Изокет^® (Isoket^®)

Изосорбида динитрат - 0,1 %

Фармакодинамика. Изосорбида динитрат — антиангинальное средство, вазодилататор, влияет преимущественно на венозные сосуды, расслабляет также артерии. За счет этого уменьшается объем венозного возврата к сердцу; таким образом снижаются желудочковое конечно-диастолическое давление и объем (преднагрузка). Действие на артерии, а в высших дозах — на артериолы, приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (постнагрузки). Это, в свою очередь, облегчает работу сердца. Влияние как на пред-, так и на постнагрузку приводит к дальнейшему уменьшению потребности сердца в кислороде. Кроме этого, изосорбида динитрат вызывает перераспределение кровотока к субэндокардиальным отделам сердца, если коронарная циркуляция частично затруднена атеросклеротическими поражениями. Этот эффект, возможно, объясняется селективной дилатацией крупных коронарных сосудов. Дилатация коллатеральных артерий, вызванная нитратами, может улучшать перфузию ишемизированных участков.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью нитраты улучшают гемодинамику в покое и при нагрузке. При ИБС изосорбида динитрат повышает толерантность к физической нагрузке. Препарат также расслабляет мышцы бронхов, а также мышцы желудочно-кишечного, желче- и мочевыделительного трактов. Изосорбида динитрат действует как донор оксида азота (NО), что приводит к расслаблению гладких мышц сосудов путем стимуляции гуанилилциклазы и последующего повышения концентрации цГМФ; последний считают медиатором расслабления.
Фармакокинетика. Т_½ изосорбида динитрата после в/в инфузии составляет 20 мин. Изосорбида динитрат метаболизируется в печени с образованием изосорбида-2-мононитрата и изосорбида-5-мононитрата с Т_½, которые составляют соответственно 1,5–2 ч и 4–6 ч. Оба метаболита фармакологически активны. Выводится препарат с мочой, практически полностью в виде метаболитов. Биодоступность препарата составляет 25%.

нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, для облегчения проведения реваскуляризации, а также для предотвращения или увеличения длительности реваскуляризации, а также для предотвращения или уменьшения выраженности коронароспазма при перкутанной транслюминальной коронароангиопластике.

препарат применяют в/в или интракоронарно для интенсивной терапии у взрослых исключительно в условиях стационара! Доза определяется индивидуально с учетом клинической картины и состояния пациента, при постоянном контроле клинических и гемодинамических показателей.
В/в введение. Терапию начинают с дозы 2 мг/ч, постепенно повышая ее до необходимой для обеспечения оптимального терапевтического эффекта. Средняя доза составляет 7,5 мг/ч. Максимальная доза обычно не превышает 10 мг/ч, но у пациентов с сердечной недостаточностью эта доза может быть повышена до 10–50 мг/ч. Для в/в введения применяют только разведенный препарат!
Интракоронарное введение. Применяют при проведении перкутанной транслюминальной коронароангиопластики. Обычно препарат вводят в виде болюсной инъекции перед надуванием баллона в дозе 1 мг. Далее препарат можно вводить на протяжении 30 мин в дозах, не превышающих 5 мг.
Способ применения
0,1% р-р препарата вводится:
предварительно разведенным, в виде беспрерывной в/в инфузии с помощью автоматических инфузионных систем;
в неразведенном виде с использованием шприца-помпы, в условиях стационара при постоянном мониторинге показателей сердечно-сосудистой системы. В зависимости от заболевания и степени его тяжести, дополнительно к обычному обследованию (симптомы, АД, ЧСС, диурез) применяют инвазивные методы для определения гемодинамических параметров. Ампулы необходимо вскрывать в асептических условиях, непосредственно перед использованием. Разведенный р-р следует сразу использовать.
Приготовление р-ров разной концентрации:
0,1 мг/мл (0,01%): 50 мл препарата (5 ампул по 10 мл) развести до объема 500 мл одним из нижеперечисленных р-ров.
0,2 мг/мл (0,02%): 100 мл препарата (10 ампул по 10 мл) развести до объема 500 мл одним из нижеперечисленных р-ров.
Р-ры для разведения: физиологический р-р, 5–30% р-р глюкозы, р-р Рингера, р-ры, содержащие альбумин.
Препарат можно также вводить в неразведенном виде: 1 мл препарата содержит 1 мг изосорбида динитрата. Обычно таким образом препарат вводят интракоронарно.

