Иммард (Immard)
Гидроксихлорохин - 200 мг
Фармакодинамика. Антималярийные средства, такие как хлорохин и гидроксихлорохин, обладают несколькими фармакологическими действиями, обусловливающими их терапевтический эффект при лечении ревматических заболеваний, хотя роль каждого из этих механизмов неизвестна. Эти действия включают взаимодействие с сульфгидрильными группами, изменение активности ферментов (в том числе фосфолипазы, НАДН-цитохром С-редуктазы, холинэстеразы, протеаз и гидролаз); связывание с ДНК; стабилизацию лизосомальных мембран; угнетение образования простагландина; ингибирование хемотаксиса и фагоцитоза полиморфноядерных клеток; вероятно участие в синтезе моноцитами интерлейкина-1 (ИЛ-1) и ингибирование высвобождения нейтрофилами супероксида.
Фармакокинетика. Механизм действия, фармакокинетика и метаболизм гидроксихлорохина подобен хлорохину. После перорального приема гидроксихлорохин быстро и почти полностью абсорбируется. В одном из исследований средние пиковые концентрации гидроксихлорохина после приема здоровыми добровольцами разовой дозы 400 мг колебались в пределах 53–208 нг/мл, при этом средняя концентрация составляла 105 нг/мл. Среднее время до достижения Сmax в плазме крови составлял 1,83 ч. Средний T½ из плазмы варьировал в зависимости от времени, которое прошло после приема, следующим образом: 5,9 ч (при Сmax 10 ч), 26,1 ч (при 10–48 ч) и 299 ч (при 48–504 ч). Родственное соединение и его метаболиты широко распределяются по всему организму, выводятся преимущественно с мочой, при этом в одном исследовании было продемонстрировано, что через 24 ч было выведено лишь 3% введенной дозы.
ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, дискоидная и системная красная волчанка, дерматит, причиной возникновения или ухудшение хода которого является воздействие солнечного света.
Малярия: для лечения острых приступов и превентивного лечения малярии, вызванной Plasmodium vivax, P. ovale и P. malariae, а также чувствительными штаммами P. alciparum; для радикального лечения малярии, вызванной чувствительными штаммами P. falciparum.
Иммард предназначен для перорального приема.
Взрослые и пациенты пожилого возраста. Необходимо применять минимальную эффективную дозу. Эта доза не должна превышать 6,5 мг/кг массы тела (в расчете на идеальную, а не фактическую массу тела больного) в сутки и должна составлять 200 мг или 400 мг в сутки.
Для пациентов, которые могут применять дозу 400 мг/сут. Начальную суточную дозу 400 мг распределяют на 2 приема. Доза может быть снижена до 200 мг, если не наблюдается очевидного улучшения состояния больного. Поддерживающая доза должна быть повышена до 400 мг в сутки в случае снижения эффективности препарата.
Дети. Необходимо применять минимально эффективную дозу, которая не должна превышать 6,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки. Поэтому таблетки по 200 мг нельзя применять для лечения детей с идеальной массой тела меньше 31 кг.
Превентивное лечение малярии
Взрослые: 400 мг в один и тот же день недели.
Дети с идеальной массой тела больше 31 кг. Недельная превентивная доза составляет 6,5 мг/кг массы тела, однако, независимо от массы тела, она не должна превышать дозу, рекомендованную для взрослых.
Если позволяют обстоятельства, то превентивную терапию необходимо начинать за 2 нед до поездки в эндемическую зону. Однако если это невозможно, то взрослым можно назначить начальную двойную (нагрузочную) дозу 800 мг, а детям — 12,9 мг/кг массы тела (но не более 800 мг), распределенную на 2 приема с интервалом в 6 ч. Превентивную терапию нужно продолжать на протяжении 8 нед после отъезда из эндемической зоны.
Лечение острого приступа малярии
Взрослые. Начальная доза составляет 800 мг, затем через 6–8 ч 400 мг и по 400 мг в течение 2 последующих суток (всего 2 г гидроксихлорохина сульфата). Как альтернативный метод, также доказавший свою эффективность, возможно однократное применение препарата в дозе 800 мг. Доза для взрослых может быть рассчитана с учетом массы тела, как и для детей (см. ниже).
Дети с идеальной массой тела больше 31 кг. Общая доза 32 мг/кг массы тела (но не >2 г) применяется в течение 3 дней, как указано ниже.
Первая доза: 12,9 мг/кг массы тела (но не превышая разовой дозы 800 мг).
Вторая доза: 6,5 мг/кг массы тела (но не >400 мг) через 6 ч после приема первой дозы.
Третья доза: 6,5 мг/кг массы тела (но не >400 мг) через 18 ч после приема второй дозы.
Четвертая доза: 6,5 мг/кг массы тела (но не >400 мг) через 24 ч после приема третьей дозы.
