Зилт^® (Zilt) (169222) - инструкция по применению ATC-классификация

Содержит клопидогрел в виде гидросульфата.

Клопидогрел - 75 мг

профилактика проявлений атеротромбоза у взрослых:

• у больных, перенесших инфаркт миокарда (начало лечения — через несколько дней, но не позже чем через 35 дней после возникновения), ишемический инсульт (начало лечения — через 7 дней, но не позже чем через 6 мес после возникновения), или у которых диагностированы заболевания периферических артерий (поражение артерий и атеротромбоз сосудов нижних конечностей);
• у больных с острым коронарным синдромом:
• без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе у пациентов, у которых был установлен стент при проведении чрескожной коронарной ангиопластики, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК);
• с острым инфарктом миокарда, с подъемом сегмента ST в комбинации с АСК (у больных, которые получают стандартное медикаментозное лечение и которым показана тромболитическая терапия).

Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий. Клопидогрел в комбинации с АСК показан взрослым пациентам с фибрилляцией предсердий, которые имеют по меньшей мере один фактор риска возникновения сосудистых событий, у которых существуют противопоказания к лечению антагонистами витамина К и которые имеют низкий риск возникновения кровотечений, для профилактики атеротромботических и тромбоэмболических событий, в том числе инсульта.

клопидогрел назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.
У пациентов с острым коронарным синдромом:

• без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): лечение клопидогрелом начинают с однократной нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжают в дозе 75 мг 1 раз в сутки (в сочетании с АСК в дозе 75–325 мг/сут). Поскольку применение АСК в более высоких дозах повышает риск кровотечения, рекомендуется не превышать дозу АСК 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Данные клинических исследований свидетельствуют в пользу применения схемы на протяжении до 12 мес, максимальный эффект наблюдается после 3 мес терапии;
• с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: клопидогрел назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки, начиная с нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с AСК, с тромболитиками или без них. Лечение клопидогрелом пациентов в возрасте старше 75 лет начинают без нагрузочной дозы. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после появления симптомов и продолжать в течение не менее 4 нед. В этой группе пациентов польза приема комбинации клопидогрела с AСК более 4 нед не изучалась.

У пациентов с фибрилляцией предсердий клопидогрел следует применять в однократной суточной дозе 75 мг. Вместе с клопидогрелом следует начать и продолжать применение АСК (в дозе 75–100 мг/сут) (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
В случае пропуска приема дозы:

• если с момента необходимого приема очередной дозы прошло менее 12 ч, пациент должен немедленно принять пропущенную дозу, а следующую дозу уже принимать в обычное время;
• если прошло более 12 ч, пациент должен принять следующую очередную дозу в обычное время, но не удваивать дозу с целью компенсации пропущенной дозы.

Нарушение функции почек. Терапевтический опыт у пациентов с нарушением функции почек ограничен.
Нарушение функции печени. Терапевтический опыт применения у пациентов с умеренным нарушением функции печени в связи с возможностью появления геморрагического диатеза ограничен.

повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата; тяжелое нарушение функции печени; острое кровотечение (например пептическая язва или внутричерепное кровоизлияние).

