одновременным применением опиоидов, седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием. Сопутствующее применение клоназепама с опиоидами, седативными лекарственными средствами, такими как бензодиазепины или лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием, можно рассматривать только в случае отсутствия альтернативного варианта лечения. При назначении клоназепама одновременно с опиоидами следует применять низкую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно более короткой. Следует внимательно следить за состоянием пациентов на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны быть проинформированы об этих симптомах (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Антероградная амнезия. Клоназепам может вызвать антероградную амнезию. Обычно такое состояние возникает через несколько часов после приема клоназепама, особенно в высокой дозе.
Парадоксальные реакции. Клоназепам может вызвать парадоксальные реакции, включая беспокойство, возбуждение, раздражительность, агрессивность, враждебность, кошмарные сновидения, сомнамбулизм, усиление бессонницы, галлюцинации, психозы, расстройства личности. Эти реакции наиболее часто встречаются у пациентов пожилого возраста и пациентов с алкогольной зависимостью. При возникновении таких симптомов применение клоназепама следует прекратить.
Депрессия. Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с симптомами эндогенной депрессии, поскольку такие пациенты могут иметь суицидальное поведение. Учитывая существование риска преднамеренной передозировки, этим пациентам следует назначать клоназепам в минимальной эффективной дозе.
Бензодиазепины и лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием не следует применять в монотерапии депрессии или тревоги, ассоциированной с депрессией. Монотерапия этими лекарственными средствами увеличивает риск суицидального поведения.
Особые группы пациентов. Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени или почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), ослабленным пациентам, особенно с нарушением равновесия и сниженными двигательными возможностями из-за повышения риска падений и переломов. В этих случаях дозу клоназепама, как правило, следует снизить.
Бензодиазепины не рекомендуется применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку они могут ускорить развитие печеночной энцефалопатии. Печеночная недостаточность может привести к усугублению побочных эффектов бензодиазепинов.
Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с хронической дыхательной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку бензодиазепины могут угнетать дыхательный центр.
Клоназепам может вызвать повышенное продуцирование слюны и бронхиального секрета, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Во время лечения следует контролировать проходимость дыхательных путей.
Клоназепам следует применять с особой осторожностью пациентам с мозжечковой и спинальной атаксией.
Клоназепам следует с осторожностью применять пациентам с глаукомой (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, закрытоугольная глаукома).
Считается, что клоназепам, вероятно, не обладает порфириногенной активностью, хотя имеются некоторые противоречивые данные. Клоназепам у пациентов с порфирией может спровоцировать судороги (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Бензодиазепины следует применять с осторожностью пациентам с алкогольной, медикаментозной или наркотической зависимостью в анамнезе. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением при лечении клоназепамом из-за риска развития зависимости от клоназепама.
Пациентам пожилого возраста следует назначать сниженные дозы клоназепама (см. ПРИМЕНЕНИЕ) из-за тяжести побочных реакций, которые могут развиться у пациентов этой возрастной группы, главным образом из-за риска дезориентации и нарушений координации движений, что может привести к падениям и травмам.
Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому не следует применять пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
При длительной терапии клоназепамом необходимо контролировать функциональное состояние печени и картину периферической крови.
Таблетки с дозировкой 0,5 и 1 мг содержат красители (желтый закат FCF (Е 110) и понсо 4R (E 124) соответственно), которые могут вызывать аллергические реакции.
Запрещается употреблять алкоголь во время лечения и в течение 3 дней после завершения применения клоназепама.
Применение в период беременности и кормления грудью. Исследования клоназепама на животных показали его репродуктивную токсичность. Доклинические данные свидетельствуют о тератогенном эффекте клоназепама. В доклинических исследованиях на мышах наблюдалось по крайней мере двукратное повышение частоты тератогенных врожденных пороков по сравнению с контролем в дозах, 3-, 9- и 18-кратных терапевтическим дозам для людей.
Период беременности. Клоназепам оказывает вредное фармакологическое воздействие на течение беременности и плод/новорожденного.
Клоназепам не следует применять в период беременности. Применение клоназепама беременным, особенно в I и III триместр, можно рассматривать только в том случае, когда такое лечение абсолютно необходимо, а применение более безопасного альтернативного лекарственного средства невозможно или противопоказано. Клоназепам следует назначать беременным только в случае, если потенциальная польза превышает риск для плода.
