Полаприл

фармакодинамика. Рамиприлат — активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: АПФ; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует преобразование ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов. Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, вследствие действия рамиприлата секреция альдостерона снижается. Рост активности брадикинина, очевидно, определяет кардиопротекторный и эндотелиопротекторный эффекты. Не установлено, насколько это влияет на развитие определенных побочных эффектов (например раздражающего кашля). Ингибиторы АПФ являются эффективными даже у пациентов с гипертензией, у которых концентрация ренина в плазме крови низкая. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у больных негроидной расы (обычно в популяции с гипертензией и низкой концентрацией ренина) была ниже по сравнению с представителями других рас.

Прием рамиприла вызывает заметное снижение сопротивления периферических артерий. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не изменяются.

Введение рамиприла пациентам с гипертензией приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного роста ЧСС.

У большинства пациентов антигипертензивный эффект после перорального применения однократной дозы проявляется через 1–2 ч. Максимальный эффект однократной дозы, как правило, достигается через 3–6 ч и обычно длится 24 ч.

Максимальный антигипертензивный эффект при продолжительном применении рамиприла отмечается через 3–4 нед. При продолжительной терапии он сохраняется на протяжении 2 лет.

В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не отмечается быстрого и выраженного роста АД.

У пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, лечение которых начинали через 3–10 дней после острого инфаркта миокарда, рамиприл снижал риск смертности на 27% по сравнению с плацебо.

У пациентов с недиабетической или диабетической явной нефропатией рамиприл снижает скорость прогрессирования почечной недостаточности и наступление конечной стадии почечной недостаточности, и, вследствие этого, — потребность в проведении диализа или трансплантации почки. У пациентов с недиабетической или диабетической начальной нефропатией рамиприл снижает экскрецию альбумина. Рамиприл с высокой статистической значимостью снижает частоту наступления инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти.

Кроме того, рамиприл снижает общую смертность и возникновение потребности в проведении реваскуляризации, а также задерживает возникновение и прогрессирование застойной сердечной недостаточности. Рамиприл снижает риск развития нефропатии в общей популяции и у больных диабетом. Рамиприл также существенно снижает частоту возникновения микроальбуминурии. Такие эффекты отмечались у пациентов как с гипертензией, так и с нормотензией.

Фармакокинетика. В печени путем гидролиза образуется единственный активный метаболит рамиприла — рамиприлат. Биодоступность рамиприлата после перорального приема 2,5 и 5 мг рамиприла составляет около 45% по сравнению с его доступностью после в/в введения таких же доз.

После перорального приема 10 мг рамиприла около 40% выводится с калом и приблизительно 60% — с мочой.

Около 80–90% метаболитов в моче и желчи приходится на рамиприлат или метаболиты рамиприлата.

В ходе исследований на животных установленно, что рамиприл проникает в грудное молоко.

Рамиприл быстро абсорбируется после перорального приема. Абсорбция рамиприла составляет не меньше 56%. При приеме рамиприла вместе с пищей не отмечено значительного влияния на его абсорбцию.

С_mах рамиприла достигается через 1 ч после перорального приема. T_½ рамиприла составляет около 1 ч. С_mах рамиприлата в плазме крови отмечается между 2 и 4 ч после перорального приема рамиприла.

Снижение концентрации рамиприлата в плазме происходит в несколько фаз. T_½ начальной фазы распределения и элиминации составляет около 3 ч. После этого наступает переходная фаза (T_½ около 15 ч), а затем — конечная фаза (T_½ около 4–5 дней).

Наличие конечной фазы обусловлено медленной диссоциацией рамиприлата из тесной, но насыщенной связи с АПФ.

После однократного приема рамиприла в дозе 2,5 мг и выше стационарное состояние (когда плазменная концентрация рамиприлата остается постоянной) достигается уже приблизительно через 4 дня. После многократного приема эффективный T_½ в зависимости от дозы составляет 13–17 ч.

Связывание рамиприла и рамиприлата с белками плазмы крови составляет около 73 и 56% соответственно.

У здоровых лиц в возрасте 65–76 лет кинетика рамиприла и рамиприлата подобна таковой у здоровых лиц молодого возраста.

