Белара^® (Belara)

Хлормадинона ацетат - 2 мг

Этинилэстрадиол - 0,03 мг

фармакодинамика. Непрерывное применение препарата Белара в течение 21 дня подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом и, как следствие, подавляет овуляцию. Возникает пролиферация эндометрия и его секреторная трансформация. Также меняется консистенция цервикальной слизи. Это затрудняет прохождение сперматозоидов через цервикальный канал и приводит к нарушению их подвижности.
Минимальная доза хлормадинона ацетата (ХМА), обеспечивающая полное подавление овуляции, составляет 1,7 мг. Доза, необходимая для трансформации эндометрия, составляет 25 мг на цикл.
ХМА является прогестагеном с антиандрогенными свойствами. Механизм его действия основан на способности замещать андрогены на специфических рецепторах.
Клиническая эффективность
В ходе клинических исследований, в которых применение таблеток, содержащих этинилэстрадиол 0,03 мг и хлормадинона ацетата 2 мг, тестировалось с участием 1655 женщин в течение 2 лет на примере более 22 000 циклов, зарегистрировано 12 беременностей. 7 женщин в период оплодотворения яйцеклетки делали ошибки в приеме препарата, имели сопутствующие заболевания, сопровождающиеся тошнотой или рвотой, или одновременно принимали лекарственные средства, снижающие контрацептивный эффект гормональных препаратов.

Фармакокинетика
ХМА
Всасывание. После приема внутрь ХМА быстро и практически полностью всасывается. Системная биодоступность высокая, поскольку он не подвергается первичному метаболизму в печени. С_max в плазме крови достигается через 1–2 ч.
Распределение. Более 95% ХМА связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином. ХМА не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны, или глобулином, связывающим кортизол. ХМА накапливается преимущественно в жировой ткани.
Метаболизм. Различные процессы восстановления, окисления и связывания с глюкуронидами и сульфатами приводят к образованию множества метаболитов. Основными метаболитами в плазме крови являются 3α- и 3β-гидрокси-ХМА с Т_½, который существенно не отличается от неметаболизированного ХМА. 3-гидроксиметаболиты имеют антиандрогенную активность, сходную с активностью самого ХМА. В моче метаболиты содержатся в основном в форме конъюгатов. После ферментативного расщепления основным метаболитом становится 2α-гидрокси ХМА, также образуются 3-гидроксиметаболиты и дигидроксиметаболиты.
Выведение. Средний Т_½ ХМА из плазмы крови составляет 34 ч (после однократного приема) и около 36–39 ч (после многократного применения). После приема внутрь ХМА и его метаболиты выделяются в примерно равных количествах как почками, так и через кишечник.
Этинилэстрадиол (ЭЭ)
Всасывание. ЭЭ быстро и практически полностью всасывается после приема внутрь, достигая С_max в плазме крови через 1,5 ч. Вследствие пресистемного связывания и метаболизма в печени биодоступность составляет лишь около 40% и подвержена сильной индивидуальной вариабельности (20–65%).
Распределение. Имеющиеся в литературе сведения о концентрации ЭЭ в плазме крови сильно варьируют. Около 98% ЭЭ связывается с белками плазмы крови, практически исключительно с альбумином.
Метаболизм. Как и природные эстрогены, ЭЭ метаболизируется через гидроксилирование ароматического кольца (медиатором является система цитохрома Р450). Основным метаболитом является 2-гидрокси-ЭЭ, который трансформируется в другие метаболиты и конъюгаты. ЭЭ подвергается пресистемному связыванию как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в печени. В моче выявляют в основном глюкурониды, а в желчи и плазме крови — сульфаты.
Выведение. Т_½ ЭЭ из плазмы крови составляет около 12–14 ч. ЭЭ выделяется почками и через кишечник в соотношении 2:3. Сульфат ЭЭ, выведенный с желчью после гидролиза кишечными бактериями, подвергается печеночно-кишечной рециркуляции.
Данные доклинических исследований безопасности
Эстрогены имеют низкую острую токсичность. Вследствие выраженных различий между видами экспериментальных животных, а также таковых, существующих между животными и человеком, результаты исследования эстрогенов на животных имеют ограниченную прогностическую ценность для человека. ЭЭ является синтетическим эстрогеном, который часто используют в пероральных контрацептивах. Лабораторные исследования на животных показали, что даже в относительно низких дозах это вещество обладает эмбриолетальным действием; у потомства мужского пола наблюдались аномалии развития органов мочеполовой системы и признаки феминизации. Эти эффекты рассматриваются как видоспецифические.
Выявлено, что ХМА имеет эмбриолетальное действие при введении кроликам, крысам и мышам. Более того, тератогенный эффект отмечен при введении эмбриотоксических доз кроликам и низких исследуемых доз (1 мг/кг/сут) мышам. Значимость полученных данных для применения препарата у человека не установлена.
В ходе общепринятых доклинических исследований безопасности, в которых изучали хроническую токсичность, генотоксичность и онкогенный потенциал препарата, не было выявлено особых рисков для человека за исключением тех, что уже описаны в других разделах инструкции по медицинскому применению лекарственного средства.