Применение высоких доз в III триместр беременности или во время родов может привести к нарушению сердечного ритма плода и гипотермии, артериальной гипотензии, умеренному угнетению дыхания и слабому сосательному рефлексу у новорожденного. У младенцев, матери которых длительно принимали бензодиазепины в поздний период беременности, развивается физическая зависимость, а после рождения существует риск развития синдрома отмены.
Следует иметь в виду, что как беременность сама по себе, так и внезапное прекращение терапии может вызвать обострение эпилепсии.
Женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о необходимости обращения за медицинской помощью, если они планируют забеременеть или подозревают, что беременны.
Период кормления грудью. Клоназепам проникает в грудное молоко, поэтому клоназепам не следует применять кормящим грудью. В случае необходимости применения клоназепама кормление грудью следует прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациенты с эпилепсией должны избегать управления транспортными средствами или другими механизмами. Даже в случае адекватного контроля приступов на фоне применения клоназепама повышение дозы или изменение времени между приемами препарата может модифицировать реакции пациента в зависимости от индивидуальной чувствительности. Клоназепам может замедлять реакцию до такого уровня, что способность управлять транспортным средством или работать с другими механизмами ухудшается.
Следует избегать управления транспортными средствами или другими механизмами и других опасных видов деятельности при лечении клоназепамом и в течение 3 дней после его прекращения.
угнетающее влияние клоназепама на ЦНС усиливают все препараты с аналогичным действием, например барбитураты, антигипертензивные препараты центрального действия, нейролептики, трициклические и родственные им антидепрессанты, противосудорожные препараты, опиоидные анальгетики. Подобное действие оказывает также этиловый спирт.
Возникает значительный гипотензивный и седативный эффект при комбинированном применении клоназепама с блокаторами альфа-адренорецепторов или моксонидином. Возникает значительный гипотензивный эффект при применении клоназепама с ингибиторами АПФ, блокаторами адренергических нейронов, антагонистами рецепторов ангиотензина II, блокаторами бета-адренорецпторов, блокаторами кальциевых каналов, клонидином, диазоксидом, диуретиками, гидралазином, метилдопой, миноксидилом, нитратами или нитропруссидом.
При применении в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами токсичность, а также такие побочные эффекты, как седация и апатия, могут быть более выраженными, особенно при одновременном применении с гидантоином или фенобарбиталом. Это требует особой осторожности в подборе адекватной дозы на начальных стадиях лечения. Комбинация клоназепама и вальпроата натрия в редких случаях может приводить к развитию эпилептического статуса абсансов. Хотя некоторые пациенты хорошо переносят лечение данной комбинацией и у них отмечают преимущества этого лечения, следует помнить о потенциальной опасности.
Алкоголь в сочетании с клоназепамом может изменять действие препарата, снижать эффективность терапии или приводить к повышению вероятности развития непрогнозируемых побочных эффектов. Употребление алкоголя во время лечения клоназепамом усиливает угнетающее влияние клоназепама на ЦНС и может провоцировать парадоксальные реакции: эпилептические припадки, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение или состояние патологического опьянения. Патологическое опьянение не зависит от вида и количества выпитого алкоголя, иногда достаточно незначительной дозы. Ни в коем случае алкоголь нельзя употреблять во время лечения клоназепамом. Кроме того, алкоголь усиливает седативное действие клоназепама, что может привести к нарушению координации движений и потере сознания.
Седативный эффект усиливается при применении клоназепама вместе с общими анестетиками, антигистаминными препаратами (в меньшей степени для антигистаминных препаратов, которые не проявляют седативного действия, и, как правило, не для антигистаминных препаратов, предназначенных для местного применения), баклофеном, лофексидином, миртазапином, набилоном, тизанидином.
Одновременное применение седативных препаратов, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием, повышает риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода из-за усиления угнетающего действия на ЦНС (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Одновременное применение клоназепама с мышечными релаксантами пролонгирует и усиливает их действие.
Существует риск длительной седации и угнетения дыхания при одновременном применении клоназепама и ампренавира.
Одновременное применение с антиаритмическим средством III класса амиодароном может усилить токсичность клоназепама (в т. ч. угнетение ЦНС, нарушение координации движений).
Курение табака ослабляет действие препарата.
Клоназепам, вероятно, может выступать в качестве антагониста эффектов леводопы.
Такие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, как сертралин и флуоксетин, не влияют на фармакокинетику клоназепама при комбинированном применении.
Ингибиторы печеночных ферментов снижают клиренс бензодиазепинов и могут усиливать их действие. Индукторы печеночных ферментов увеличивают клиренс бензодиазепинов.