При нарушении функции почек выведение рамиприлата почками снижается, почечный клиренс рамиприлата снижается пропорционально клиренсу креатинина. Это вызывает повышение плазменных концентраций рамиприлата, которые снижаются значительно медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.

При введении высоких доз (10 мг) препарата при снижении функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат происходит позже, плазменные концентрации рамиприла возрастают и выведение рамиприлата замедляется. Так же, как и у здоровых лиц и пациентов с гипертензией, после перорального приема 5 мг рамиприла 1 раз в сутки на протяжении 2 нед у пациентов с застойной сердечной недостаточностью значительной кумуляции рамиприла и рамиприлата не отмечалось.

АГ.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с:

— выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ИБС или инсульта или заболевания периферических сосудов);

— сахарным диабетом, имеющих по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение заболевания почек:

— начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;

— выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, у которых отмечают по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА);

— выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: снижение смертности при острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения более чем через 48 ч после возникновения острого инфаркта миокарда.

применяется внутрь.

Полаприл рекомендуется принимать каждый день в одно и то же время. Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на его биодоступность. Капсулы Полаприл следует глотать целыми, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.

Взрослые

Пациенты, применяющие диуретики. В начале лечения препаратом Полаприл может возникать артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно получающих диуретики. В подобных случаях рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку у этих пациентов возможно снижение ОЦК и/или количества электролитов.

Желательно прекратить применение диуретика за 2–3 дня до начала лечения препаратом Полаприл, если это возможно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

У пациентов с АГ, которым нельзя отменить диуретик, лечение Полаприлом следует начинать с дозы 1,25 мг. Необходимо тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Дальнейшую дозу Полаприла следует корректировать в зависимости от целевого уровня АД.

АГ. Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от состояния пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и результатов контрольных измерений АД. Полаприл можно применять в виде монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств.

Начальная доза. Лечение препаратом Полаприл следует начинать постепенно, начиная с рекомендуемой начальной дозы 2,5 мг/сут.

У пациентов со значительной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы после приема начальной дозы может возникать значительное снижение АД. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг, а их лечение следует начинать под медицинским контролем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2–4 нед до достижения целевого уровня АД; максимальная доза Полаприла составляет 10 мг/сут. Как правило, препарат принимают 1 раз в сутки.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Полаприл составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата дозу следует постепенно повышать. Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 нед лечения, а затем через 2–3 нед повысить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.

Смотрите приведенную выше информацию относительно дозирования препарата для пациентов, получающих диуретики.

Лечение заболевания почек

У пациентов с сахарным диабетом и микроальбуминурией. Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Полаприл составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед лечения разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 нед лечения.

У пациентов с сахарным диабетом и как минимум одним фактором сердечно-сосудистого риска. Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Полаприл составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 1–2 нед лечения суточную дозу препарата Полаприл рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем до 10 мг через 2–3 нед лечения. Целевая суточная доза составляет 10 мг.

У пациентов с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут. Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Полаприл составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед лечения разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 нед лечения.

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями. Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг/сут.

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата Полаприл титруют путем ее удвоения каждые 1–2 нед до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности. Начальная доза. Через 48 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильно, назначают начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, тогда следует применять дозу 1,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.

Смотрите приведенную выше информацию относительно дозирования препарата для пациентов, получающих диуретики.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышают путем ее удвоения с интервалом в 1–3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.

Когда это возможно, поддерживающую суточную дозу делят на 2 приема.

Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой (IV ФК по классификации NYHA) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких пациентов этим препаратом, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг 1 раз в сутки и любое ее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.

Особые категории пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА):

— если клиренс креатинина ≥ 60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;

— если клиренс креатинина составляет 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;

— если клиренс креатинина составляет 10–30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг/сут, а максимальная суточная доза — 5 мг;

— пациенты с АГ, которые находятся на гемодиализе: во время гемодиализа рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная доза — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Лечение препаратом Полаприл пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным контролем, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг.

Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения нежелательных эффектов, особенно у очень старых и немощных пациентов. В таких случаях назначают минимальную начальную дозу — 1,25 мг рамиприла.

гиперчувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или компонентам препарата; ангионевротический отек в анамнезе (наследственный/идиопатический или обусловленный предыдущей терапией ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ); стеноз почечной артерии (двусторонний или стеноз артерии единственной почки); гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния; первичный гиперальдостеронизм; период беременности; период кормления грудью; детский возраст.

Необходимо избегать применения Полаприла или других ингибиторов АПФ в комбинации с методами экстракорпоральной терапии, которые могут вызвать контактирование крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку при этом существует риск развития тяжелой анафилактоидной реакции, что иногда может привести к развитию тяжелого анафилактического шока.

Таким образом, при приеме Полаприла нельзя проводить процедуру диализа или гемофильтрации с применением полиакрилонитриловых, натрия-2-метилсульфонатных мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (например AN 69) и процедуру афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата.

частота возникновения побочных реакций классифицируется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частоту невозможно оценить на основе существующих данных).

Сердечно-сосудистая система: нечасто – ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, ощущение ускоренного сердцебиения, периферические отеки.

Гематологические реакции: нечасто — эозинофилия; редко — уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов и снижение уровня гемоглобина. В единичных случаях отмечаются агранулоцитоз, панцитопения и угнетение костного мозга.

Гематологические реакции на действие ингибиторов АПФ чаще возникают у пациентов с нарушением функции почек, особенно при сопутствующих коллагенозах (например системная красная волчанка или склеродермия), или у пациентов, применяющих другие препараты, которые могут вызвать изменения в составе крови.

В единичных случаях может развиваться гемолитическая анемия.

Нервная система: часто – головная боль,головокружение; нечасто — вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия; редко — тремор, нарушение равновесия; неизвестно – церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, нарушение психомоторных функций, чувство жжения, паросмия.

Со стороны органов зрения: нечасто – нарушение зрения, включая нечеткость зрения; редко – конъюктивит.

Со стороны органа слуха и лабиринта: редко – нарушение слуха, звон в ушах.

Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства: часто – непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка; нечасто – бронхоспазм, в том числе обострение астмы, заложенность носа.

со стороны ЖКТ: часто — воспалительные явления в ЖКТ, расстройства пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; нечасто — панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальных исходах во время применения ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней части живота, включая гастрит, запор, сухость во рту; редко – глоссит; неизвестно – афтозный стоматит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – нарушение функции почек, включая ОПН, увеличение мочеобразования, ухудшение течения фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови, повышение уровня креатинина в крови.

Реакции со стороны кожи или слизистых оболочек: часто — сыпь, в основном макулопапулезного характера; нечасто – ангионевротический отек, нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, которое может иметь летальный исход, зуд, гипергидроз; редко – эксофолитивный дерматит, крапивница, онихолиз; очень редко – реакция фоточувствительности; неизвестно — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона , мультиформная эритема пузырчатка, обострение псориаза, псориазоформная, пемфигоидная или лихеноидная экзантема и энантема, алопеция.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто – мышечные спазмы, миалгия; нечасто – артралгия.

Эндокринные нарушения: неизвестно – синдром нарушения секреции антидиуретического гормона (СНСАГ).

Метаболические и алиментарные нарушения: часто – повышение уровня калия в крови; нечасто – анорексия, снижение аппетита; неизвестно – снижение уровня натрия в крови.

Со стороны сосудов: часто – АГ, ортостатическое снижение АД, синкопе; нечасно – приливы; редко – стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит; неизвестно – феномен Рейно.

Нарушения общего типа: часто – боль в груди, повышенная утомляемость; нечасто – пирексия; редко – астения.

Со стороны иммунной системы: неизвестно – анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител.

Гепатобилиарные нарушения: нечасто – повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгации билирубина; редко – холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток; неизвестно – острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в исключительных случаях – с летальным исходом).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто – транзиторная эректильная дисфункция, снижение либидо; неизвестно – гинекомастия.

Со стороны психики: нечасто – ухудшение настроения, тревожность, нервозность, обеспокоенность, нарушения сна, включая сонливость; редко – спутанность сознания; неизвестно – нарушение внимания.