Каждую дозу необходимо принимать во время еды и запивать стаканом молока.
Гидроксихлорохин обладает кумулятивным действием, поэтому для достижения терапевтического эффекта нужно несколько недель, тогда как незначительные побочные эффекты могут возникать довольно рано. Если при лечении ревматического заболевания состояние больного не улучшается в течение 6 мес, лечение нужно прекратить. При болезнях, связанных с повышенной чувствительностью к свету, лечение должно быть ограниченно периодами максимальной экспозиции светом.
повышенная чувствительность к производным 4-аминохинолина. Предварительная макулопатия, ретинопатия, макулопатия, заболевание почек, печени, ЦНС, крови, порфирия. Больные с редкими врожденными состояниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы. Период беременности и кормления грудью. Дети с идеальной массой тела <31 кг.
Со стороны органа зрения: возможно возникновение ретинопатии с изменением пигментации и появлением дефектов поля зрения, однако, если рекомендованную суточную дозу не превышать, то это явление возникает редко. На ранней стадии ретинопатия обратима после отмены препарата. Если препарат Иммард своевременно не отменить, существует риск прогрессирования ретинопатии даже после отмены препарата.
Изменения сетчатки сначала могут быть бессимптомными или могут проявляться парацентральной, перицентральной или височной скотомой или нарушением цветового зрения.
Могут наблюдаться изменения роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызвать такие нарушения, как появление ореола вокруг предметов, нечеткость зрения или фотофобию. Эти изменения могут быть временными и обратимыми при прекращении лечения.
Нечеткость зрения может быть вызвана нарушением аккомодации, зависит от дозы препарата и обратима.
Со стороны кожи: редко — кожная сыпь, зуд, изменение пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос и алопеция. Эти изменения обычно быстро исчезают после прекращения лечения. Возможны буллезные высыпания, включая единичные случаи мультиформной эритемы и синдрома Стивенса — Джонсона, светочувствительность и отдельные случаи эксфолиативного дерматита; очень редко — острые генерализованные экзантематозные пустулезные высыпания, которые необходимо отличать от псориаза, хотя гидроксихлорохин может вызывать обострение псориаза. Это может сопровождаться повышением температуры тела и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата прогноз обычно благоприятный.
Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, анорексия, абдоминальная боль; редко — рвота. Эти симптомы, как правило, исчезают сразу после снижения дозы или прекращения лечения.
Со стороны ЦНС: головокружение, вертиго, шум в ушах, потеря слуха, головная боль, нервозность, эмоциональная лабильность, психоз на фоне токсикоза и судороги.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, что приводит к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных групп мышц. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного выздоровления может понадобиться несколько месяцев.
Могут наблюдаться умеренные сенсорные нарушения, угнетение сухожильных рефлексов и нарушение нервной проводимости.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в единичных случаях — кардиомиопатия.
Появление нарушений проводимости (блокада пучка Гиса / AV-блокада), а также гипертрофии обоих желудочков свидетельствуют о хронической интоксикации. Отмена препарата может привести к восстановлению проводимости.
Со стороны системы крови: редко — угнетение функции костного мозга; в единичных случаях — анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения и тромбоцитопения.
Гидроксихлорохин может вызывать обострение или ухудшить течение порфирии.
Гепатобилиарные нарушения: изменения показателей функциональных проб печени, сообщалось о нескольких случаях фульминантной печеночной недостаточности.
Реакции повышенной чувствительности: крапивница, ангионевротический отек и бронхоспазм.
Общие
Частота возникновения ретинопатии, в случае, если не превышается рекомендованная суточная доза, небольшая. Превышение рекомендованной суточной дозы повышает риск возникновения ретинопатии и ускоряет этот процесс.
Перед началом курса лечения препаратом Иммард все пациенты должны пройти офтальмологическое обследование. В дальнейшем такое обследование нужно проводить по крайней мере каждые 12 мес.
Во время офтальмологического обследования необходимо проверить остроту зрения, провести тщательную офтальмоскопию и фундоскопию, а также исследование центрального поля зрения с красной мишенью и цветового зрения.
Обследование нужно проводить чаще, адаптировав его к особенностям отдельного пациента, в следующих случаях:
- суточная доза препарата превышает 6,5 мг/кг идеальной (не повышенной) массы тела; использование показателя фактической массы тела во время расчета дозы препарата для больных с чрезмерной массой тела может привести к передозировке;
- почечная недостаточность;
- острота зрения <6–8 D;
- возраст >65 лет;
- кумулятивная доза >200 г.
Лечение препаратом Иммард нужно немедленно отменить, если у пациента отмечают пигментные нарушения, дефекты поля зрения или другие отклонения от нормы, которые нельзя объяснить нарушением аккомодации или наличием помутнения роговицы. Необходимо продолжать наблюдение за состоянием таких больных, поскольку эти изменения могут прогрессировать.