клинически значимые побочные реакции, наблюдаемые в исследованиях CAPRIE, CURE, CLARITY и COMMIT и ACTIVE-A, указаны ниже. В исследовании CAPRIE действие клопидогрела в дозе 75 мг/сут сравнивалось с действием АСК в дозе 325 мг/сут независимо от возраста, пола и расы пациентов. Кроме данных клинических исследований, учитывались данные о побочных реакциях при применении препарата в клинической практике.
Кровотечение является найболее частой побочной реакцией, о которой сообщали как в клинических исследованиях, так и на протяжении постмаркетингового опыта, наиболее часто на протяжении первого месяца лечения.
Во время исследования CAPRIE у пациентов, получающих клопидогрел или AСК, общая частота появления любого кровотечения составляла 9,3%. Частота возникновения тяжелых случаев кровотечений была одинаковой для клопидогрела и АСК.
В исследовании CURE не отмечено повышения частоты возникновения незначительных кровотечений при применении комбинации клопидогрел + АСК в течение 7 дней после проведения операции аортокоронарного шунтирования у пациентов, прекративших лечение более чем за 5 дней до хирургического вмешательства. У пациентов, которые продолжали лечение в течение 5 дней до операции аортокоронарного шунтирования, частота возникновения этого явления составила 9,6% в группе клопидогрел + АСК и 6,3% — в группе плацебо + АСК.
Во время исследования CLARITY отмечено общее увеличение кровотечений в группе приема клопидогрела + AСК против группы приема плацебо + AСК. Частота появления значительных кровотечений была подобной для всех групп. Это значение было устойчивым в подгруппах больных, которые отличались по исходным параметрам и типом фибринолитического или гепаринового лечения.
Во время исследования COMMIT общая частота нецеребральных тяжелых кровотечений или церебральных кровоизлияний была низкой и подобной в обеих группах.
В исследовании ACTIVE-А частота возникновения значительных кровотечений была выше в группе, получавшей клопидогрел + АСК, по сравнению с группой, получавшей плацебо + АСК (6,7% против 4,3%). В обеих группах значительные кровотечения были преимущественно экстракраниального происхождения (5,3% — в группе клопидогрел + АСК, 3,5% — в группе плацебо + АСК), в основном желудочно-кишечные кровотечения (3,5% против 1,8%). Наблюдалось увеличение количества внутричерепных кровотечений в группе клопидогрел + АСК по сравнению с группой плацебо + АСК (1,4% против 0,8% соответственно). Между этими группами не выявлено статистически достоверной разницы в частоте возникновения летальных кровотечений (1,1% — в группе клопидогрел + АСК и 0,7% — в группе плацебо + АСК), а также геморрагического инсульта (0,8 и 0,6% соответственно).
Побочные эффекты, которые отмечены при дальнейшем применении препарата
Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, включая тяжелую нейтропению; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, тяжелая тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия, приобретенная гемофилия.
Со стороны иммунной системы: сывороточная болезнь, анафилактоидные реакции, перекрестная гиперчувствительность между тиенопиридинами (такими как тиклопидин, прасугрель).
Со стороны психики: галлюцинации, спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: внутричерепные кровотечения (в некоторых случаях — с летальным исходом), головная боль, парестезии, головокружение, изменение вкуса.
Со стороны органа зрения: кровотечение в области глаза (конъюнктивы, окулярное, ретинальное).
Со стороны органа слуха и лабиринта: головокружение.
Со стороны сосудов: гематома, тяжелое кровоизлияние, кровотечение из операционной раны, васкулит, артериальная гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной полости и средостения: носовое кровотечение, кровотечения респираторного пути (кровохарканье, легочные кровотечения), бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительной системы: желудочно-кишечные кровотечения, диарея, боль в животе, диспепсия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, рвота, тошнота, запор, метеоризм, ретроперитонеальное кровоизлияние, желудочно-кишечные и ретроперитонеальные кровотечения с летальным исходом, панкреатит, колит (в частности язвенный или лимфоцитарный), стоматит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: острое нарушение функций печени, гепатит, аномальные результаты показателей функции печени.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: подкожное кровоизлияние, сыпь, зуд, внутрикожные кровоизлияния (пурпура), буллезный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема), ангионевротический отек, эритематозная сыпь, крапивница, медикаментозный синдром гиперчувствительности, медикаментозные высыпания с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром), экзема, плоский лишай.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: костно-мышечные кровоизлияния (гемартроз), артрит, артралгия, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: гематурия, гломерулонефрит, повышение уровня креатинина в крови.
Общие нарушения: лихорадка.
Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: удлинение времени кровотечения, уменьшение количества нейтрофилов и тромбоцитов.