гормональная контрацепция.
Перед назначением препарата Белара следует оценить наличие у женщины индивидуальных факторов риска, особенно касающихся риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также сравнить риск ВТЭ при приеме препарата с риском при приеме других комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

дозировка таблеток, покрытых пленочной оболочкой. 1 таблетку, покрытую пленочной оболочкой, следует принимать ежедневно в одно и то же время (преимущественно вечером) в течение 21 дня подряд, затем следует сделать 7-дневный перерыв в приеме таблеток; через 2–4 дня после приема последней таблетки, покрытой пленочной оболочкой, возникает кровотечение отмены, подобное менструальному кровотечению. После окончания 7-дневного перерыва следует приступить к приему препарата Белара со следующей пачки, независимо от того, прекратилось кровотечение или нет.
Таблетку, покрытую пленочной оболочкой, помеченную соответствующим днем недели, следует извлечь из блистерной упаковки и проглотить целиком, при необходимости запив небольшим количеством воды. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, следует принимать ежедневно, следуя по направлению, указанному стрелкой.
Начало приема таблеток, покрытых пленочной оболочкой
Если гормональные контрацептивы ранее не применяли (в течение последнего менструального цикла). Первую таблетку, покрытую пленочной оболочкой, следует принять в первый день естественного цикла женщины, то есть, в первый день следующего менструального кровотечения. Если первая таблетка принята в первый день менструации, контрацептивное действие препарата начинается с первого дня приема и продолжается в течение 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
Первая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, также может быть принята на 2–5-й день менструации, независимо от того, прекратилось кровотечение или нет. В этом случае в течение первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.
Если менструация началась более 5 дней назад, женщине следует рекомендовать подождать начала следующей менструации, чтобы приступить к приему препарата Белара.
Переход от применения другого гормонального контрацептива к приему препарата Белара
Переход от применения другого комбинированного перорального контрацептива (КПК). Женщине следует начать прием препарата Белара на следующий день после 7-дневного перерыва в приеме таблеток или приема таблеток-плацебо из упаковки ранее используемого КПК.
Переход от приема препаратов, содержащих только прогестаген («мини-пили»). Первую таблетку препарата Белара необходимо принять на следующий день после приема последней таблетки, содержащей только прогестаген. В течение первых 7 дней необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.
Переход от применения гормональных контрацептивных инъекций или контрацептивного импланта. Прием препарата Белара можно начать в день удаления импланта или в день первоначально запланированной инъекции. В течение первых 7 дней необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.
После самопроизвольного или медицинского аборта в I триместр беременности. Прием препарата Белара можно начать сразу же после самопроизвольного или медицинского аборта в I триместр беременности. В этом случае нет необходимости в применении дополнительных мер контрацепции.
После родов, самопроизвольного или медицинского аборта во II триместр беременности. После рождения ребенка женщины, которые не кормят грудью, могут начать прием препарата на 21–28-й день после родов. В этом случае нет необходимости в применении дополнительных барьерных методов контрацепции.
Если прием лекарственного средства был начат более чем через 28 дней после родов, следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции в течение первых 7 дней.
Если у женщины уже был половой акт, следует исключить наличие беременности или подождать начала следующего менструального цикла, прежде чем начать прием препарата.
Кормление грудью (см. Применение в период беременности и кормления грудью). В период кормления грудью не рекомендуется принимать препарат Белара.
После прекращения приема препарата Белара текущий цикл может продлиться примерно на 1 нед.
Нерегулярный прием таблеток. Если пациентка забыла принять таблетку, но приняла ее в течение следующих 12 ч, дополнительные меры контрацепции не требуются. Она должна продолжить прием препарата в обычном режиме.
Если пациентка забыла принять таблетку, но приняла ее более чем через 12 ч, контрацептивная защита может быть снижена. В случае пропуска таблетки следует действовать, руководствуясь следующими 2 основными правилами:
1) никогда нельзя прерывать прием таблеток более чем на 7 дней;
2) 7-дневный перерыв в приеме таблеток необходим для достижения достаточного подавления оси гипоталамус-гипофиз-яичники.
Последнюю (забытую) таблетку следует принять немедленно, даже если это означает, что необходимо принять 2 таблетки одновременно. Другие таблетки следует принимать как обычно. В течение следующих 7 дней необходимо дополнительно использовать барьерные методы контрацепции, например презервативы. Если прием таблеток был пропущен в течение 1-й недели цикла, а в течение 7 дней до пропущенных таблеток был половой акт (включая 7-дневный перерыв в приеме таблеток), следует учитывать вероятность развития беременности. Чем большее количество таблеток было пропущено и чем ближе по срокам они были до обычного перерыва в приеме таблеток, тем выше вероятность беременности.
Если в этой упаковке осталось менее 7 таблеток, сразу же после окончания их приема из используемой пачки следует начать принимать таблетки из новой упаковки препарата Белара, то есть, не должно быть перерыва между 2 упаковками. Вероятно, обычное кровотечение отмены не возникнет, пока не закончатся таблетки из второй упаковки; однако во время приема таблеток из новой упаковки возможно появление прорывного или мажущего кровотечения. Если кровотечение отмены не возникнет после окончания приема таблеток из второй упаковки, следует сделать тест на беременность.
Рекомендации в случае рвоты или диареи. Если рвота или выраженная диарея возникли в течение 4 ч после приема таблетки, всасывание препарата может быть неполным, следовательно, надежность контрацепции не может быть гарантирована. В этом случае нужно действовать в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе Нерегулярный прием таблеток (см. выше). Следует продолжить прием препарата Белара.
Как отсрочить кровотечение отмены. Чтобы отсрочить кровотечение, женщина должна продолжить прием таблеток из следующей упаковки препарата Белара, не делая перерыва. Продолжать прием таблеток можно по желанию, пока не закончатся таблетки из второй упаковки. Во время приема таблеток из второй упаковки возможно появление незначительных кровянистых выделений или прорывного кровотечения. После обычного 7-дневного перерыва в приеме таблеток следует возобновить регулярный прием препарата Белара. Чтобы перенести начало кровотечения на другой день недели, отличный от дня начала кровотечения по действующей схеме, женщине можно рекомендовать сократить следующий семидневный перерыв на желаемое количество дней. Чем короче перерыв в приеме таблеток, тем выше риск отсутствия кровотечения отмены и прорывного кровотечения или незначительных кровянистых выделений во время приема таблеток из следующей упаковки (так же, как и при отсрочке кровотечения).