особые категории пациентов

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы благодаря лекарственным средствам, которые содержат алискирен. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы путем комбинированного применения препарата Полаприл и алискирена не рекомендуется, поскольку существует риск повышения АГ, гиперкалиемии и возникновения изменений функции почек.

Пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ 60 мл/мин) комбинированное применение препарата Полаприл и алискирена противопоказано.

Пациенты, у которых существует риск возникновения АГ.

Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. При лечении пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы следует проявлять особую осторожность. У таких больных имеется риск неожиданного и значительного снижения АД и ухудшения функции почек в результате ингибирования АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначаются впервые или впервые в более высокой дозе. В начале лечения препаратом или при повышении дозы необходимо проводить тщательный контроль АД до тех пор, пока существует угроза его резкого снижения.

Повышенную активность ренин-ангиотензиновой системы можно ожидать, в частности:

• у пациентов с тяжелой, и особенно злокачественной, гипертензией. В начальной фазе лечения требуется особый медицинский контроль;
• у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или в случае применения других препаратов, снижающих АД. В случае тяжелой сердечной недостаточности в начальной фазе лечения необходимо строгое медицинское наблюдение;
• у пациентов с гемодинамически значимым затруднением притока или оттока крови от левого желудочка (например стеноз аорты или стеноз митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия). В начальной фазе лечения необходимо строгое медицинское наблюдение;
• у пациентов с гемодинамически значимым стенозом почечной артерии. На начальной фазе лечения необходимо строгое медицинское наблюдение.

Может возникнуть необходимость прекратить начатое лечение диуретиками:

• у пациентов, предварительно принимавших диуретики. Если прекращение приема или снижение дозы диуретика невозможно, в начальной фазе лечения необходимо строгое медицинское наблюдение;
• у пациентов с угрозой или нарушением электролитного баланса (в результате недостаточного потребления жидкости или соли или в связи с их потерей — диарея, рвота или повышенное потоотделение, в случаях, когда компенсация недостатка жидкости и соли в организме является недостаточной).

Рекомендуется коррекция состояния дегидратации, гиповолемии или дефицита электролита до начала лечения (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такие корригирующие меры следует тщательно оценить с точки зрения возможного риска объемной перегрузки). При клинически значимых состояниях прием Полаприла можно начинать или продолжать при одновременном проведении соответствующих мероприятий по предупреждению чрезмерного снижения АД и функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени ответ на лечение Полаприлом может быть или повышен или снижен. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом активность ренин-ангиотензиновой системы может быть существенно повышенной; поэтому во время лечения этих больных необходимо соблюдать особую осторожность.

У пациентов, для которых значительное снижение АД представляет особый риск (например пациенты с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий или мозговых сосудов), в начальной фазе лечения необходим строгий медицинское контроль;

Лица пожилого возраста. У лиц пожилого возраста реакция на ингибиторы АПФ может быть более выраженной. В начале лечения рекомендуется оценка функции почек.

Рекомендуется осуществлять мониторинг функции почек, прежде всего в первые недели лечения ингибитором АПФ. Особенно тщательный контроль необходим у пациентов с:

• сердечной недостаточностью;
• вазоренальным заболеванием, включая гемодинамический значимый односторонний стеноз почечной артерии. В последней группе больных даже незначительный рост уровня креатинина в плазме крови может свидетельствовать о снижении функции почек;
• снижением функции почек;
• трансплантированной почкой.

Мониторинг баланса электролитов. Рекомендуется осуществлять регулярный контроль концентрации калия в плазме крови. Более частый мониторинг уровня калия в плазме необходим у пациентов со сниженной функцией почек.

Гематологический мониторинг. Рекомендуется осуществлять мониторинг количества лейкоцитов с целью своевременного выявления возможной лейкопении. Более частый мониторинг рекомендуется в начальной фазе лечения пациентов с нарушенной функцией почек, с сопутствующим коллагенозом (системная красная волчанка или склеродермия) или пациентов, получающих лечение другими препаратами, влияющими на показатели гемограммы.

Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности запрещено принимать Полаприл. Таким образом, до начала приема препарата у женщин репродуктивного возраста необходимо исключить возможную беременность. Во время приема Полаприла женщины репродуктивного возраста должны применять надежные средства контрацепции. Если женщина хочет забеременеть, нужно прекратить применение препарата и заменить его другим (за исключением ингибиторов АПФ). Если применение ингибитора АПФ нельзя отменить, следует предупредить беременность. В случае, когда во время лечения Полаприлом наступила беременность, нужно как можно быстрее перейти (под наблюдением врача) на прием альтернативного терапевтического средства, представляющего меньший риск для плода (исключая ингибиторы АПФ).

Исследования на животных показали, что рамиприл проникает в грудное молоко. Поскольку неизвестно, проникает ли рамиприл в грудное молоко человека, применение Полаприла во время кормления грудью противопоказано.

Дети. В связи с отсутствием достаточного клинического опыта Полаприл нельзя назначать детям.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, в частности тошнота, сонливость, нарушение зрения, головокружение) могут ухудшить внимание и скорость психомоторных реакции пациента.

При возникновении побочных эффектов следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

Они могут возникнуть особенно в начале лечения или при переходе с других препаратов. После первой дозы или дальнейшего повышения дозы не рекомендуется управлять транспортным средством и работать с механизмом на протяжении нескольких часов.

комбинации, которые противопоказаны. Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с применением определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембраны из полиакрилонитрила) и Ldl-аферез с применением декстрина сульфата. Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другой диализной мембраны или применение другого класса антигипертензивных средств.

Комбинированное применение препарата Полаприл с лекарственными средствами, которые содержат алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или с тяжелыми нарушениями функции почек, также не рекомендовано другим категориям пациентов.

Комбинации, которые не рекомендуются. Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, которые повышают уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина ІІ, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо постоянно контролировать уровень калия в крови.

Следует применять с осторожностью. Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие препараты способны снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): можно ожидать усиление гипотензивного эффекта рамиприла. Рекомендуется регулярно контролировать плазменную концентрацию натрия у пациентов, одновременно принимающих диуретики.

Сосудосуживающие симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин): могут ослаблять эффект снижения АД Полаприла. Рекомендуется особенно тщательно контролировать АД. Аллопуринол, иммунодепрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие лекарственные средства, которые способны вызвать изменения в гемограмме: могут повышать вероятность возникновения гематологических реакций при одновременном применении с рамиприлом.

Соли лития. Экскреция лития под действием ингибиторов АПФ может снижаться. Это способно привести к повышению концентрации лития в плазме крови и повышению токсичности лития. В связи с этим необходимо контролировать концентрацию лития в плазме крови.

Противодиабетические средства (например инсулин и производные сульфонилмочевины). Ингибиторы АПФ могут повышать эффект инсулина. В отдельных случаях это способно привести к развитию гипогликемии у пациентов, которые одновременно применяют противодиабетические средства. В начале лечения рекомендуется особенно тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.

Следует принять во внимание

НПВП (например индометацин и ацетилсалициловая кислота). Возможно ослабление эффекта снижения АД под действием Полаприла. Кроме того, одновременный прием ингибиторов АПФ и НПВП может привести к росту риска снижения функции почек и повышения уровня калия в плазме крови.

Соль. Повышенное потребление соли может ослаблять антигипертензивное действие Полаприла.

Метод специфической гипосенсибилизации. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Предполагается, что такой эффект может также отмечаться и относительно других аллергенов.

симптомы интоксикации. Передозировка может быть причиной чрезмерного расширения периферических сосудов (с выраженной гипотензией, шоком), брадикардей, нарушением баланса электролитов и почечной недостаточностью.

Лечение интоксикации. Первичная детоксикация, например путем промывания желудка, применение адсорбентов, натрия тиосульфата (по возможности, на протяжении первых 30 мин). В случае возникновения гипотензии, кроме мер, направленных на восстановление объема жидкости и солевого баланса, следует применить агонисты α₁-адренергических рецепторов (например норэпинефрин, допамин) или ангиотензин II (ангиотензинамид), который, как правило, есть в наличии только в отдельных исследовательских лабораториях.

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из системного кровотока путем гемодиализа.

в сухом защищенном от света месте при температуре до 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.