кровотечение и гематологические расстройства. Из-за риска развития кровотечения и гематологических побочных эффектов следует немедленно провести развернутый анализ крови и/или другие соответствующие тесты, если во время применения препарата наблюдаются симптомы, свидетельствующие о возможности кровотечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Как и другие антитромбоцитарные средства, клопидогрел следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным риском кровотечения вследствие травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний, а также в случае применения пациентами АСК, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа или НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2. Необходимо внимательно следить за проявлениями симптомов кровотечения, в том числе скрытого кровотечения, особенно в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце и хирургических вмешательств. Одновременное применение клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку это может усилить интенсивность кровотечений (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В случае планового хирургического вмешательства, которое временно не требует применения антитромбоцитарных средств, лечение клопидогрелом следует прекратить за 7 дней до операции. Пациент должен сообщить врачу (в том числе стоматологу) о том, что он принимает клопидогрел, перед назначением ему любой операции или перед применением нового лекарственного средства. Клопидогрел удлиняет продолжительность кровотечения, поэтому его следует осторожно применять у пациентов с повышенным риском кровотечения (особенно желудочно-кишечного и внутриглазного).
Больных следует предупредить, что во время лечения клопидогрелом (отдельно или в комбинации с АСК) кровотечение может останавливаться позже, чем обычно, и что они должны сообщать врачу о каждом случае необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения.
ТТП. Очень редко наблюдались случаи ТТП после применения клопидогрела, иногда даже после его кратковременного применения. ТТП проявляется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией с неврологическими проявлениями, почечной дисфункцией или лихорадкой. ТТП является потенциально опасным состоянием, которое может приводить к летальному исходу и поэтому требует немедленного лечения, в том числе проведения плазмафереза.
Недавно перенесенный ишемический инсульт. Из-за недостаточности данных не рекомендуется назначать клопидогрел в первые 7 дней после острого ишемического инсульта.
Цитохром Р450 2С19 (CYP 2C19). Фармакогенетика: у пациентов с генетически сниженной функцией CYP 2C19 наблюдается сниженная концентрация активного метаболита клопидогрела в плазме крови и менее выраженный антитромбоцитарный эффект. Сейчас существуют тесты, которые позволяют выявить генотип CYP 2C19 у пациента.
Поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP 2C19, применение препаратов, снижающих активность этого фермента, вероятнее всего, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови. Однако клиническое значение этого взаимодействия не выяснено. Поэтому в качестве меры предупреждения следует избегать одновременного применения сильных и умеренных ингибиторов CYP 2C19.
Аллергические перекрестные взаимодействия. Пациентов следует проверить на предмет наличия в анамнезе гиперчувствительности к другим тиенопиридинам (тиклопидин, прасугрель), потому что поступали сообщения о перекрестной аллергии между тиенопиридинами (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациенты, которые в прошлом имели в анамнезе аллергические реакции и/или гематологические реакции на один тиенопиридин, могут иметь повышенный риск развития той же или другой реакции на другой тиенопиридин. Мониторинг на перекрестную реактивность рекомендуется.
Нарушение функции почек. Терапевтический опыт применения клопидогрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен, поэтому таким больным препарат следует назначать с осторожностью.
Нарушение функции печени. Опыт применения препарата у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести и возможностью возникновения геморрагического диатеза ограничен, поэтому таким больным клопидогрел следует назначать с осторожностью.
Вспомогательные вещества. Зилт содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не следует принимать этот препарат.
Зилт содержит масло касторовое гидрогенизированное, которое может вызвать нарушение функции желудка и диарею.
Применение в период беременности и кормления грудью. Из-за отсутствия клинических данных применение клопидогрела в период беременности нежелательно (меры предосторожности).
Неизвестно, экскретируется ли клопидогрел в грудное молоко. Поэтому при лечении клопидогрелом грудное вскармливание следует прекратить.
Не выявлено отрицательного влияния клопидогрела на фертильность лабораторных животных.
Дети. Безопасность и эффективность применения клопидогрела у детей и подростков не изучались.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Клопидогрел не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами.