КПК нельзя применять при наличии заболеваний, указанных ниже. При возникновении одного из таких состояний на фоне приема препарата Белара следует немедленно прекратить прием препарата.
Потеря контроля над сахарным диабетом.
Неконтролируемая АГ или значительное повышение АД (значения, которые постоянно >140/90 мм рт. ст.).
Наличие или риск возникновения ВТЭ:
– имеющаяся ВТЭ (с применением антикоагулянтов) или ссылки в истории болезни (например тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);
– известная наследственная или приобретенная склонность к развитию ВТЭ, такие как резистентность к активированному протеину С, включая лейденовскую мутацию V фактора, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S;
– большие оперативные вмешательства с долговременной иммобилизацией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
– высокий риск развития ВТЭ в связи с наличием множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
Наличие или риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ):
– имеющаяся АТЭ или ссылки в истории болезни (например инфаркт миокарда) или продромальные состояния (стенокардия);
– цереброваскулярные заболевания — имеющийся или в анамнезе инсульт или продромальные состояния (транзиторная ишемическая атака);
– известная наследственная или приобретенная склонность к развитию АТЭ, такая как гипергомоцистеинемия, антитела к фосфолипидам (антитела к антикардиолипину, волчаночный антикоагулянт);
– мигрень в анамнезе с очаговой неврологической симптоматикой;
– высокий риск возникновения АТЭ в связи с наличием множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) или имеющихся факторов риска, таких как сахарный диабет, сопровождающийся сосудистыми осложнениями, тяжелая АГ, тяжелая дислипопротеинемия.
Гепатит, желтуха, нарушение функции печени до нормализации показателей функции печени.
Генерализованный зуд, холестаз, в частности во время предыдущей беременности или терапии эстрогенами.
Синдром Дубина — Джонсона, синдром Ротора, нарушение выделения желчи.
Опухоли печени в анамнезе или существующие.
Выраженная боль в эпигастрии, увеличение печени или симптомы внутрибрюшного кровотечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Порфирия, возникшая впервые или рецидивирующая (все 3 формы, особенно приобретенная).
Злокачественные гормонозависимые опухоли в анамнезе или существующие, например опухоли молочных желез или матки.
Тяжелые нарушения обмена липидов.
Панкреатит в анамнезе или текущий, сопровождающийся тяжелой гипертриглицеридемией.
Симптомы мигрени, которые возникли впервые, а также частая и очень выраженная головная боль.
Острые сенсорные расстройства, например нарушения зрения или слуха.
Двигательные нарушения (в частности парезы).
Усиление эпилептических припадков.
Тяжелая депрессия.
Отосклероз, который прогрессировал в течение предыдущих беременностей.
Аменорея невыясненной этиологии.
Гиперплазия эндометрия.
Кровотечения из влагалища невыясненной этиологии.
Повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому другому компоненту препарата.
Противопоказанием является наличие одного серьезного или нескольких факторов риска развития тромбоза вен или артерий (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Препарат Белара противопоказан для одновременного применения с лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).