В случае появления любых нарушений со стороны органа зрения, в том числе при нарушении цветового зрения, пациентам нужно посоветовать немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
Препарат Иммард нужно с осторожностью применять для лечения больных, принимающих сопутствующие препараты, которые могут вызвать побочные реакции со стороны органа зрения или кожи.
С осторожностью применять препарат:
- при лечении пациентов с заболеванием печени или почек, а также если пациенты принимают лекарственные средства, которые могут отрицательно повлиять на функцию этих органов. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек или печени необходимо определять уровень гидроксихлорохина в плазме крови и соответствующим образом корректировать дозу препарата;
- у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными, неврологическими и гематологическими заболеваниями.
Хотя риск угнетения функции костного мозга низкий, рекомендуется периодически проводить контроль гемограммы, поскольку может возникать анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения и тромбоцитопения. При выявлении патологических изменений со стороны крови применение препарата следует прекратить.
С осторожностью применять препарат для лечения пациентов, чувствительных к хинину, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, больным с хронической гематопорфирией, поскольку течение этих заболеваний под влиянием гидроксихлорохина может ухудшаться, а также больным псориазом, поскольку возрастает риск обострения кожных реакций.
Дети младшего возраста особенно чувствительны к токсическому действию 4-аминохинолонов; поэтому пациентов следует предупредить о том, что Иммард нужно хранить в недоступном для детей месте.
У пациентов, принимающих препарат в течение продолжительного времени, необходимо периодически проводить исследование функции скелетных мышц и сухожильных рефлексов. При возникновении мышечной слабости препарат следует отменить.
Малярия. Гидроксихлорохинин неэффективен относительно хлорохинрезистентных штаммов P. falciparum, неактивен относительно экзоэритроцитарных форм P. vivax, P. ovale и P. мalariae. Поэтому Иммард не предотвращает ни инфицирования этими микроорганизмами при применении в профилактических целях, ни рецидива болезни, вызванной ими.
Применение в период беременности и кормления грудью. Прием препарата противопоказан в период беременности и кормления грудью.
Дети. Необходимо применять минимально эффективную дозу, которая не должна превышать 6,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки. Поэтому таблетки по 200 мг нельзя применять для лечения детей с идеальной массой тела меньше 31 кг.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Поскольку вскоре после начала лечения может возникать нарушение аккомодации, пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении работ, требующих повышенного внимания. Если данное состояние не проходит самостоятельно, он исчезает при снижении дозы или прекращении лечения.
гидроксихлорохина сульфат может вызвать повышение уровня дигоксина в плазме крови, поэтому у больных, получающих комбинированную терапию, нужно регулярно контролировать уровень дигоксина в сыворотке крови.
Гидроксихлорохина сульфат может вступать в некоторые из известных взаимодействий хлорохина, даже если об этом нет публикаций. К ним относятся: усиление непосредственного блокирующего действия аминогликозидных антибиотиков на нервно-мышечные синапсы; ингибирование его метаболизма под влиянием циметидина, что приводит к повышению концентрации антималярийного препарата в плазме крови; антагонизм действия неостигмина и пиридостигмина; снижение образования антител в ответ на первичную иммунизацию интрадермальной человеческой диплоидно-клеточной вакциной против бешенства. Как и в случае с хлорохином, прием антацидных средств может снизить абсорбцию гидроксихлорохина, поэтому интервал между приемом Иммарда и антацидных средств должен быть не менше 4 ч.
Поскольку гидроксихлорохин может усиливать эффект гипогликемизирующих средств, может возникнуть необходимость снижения дозы инсулина или противодиабетических препаратов.
передозировка 4-аминохинолонов особо опасна для грудных детей, поскольку прием даже 1–2 г может привести к летальному исходу.
Симптомы: головная боль, нарушение зрения, сердечно-сосудистый коллапс, судороги, гипокалиемия, нарушение ритма и проводимости, следствием чего может быть внезапная остановка дыхания и сердца.
Лечение. Поскольку эти эффекты могут развиться сразу же после приема значительной дозы препарата, следует немедленно провести симптоматическое лечение. Немедленно удалить содержимое желудка путем его промывания или вызвать рвоту. Активированный уголь в количестве, минимум в 5 раз превышающее количество принятого препарата, может прекратить дальнейшую его абсорбцию, если активированный уголь вводится в желудок через зонд после промывания и не позднее, чем через 30 мин после приема препарата.
В случае передозировки нужно рассмотреть возможность парентерального введения диазепама. Доказано, что этот препарат может уменьшить явления кардиотоксичности, вызванные хлорохином.
При необходимости следует принимать меры для поддержания дыхания и противошоковую терапию.
при температуре не выше 25 °С.