Такие противоэпилептические средства, как фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и вальпроат, могут увеличивать клиренс клоназепама, приводя к снижению концентрации последнего в плазме крови и уменьшению выраженности его фармакологических эффектов. Концентрация клоназепама в плазме крови часто снижается при одновременном применении с примидоном, и, возможно, с теофиллином.
Циметидин, дисульфирам, флувоксамин, ритонавир, эритромицин и кетоконазол ингибируют метаболизм клоназепама (то есть повышают его концентрацию в плазме крови, что приводит к усилению угнетающего действия клоназепама на ЦНС).
Рифампицин, вероятно, может ускорять метаболизм клоназепама.
Клоназепам не индуцирует активность ферментов, участвующих в его метаболизме.
Одновременное применение с клоназепамом фенитоина или примидона может изменять концентрации фенитоина или примидона (как правило, повышать) в плазме крови.
как и в случае с другими бензодиазепиновыми препаратами, передозировка клоназепама не должна приводить к угрозе для жизни. При передозировке, возникшей вследствие приема дозы свыше 60 мг, состояние пациентов нормализовалось без специального лечения. При передозировке отмечают тяжелую сонливость с мышечной гипотонией.
Симптомы передозировки или интоксикации имеют существенную вариабельность в зависимости от возраста, массы тела человека и индивидуальной реакции.
Также симптомы передозировки клоназепама включают спутанность сознания, а в тяжелых случаях — обморок, кому. Кома, артериальная гипотензия и угнетение дыхания иногда возникают, но их последствия не представляют угрозы для жизни, если бензодиазепины применять отдельно. Кома обычно длится несколько часов, но у лиц пожилого возраста она может быть длительной и циклической. Угнетение дыхания бензодиазепинами более серьезное у пациентов с тяжелой хронической обструкцией дыхательных путей.
Отравления, вызванные одновременным приемом клоназепама и алкоголя или других лекарственных средств, угнетающих ЦНС, могут представлять угрозу жизни.
Лечение. Передозировка клоназепама заключается в скорейшем выведении из организма еще не абсорбированного клоназепама или в уменьшении его абсорбции из ЖКТ.
Неотложные меры лечения:
1. Поддержать проходимость дыхательных путей и при необходимости — обеспечить надлежащую вентиляцию.
2. Точно неизвестно, полезна ли желудочная деконтаминация. Взрослым или детям, принявшим более 0,4 мг/кг массы тела клоназепама, при условии отсутствия чрезмерной сонливости следует рассмотреть применение активированного угля (50 г для взрослого, 10–15 г — для ребенка) в пределах 1 ч после приема чрезмерной дозы.
3. Дальнейшая абсорбция должна были предотвращена с помощью соответствующего метода, например применение активированного угля в период 1–2 ч после приема избыточной дозы. При применении активированного угля обязательным является обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов, испытывающих сонливость.
4. Промывание желудка не является обязательным, если применяли только клоназепам. В случаях смешанной медикаментозной передозировки эта мера может быть рассмотрена.
5. Если у пациента не развились симптомы передозировки в течение 4 ч после приема чрезмерной дозы, в дальнейшем их развитие маловероятно.
6. Поддерживающие меры определяются клиническим состоянием пациента. В частности, пациенту может потребоваться симптоматическое лечение кардиореспираторных эффектов или эффектов со стороны ЦНС. Следует контролировать проходимость дыхательных путей, ЧСС и АД пациента и, если необходимо, применять соответствующее симптоматическое лечение в зависимости от состояния пациента.
7. Флумазенил как антагонист бензодиазепинов может быть полезен, но редко является необходимым. Он имеет короткий Т½ (около 1 ч). Применение флумазенила следует рассмотреть в случае тяжелого угнетения ЦНС. При применении флумазенила и после завершения его действия следует тщательно наблюдать за состоянием здоровья пациента. Флумазенил необходимо применять с осторожностью на фоне приема препаратов, снижающих порог развития судорог (например трициклические антидепрессанты). Флумазенил нельзя применять при смешанной лекарственной передозировке или как диагностический тест.
Предупреждение. Применение флумазенила не рекомендуется пациентам с эпилепсией, получающих лечение бензодиазепинами в течение длительного периода. Хотя флумазенил оказывает незначительное прямое противосудорожное действие, внезапное торможение протекторного эффекта бензодиазепинового агониста может привести к судорогам у пациентов с эпилепсией.
При наличии возбуждения не следует применять барбитураты.
при температуре не выше 25 °С.