в ходе клинических исследований препарата Белара установлено, что чаще всего побочными эффектами препарата (>20%) были прорывное кровотечение, незначительные кровянистые выделения, головная боль и дискомфорт в области молочных желез. Вероятность нерегулярных кровотечений снижается при длительном приеме препарата Белара.
В рамках клинического исследования, проведенного с участием 1629 женщин, сообщали о следующих побочных реакциях, возникших после применения лекарственного средства Белара.
Частота нежелательных побочных реакций определяется следующим образом: очень часто ≥1/10; часто: ≥1/100–<1/10; нечасто ≥1/1000–<1/100; редко ≥1/10 000–<1/1000; очень редко <1/10 000.
Инфекции и инвазии: нечасто — вагинальный кандидоз; редко — вульвовагинит.
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): нечасто — фиброаденома молочной железы.
Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность к препарату, включая кожные аллергические реакции.
Со стороны обмена веществ: нечасто — изменения уровня липидов в крови, включая гипертриглицеридемию; редко — повышение аппетита.
Психические нарушения: часто — подавленное настроение, нервозность, раздражительность; нечасто — снижение либидо.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, мигрень (и/или обострение мигрени).
Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения; редко — конъюнктивит, непереносимость контактных линз.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко — внезапная потеря слуха, шум в ушах.
Со стороны сосудов: редко — АГ, артериальная гипотензия, циркуляторный коллапс, варикозное расширение вен, тромбоз вен, ВТЭ или АТЭ*.
Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — рвота; нечасто — боль в животе, вздутие живота, диарея.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — акне; нечасто — нарушение пигментации, хлоазма, алопеция, сухость кожи, гипергидроз, выпадение волос; редко — уртикарные высыпания, экзема, эритема, зуд, обострение псориаза, гипертрихоз; очень редко — узловатая эритема.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — ощущение тяжести; нечасто — боль в спине, мышечные нарушения.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень часто — выделения из влагалища, дисменорея, аменорея; часто — боль внизу живота; нечасто — галакторея; редко — увеличение молочных желез, меноррагия, предменструальный синдром.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — утомляемость, отеки, увеличение массы тела.
Лабораторные данные: часто — повышение АД.
*См. Описание отдельных побочных реакций.
Также такие побочные реакции были связаны с применением ЭЭ и ХМА в пострегистрационный период: астения и аллергические реакции, не связанные с нарушениями со стороны иммунной системы.
Описание отдельных побочных реакций
При применении КПК, содержащих ЭЭ 0,03 мг и ХМА 2 мг, также сообщалось о следующих побочных эффектах:

• известно, что применение КПК связано с повышенным риском венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий (например тромбоз вен, эмболия легочной артерии, инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда). Этот риск подробнее описан в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
• по данным некоторых исследований, длительное применение КПК повышает риск развития заболеваний желчевыводящих путей.
• в редких случаях после приема пероральных контрацептивов регистрировали случаи возникновения доброкачественных опухолей печени, еще реже — злокачественные опухоли; в отдельных случаях эти опухоли были причиной внутрибрюшного кровотечения, угрожающего жизни (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
• обострение хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, язвенного колита, см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);

Информация о других серьезных побочных эффектах, таких как рак матки, рак молочной железы, приведена в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Взаимодействия. Прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного действия можут возникнуть вследствие взаимодействия других лекарственных средств (индукторов ферментов) с оральными контрацептивами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях в период постмаркетингового наблюдения. Это дает возможность осуществлять контроль за соотношением польза/риск лекарственных средств. Медицинские работники должны сообщать о подозреваемых побочных реакциях.