пероральные антикоагулянты. Одновременное применение клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить интенсивность кровотечения. Хотя применение клопидогрела в дозе 75 мг/сут не изменяет фармакокинетический профиль S-варфарина или международное нормализованное отношение (МНО) у пациентов, которые в течение длительного времени получают лечение варфарином, одновременное применение клопидогрела и варфарина повышает риск кровотечения через влияние на гемостаз.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Клопидогрел следует с осторожностью назначать пациентам с повышенным риском кровотечения из-за травм, хирургического вмешательства или других патологических состояний, при которых одновременно применяют ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
АСК. АСК не изменяет ингибирующее действие клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел усиливает действие АСК на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Однако одновременное применение 500 мг АСК 2 раза в сутки в течение 1 дня не вызывало значимого увеличения времени кровотечения, удлиненного вследствие приема клопидогрела. Поскольку возможно фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и АСК с повышением риска кровотечения, одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Несмотря на это, существует опыт одновременного применения клопидогрела и АСК продолжительностью до 1 года.
Гепарин. Поскольку возможно фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и гепарином с повышением риска кровотечения, одновременное применение этих препаратов требует осторожности.
Тромболитические средства. Безопасность одновременного применения клопидогрела, фибриноспецифических или фибринонеспецифических тромболитических агентов и гепарина исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимого кровотечения была аналогична наблюдаемой при одновременном применении тромболитических препаратов и гепарина с АСК.
НПВП. Одновременное применение клопидогрела и напроксена увеличивало количество скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Однако до сих пор не выяснено, возрастает ли риск желудочно-кишечных кровотечений при применении со всеми НПВП. Поэтому необходима осторожность при одновременном применении НПВП, в частности ингибиторов ЦОГ-2, с клопидогрелом.
Одновременное применение других препаратов. Поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP 2C19, применение препаратов, снижающих активность этого фермента, вероятнее всего, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови. Клиническое значение этого взаимодействия не выяснено. Поэтому в качестве меры предупреждения следует избегать одновременного применения сильных и умеренных ингибиторов CYP 2C19 (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика).
К препаратам, которые подавляют активность CYP 2C19, относятся омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин и хлорамфеникол.
Ингибиторы протонной помпы. Омепразол в дозе 80 мг 1 раз в сутки при одновременном применении с клопидогрелом или в пределах 12 ч между приемами этих препаратов снижал концентрацию активного метаболита в крови на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Это снижение сопровождалось уменьшением подавления агрегации тромбоцитов на 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза). Ожидается, что в аналогичное взаимодействие с клопидогрелом вступает и эзомепразол.
В качестве меры предупреждения не следует одновременно с клопидогрелом применять омепразол или эзомепразол (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Менее выраженное снижение концентраций метаболита в крови отмечено при применении пантопразола или лансопразола.
При одновременном применении пантопразола в дозе 80 мг 1 раз в сутки концентрации активного метаболита в плазме крови снижались. Это снижение сопровождалось уменьшением среднего показателя угнетения агрегации тромбоцитов. Данные результаты указывают на возможность одновременного применения клопидогрела и пантопразола.
Нет доказательств того, что другие лекарственные средства, которые уменьшают выработку кислоты в желудке, такие как, например, Н₂-блокаторы (за исключением циметидина, который является ингибитором CYP 2C9) или антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела.
Комбинация с другими лекарственными средствами. Не сообщалось о клинически значимом фармакодинамическом взаимодействии при применении клопидогрела с атенололом, нифедипином или с обоими препаратами. Кроме того, фармакодинамическая активность клопидогрела осталась практически неизменной при одновременном применении с фенобарбиталом, циметидином и эстрогеном.
Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменялись при одновременном применении с клопидогрелом.
Антацидные средства не влияли на уровень абсорбции клопидогрела.
Карбоксильные метаболиты клопидогрела могут угнетать активность цитохрома Р450 2С9. Это может потенциально повышать уровни в плазме крови таких лекарственных средств, как фенитоин и толбутамид, и НПВП, которые метаболизируются с помощью цитохрома Р450 2С9. Несмотря на это, сообщалось, что фенитоин и толбутамид можно безопасно применять одновременно с клопидогрелом.
Пациенты, которые применяли одновременно с клопидогрелом другие препараты, включая диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, средства, снижающие уровень ХС, коронарные вазодилататоры, антидиабетические средства (включая инсулин), противоэпилептические средства и антагонисты GPIIb/IIIa, не имели клинически значимых побочных реакций.

клопидогрела может привести к удлинению времени кровотечения с последующими осложнениями. Лечение симптоматическое. Специального антидота для клопидогрела не существует. При необходимости немедленной коррекции удлиненного времени кровотечения, действие клопидогрела можно устранить путем трансфузии тромбоцитарной массы.

при температуре не выше 30 °С.