особые предостережения
Курение повышает риск развития серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне применения КГК. Эта вероятность повышается с возрастом, зависит от количества выкуриваемых сигарет и особенно высока у женщин в возрасте старше 35 лет. У пациенток в возрасте старше 35 лет, которые курят, следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
Прием КГК был ассоциирован с повышенным риском развития серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболия, инсульт или новообразования печени. Другие факторы риска, такие как АГ, гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет, существенно повышают риск заболеваний и летальности.
При наличии одного из заболеваний или факторов риска, указанных ниже, применение препарата Белара следует обсудить с пациенткой.
Если эти заболевания или факторы риска возникают или прогрессируют во время применения препарата, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы определиться, следует ли прекратить его применение.
Тромбоэмболия или другие сосудистые заболевания
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что существует взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и повышением риска венозных или артериальных тромбоэмболических заболеваний, например инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Эти патологии развиваются редко.
Крайне редко поступали сообщения о тромбозе других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных вен, вен сетчатки и артерий у женщин, принимавших КГК.
Риск возникновения ВТЭ
Применение КГК повышает риск развития ВТЭ у пациентов, которые их принимают, по сравнению с теми, кто не применяет этих лекарственных средств.
Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, имеют низкий уровень риска возникновения ВТЭ. Неизвестно, как прием препарата Белара влияет на риск ВТЭ по сравнению с лекарственными средствами с низким риском развития ВТЭ.
Решение о применении любого препарата, кроме известных, имеющих низкую вероятность возникновения ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной, чтобы гарантировать, что она понимает риск развития ВТЭ в связи с применением препарата Белара, а также, какие факторы влияют на этот риск и что вероятность возникновения ВТЭ наиболее высока у женщин в течение первого года применения. Существуют также доказательства, что риск возникновения ВТЭ повышается при применении КГК повторно, после перерыва в использовании 4 нед и более.
У женщин, не использовавших КГК и не беременных, около 2 случаев на 10 000 ВТЭ развивались в течение года. Однако у какой-либо конкретной женщины риск может быть намного выше, в зависимости от ее основных факторов риска (см. ниже).
В эпидемиологических исследованиях у женщин, которые использовали низкодозированные КГК (<50 мкг ЭЭ), выявлено, что из 10 000 женщин у 6–12 развивалась ВТЭ в течение 1 года.
Из 10 000 женщин, которые применяли КГК, содержащие левоноргестрел, у около 6 развивалась ВТЭ в течение 1 года.
Неизвестно, как соотносится риск появления тромбоэмболических заболеваний при применении КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с КГК с ХМА в составе.
Количество ВТЭ в год при применении КГК с низкой дозой меньше, чем таковое у женщин в период беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может привести к летальному исходу в 1–2% случаев.
Факторы риска развития ВТЭ
Риск для венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может повыситься у женщин с дополнительными факторами риска, особенно если есть несколько факторов, приведенных в таблице.
Препарат Белара противопоказан, если у женщины присутствует несколько факторов риска, которые относят ее к высокому риску развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Вполне возможно, если женщина имеет более 1 фактора риска ВТЭ (табл. 1), может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при суммировании индивидуальных факторов: в этом случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ.
Если баланс польза/риск считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 1. Факторы развития ВТЭ

Единого мнения о том, есть ли взаимосвязь между поверхностным тромбофлебитом и/или варикозным расширением вен и этиологией ВТЭ, нет.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений повышается в период беременности и 6 нед после родов (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
В случае наличия симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать:

• односторонний отек ноги и/или стопы или вдоль вены на ноге;
• боль или болезненную чувствительность, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
• усиленное ощущение тепла в пораженной ноге; красная или бледная кожа на ноге.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать:

• внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенного дыхания;
• внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
• резкая боль в груди;
• сильная головная боль или головокружение;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно истолкованы, как более распространенные или менее тяжелые симптомы (например инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительное окрашивание конечностей в синий цвет.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения может возникать сразу.
Факторы риска АТЭ
Эпидемиологические исследования показали, что с применением КГК повышается риск развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например транзиторная ишемическая атака, инсульт). АТЭ может быть летальной.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или острое нарушение кровообращения головного мозга (инсульт) повышается у женщин, применяющих КГК, с факторами риска, описанными в табл. 2. Препарат Белара противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска АТЭ, которые относят ее к пациенткам с высоким риском развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Вполне возможно, если женщина имеет более 1 фактора риска, это приводит к повышению вероятности общего риска возникновения АТЭ по сравнению с тем, когда эти факторы воздействуют отдельно. Если соотношение польза/риск считается отрицательным, КПК не следует назначать (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2. Факторы развития АТЭ

Симптомы АТЭ
В случае развития симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт) могут включать:

• внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела;
• внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;
• внезапная спутанность сознания, проблемы с речью или ее восприятием;
• внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз;
• неожиданно выраженная или длительная головная боль без определенной причины;
• потеря сознания или обморок с судорогами или без.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

• боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины;
• дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
• ощущение переполненности, расстройства желудка или запора;
• потливость, тошнота, рвота и головокружение;
• сильная слабость, беспокойство или одышка;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Пациентки, принимающие КПК, должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения возможных симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием препарата Белара следует прекратить.
Опухоли
Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что длительный прием пероральных контрацептивов является фактором риска развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. Однако этот вопрос является спорным, так как неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например различия в количестве половых партнеров или применение барьерных методов контрацепции) (также см. Медицинское обследование).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск развития рака груди немного выше у женщин, принимающих КГК (RR=1,24). Этот повышенный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема КГК. Однако эти исследования не подтвердили наличия причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КГК, рак груди диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто их не применяет, а также биологическим действием КГК или комбинацией обоих факторов.
При длительном применении пероральных контрацептивов изредка наблюдали доброкачественные, очень редко — злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях могут привести к угрожающим жизни кровотечениям в брюшной полости. При появлении выраженной острой боли в верхней части живота, которая не проходит самостоятельно, увеличении печени или при появлении признаков интраперитонеального кровотечения следует учитывать вероятность развития опухоли печени, а прием препарата Белара следует прекратить.
Другие заболевания
Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами применения гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к своему врачу в случае смены настроения и депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
У многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечается незначительное повышение АД. Клинически значимое повышение АД отмечают редко. Взаимосвязь между применением пероральных контрацептивов и АГ в настоящее время не подтверждена. Если на фоне приема препарата Белара возникает клинически значимое повышение АД, следует прекратить его применение и проводить лечение АГ. Как только показатели АД нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием препарата Белара может быть продлен.
У женщин, имеющих в анамнезе герпес беременных, на фоне приема КГК возможен рецидив этого заболевания.
У женщин, в анамнезе которых или семейном анамнезе есть указания на гипертриглицеридемию на фоне приема КГК, повышается риск развития панкреатита. При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КГК до нормализации функциональных показателей печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностированной во время беременности или приеме половых гормонов, необходимо прекратить прием КГК.
Прием КГК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациенток с сахарным диабетом, принимающих пероральные контрацептивы.
В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму беременных. Пациенткам, склонным к развитию хлоазмы, следует избегать пребывания на солнце, а также ультрафиолетового излучения во время приема пероральных контрацептивов.
Меры предосторожности. Прием препаратов, содержащих эстроген или эстроген/прогестин, может негативно повлиять на некоторые заболевания/состояния. В таких случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение:
— эпилепсия;
— рассеянный склероз;
— тетания;
— мигрень (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— БА;
— сердечная или почечная недостаточность;
— малая хорея;
— сахарный диабет (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— заболевания печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— дислипопротеинемия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку;
— ожирение;
— АГ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— эндометриоз;
— варикозное расширение вен;
— тромбофлебит (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— нарушение свертывания крови (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— мастопатия;
— миома матки;
— герпес беременных;
— депрессия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Медицинское обследование. Перед началом или возобновлением применения препарата Белара необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, провести клинический осмотр и исключить беременность. Следует измерить АД и провести физикальное обследование, обращая внимание на противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и предупреждения, описанные в этом разделе. .
Женщину необходимо предупредить о возникновении венозных и артериальных тромбозов, в том числе при применении препарата Белара, по сравнению с другими КПК, симптомами ВТЭ и АТЭ, известными факторами риска, и что необходимо делать в случае подозрения на тромбоз.
Женщина должна внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и соблюдать указанные рекомендации. Частота и вид осмотров должны основываться на разработанных практических рекомендациях с их адаптацией для каждой конкретной женщины.
Следует проинформировать женщину о том, что прием пероральных контрацептивов не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИД), а также от других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности. Пропущенный прием таблетки (см. Нерегулярный прием таблеток), рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), или в очень редких случаях — нарушение обмена веществ могут снизить контрацептивную эффективность препарата.
Влияние на контроль менструального цикла
Прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения. Применение всех пероральных контрацептивов может привести к вагинальным кровотечениям (прорывным кровотечениям и незначительным кровянистым выделениям), особенно в течение первых циклов приема препарата. Поэтому медицинскую оценку нерегулярных циклов следует проводить только после периода адаптации, который длится около 3 циклов. Если на фоне приема препарата Белара постоянно возникают или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или заболеваний. После исключения беременности или заболевания можно продолжить прием препарата Белара или перейти на применение другого препарата.
Межменструальные кровотечения могут быть признаком снижения контрацептивной эффективности (см. Нерегулярный прием таблеток, Рекомендации в случае рвоты, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Отсутствие кровотечения отмены. Как правило, через 21 день приема препарата возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в первые месяцы применения лекарственного средства, кровотечение отмены может отсутствовать. Тем не менее это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствует после 1 цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать таблетки, 7-дневный период перерыва в приеме таблеток не продлевался, у пациентки не было рвоты или диареи, то оплодотворение яйцеклетки маловероятно и прием препарата Белара можно продолжить. Если до первого отсутствия кровотечения отмены прием лекарственного средства Белара происходил с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены отмечено в течение 2 циклов, следует исключить беременность до того, как продолжить его применение.
Одновременно с препаратом Белара не следует принимать лекарственные средства растительного происхождения, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Повышение уровня АлАТ. Во время клинических исследований с участием пациентов, которые получали лекарственные средства для лечения инфекций вирусного гепатита С, содержащие омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него, выявлено повышение уровня трансаминаз (АлАТ) в более чем 5 раз выше верхней границы нормы. Это происходило со значительно большей частотой у женщин, получавших лекарственные средства, содержащие ЭЭ, такие как КПК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лекарственное средство содержит 69,5 мг лактозы моногидрата. Пациенткам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан в период беременности. До начала применения лекарственного средства следует исключить беременность. Если беременность возникла на фоне приема препарата Белара, следует немедленно прекратить его применение. В ходе обширных эпидемиологических исследований доказательств того, что прием эстрогенов в комбинации с другими прогестагенами в дозах, сходных с таковыми, содержащимися в препарате Белара, при непреднамеренном применении противозачаточных таблеток на ранних сроках беременности приводил к тератогенным или фетотоксическим эффектам, получено не было. Хотя исследования на животных показали токсическое действие на репродуктивную функцию, данные, собранные у 330 беременных женщин, не выявили какого-либо эмбриотоксического действия ХМА на плод.
Повышенный риск ВТЭ в послеродовой период следует учитывать при возобновлении применения препарата Белара (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Эстрогены могут влиять на лактацию, а именно — приводить к уменьшению количества и изменять состав грудного молока. Низкие концентрации контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко и влиять на ребенка, поэтому не следует применять препарат Белара в период кормления грудью.
Дети. Препарат не применяют у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Нет данных, свидетельствующих о том, что КПК оказывают негативное влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

примечание: следует ознакомиться с информацией о препарате, применяемом одновременно, для выявления потенциальных взаимодействий.
Фармакодинамические взаимодействия. Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, может повысить риск повышения уровня АлАТ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Поэтому пациенткам, которые принимают Белара, следует перейти на альтернативный метод контрацепции (например на контрацептивные препараты, содержащие только прогестаген или негормональные методы) до начала терапии вышеупомянутыми комбинированными препаратами. Прием лекарственного средства Белара можно восстановить через 2 нед после завершения терапии.
Фармакокинетические взаимодействия
Влияние других лекарственных средств на препарат Белара. Возможно взаимодействие с лекарственными средствами, которые индуцируют микросомальные ферменты, в результате чего может повышаться клиренс половых гормонов, что, в свою очередь, приведет к возникновению прорывного кровотечения и/или снижению эффективности контрацептива.
Терапия. Индукция ферментов может наблюдаться уже через несколько дней приема. Максимальная индукция ферментов обычно отмечается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может храниться до 4 нед.
Краткосрочное лечение. Женщины, принимающие лекарственные средства, которые индуцируют ферменты, должны временно использовать барьерный или другой метод контрацепции дополнительно к КПК. Барьерный метод контрацепции следует использовать в течение всего периода лечения соответствующим препаратом и еще в течение 28 дней после прекращения его отмены.
Если терапия препаратом-индуктором начинается в период применения последних таблеток КПК из текущей упаковки, то прием таблеток из следующей упаковки КПК следует начать сразу после того, как закончатся таблетки в предыдущей упаковке, не делая перерыв в приеме таблеток.
Долгосрочное лечение. Женщинам при долгосрочной терапии действующими веществами, которые индуцируют ферменты печени, рекомендуется барьерный или другой соответствующий негормональный метод контрацепции.
Нижеприведенные взаимодействия зафиксированы согласно опубликованным научным данным.
Действующие вещества, повышающие клиренс КПК (снижение эффективности КПК через индукцию ферментов), например, барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, рифабутин и препарат для лечения ВИЧ ритонавир, невирапин и эфавиренз и, возможно, также фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).
Следующие лекарственные средства/действующие вещества могут снизить концентрацию ЭЭ в сыворотке крови: все лекарственные средства, которые усиливают моторику ЖКТ (например метоклопрамид) или нарушают абсорбцию (например активированный уголь).
Действующие вещества с непостоянным воздействием на клиренс КПК. При одновременном применении с КПК много комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в том числе комбинации с ингибиторами протеазы вируса гепатита C, могут повышать или снижать концентрацию эстрогенов или прогестинов в плазме крови. Сочетанное влияние таких изменений может быть клинически значимым в некоторых случаях. Поэтому для выявления потенциальных взаимодействий и любых других рекомендаций следует ознакомиться с информацией для медицинского применения лекарственного средства для лечения ВИЧ/ВГС. При наличии каких-либо сомнений женщинам дополнительно следует использовать барьерный метод контрацепции при терапии ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы.
Следующие лекарственные средства/активные вещества могут повышать концентрацию ЭЭ в плазме крови:

• действующие вещества, подавляющие сульфатирование ЭЭ в стенке кишечника, например аскорбиновая кислота или парацетамол;
• аторвастатин (увеличивает AUC ЭЭ на 20%);
• действующие вещества, подавляющие активность печеночных ферментов, такие как противогрибковые лекарственные средства, являющиеся производными имидазола (например флуконазол), индинавир или тролеандомицин.

Влияние препарата Белара на другие лекарственные средства:

• подавляет активность ферментов печени и, соответственно, повышает концентрацию в плазме крови таких действующих веществ, как диазепам (и других бензодиазепинов, метаболизм которых осуществляется с помощью гидроксилирования), циклоспорин, теофиллин и преднизолон;
• индуцирует глюкуронизацию в печени и, соответственно, снижает концентрацию в плазме крови таких веществ, как ламотриджин, клофибрат, парацетамол, морфин и лоразепам.

Может измениться потребность в инсулине и пероральных противодиабетических средствах, поскольку препарат влияет на толерантность к глюкозе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Это также может относиться к лекарственным средствам, которые применяли в последнее время.
Следует изучить инструкцию для применения лекарственного средства, который назначил врач с целью выявления возможного взаимодействия с препаратом Белара.
Лабораторные исследования
Применение контрацептивных ГКС может влиять на результаты отдельных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек; а также уровень транспортных белков в плазме крови, таких как кортикостероидсвязывающий глобулин и фракции липидов/липопротеинов, а также параметры углеводного обмена, коагуляции и фибринолиза. Изменения обычно происходят в пределах нормальных значений лабораторных показателей.

информация о серьезном токсическом действии препарата при передозировке отсутствует. Могут возникать следующие симптомы: тошнота, рвота, и особенно у молодых девушек — незначительные кровянистые выделения из влагалища. Специфического антидота нет; проводить симптоматическую терапию. В редких случаях может быть необходим контроль показателей водно-электролитного обмена и функции печени.

при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.