• гиперчувствительность к изосорбида динитрату, другим нитратным соединениям или другим компонентам препарата;
• острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс);
• в случае кардиогенного шока, в случае невозможности коррекции конечного диастолического давления левого желудочка с помощью соответствующих мероприятий;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст., диастолическое АД <60 мм рт. ст.);
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• констриктивный перикардит;
• тампонада сердца;
• первичные легочные заболевания (ввиду риска возникновения гипоксемии, которая может быть вызвана перераспределением кровотока в зоны гипервентиляции);
• токсический отек легких;
• состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма);
• детский возраст до 18 лет;
• период кормления грудью.

при первом применении или при повышении дозы препарата возможно резкое снижение АД и/или ортостатическая гипотензия, что может сопровождаться рефлекторным повышением частоты пульса, заторможенностью, а также головокружением и ощущением слабости. В начале лечения может возникать головная боль (нитратная головная боль), которая, как правило, минует через несколько дней при дальнейшем применении препарата.
В единичных случаях, при значительном снижении АД, может возникать увеличение выраженности симптоматики стенокардии.
Крайне редко наблюдаются колаптоидные состояния, иногда с брадикардией и синкопе (приступы с внезапной потерей сознания, головокружением, связанные с нарушением мозгового кровообращения вследствие значительного замедления сердечного ритма). В отдельных случаях возможно покраснение и аллергические реакции кожи, может наблюдаться эксфолиативный дерматит. В единичных случаях могут возникать тошнота, рвота.

препарат с особой осторожностью и при постоянном медицинском наблюдении следует назначать при:

• низком давлении наполнения, в частности при остром инфаркте миокарда, нарушении функции левого желудочка (левожелудочковая недостаточность). Необходимо избегать снижения систолического АД <90 мм рт. ст.;
• аортальном и/или митральном стенозе;
• склонности к ортостатическим реакциям;
• заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (хотя до настоящего времени случаи повышения внутричерепного давления отмечены только после в/в введения нитроглицерина в высоких дозах).

При применении препарата описаны случаи толерантности (снижение эффекта), а также перекрестная толерантность к другим нитратам (снижение эффекта в случае предыдущей терапии другим нитратом). Для предотвращения снижения или потери эффективности следует избегать продолжительного введения препарата в высоких дозах, после 3–6 нед регулярного применения препарата делать перерыв на 3–5 дней, применяя в этот период другие антиангинальные средства.
Для инфузии препарата можно применять системы, изготовленные из полиэтилена, полипропилена или политетрафторэтилена. Выявлено, что инфузионные системы, изготовленные из поливинилхлорида или полиуретана, приводят к потере активного вещества путем адсорбции. В случае насущной необходимости применения таких систем, дозу препарата следует повысить.
Поскольку Изокет является перенасыщенным р-ром изосорбида динитрата, иногда, при применении неразведенного препарата, может возникать кристаллический осадок. При наличии кристаллов безопаснее р-р не применять, хотя эффективность его не изменяется. Препарат не назначают пациентам, недавно принимавших ингибиторы ФДЭ (например силденафил).
Применение в период беременности и кормления грудью. Применять в период беременности с осторожностью и только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Дети. Нет опыта применения препарата у детей в возрасте до 18 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. В период лечения не рекомендуют управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, поскольку при регулярном применении изосорбида динитрата снижается способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций.

возможно усиление гипотензивного действия при одновременном применении препарата с блокаторами β-адренорецепторов, блокаторами кальциевых каналов, вазодилататорами), а при применении с симпатомиметиками (норэпинефрин, фенилэфрин) — угнетение антиангинального действия. Препарат не назначают пациентам, недавно принимавшим ингибиторы ФДЭ (например силденафил). При одновременном применении препарата с нейролептиками и циклическими антидепрессантами, опиоидными анальгетиками, этанолом и препаратами, содержащими этанол, возможно усиление гипотензивного действия. Сочетанное применение изосорбида динитрата с дигидроэрготамином может привести к повышению концентрации дигидроэрготамина в крови и таким образом усилить его действие. Применение изосорбида динитрата на фоне хинидина или новокаинамида может быть причиной ортостатического коллапса. При применении с гепарином возможно снижение антикоагулянтного действия. При сердечной недостаточности улучшается сердечный выброс при одновременном применении с гидралазином. Атропин и другие препараты, оказывающие М-холиноблокирующее действие (этацизин, морацизин), могут уменьшать выраженность сосудорасширяющего действия изосорбида динитрата. Донаторы сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность к препарату.

симптомы: резкое снижение АД до ≤90 мм рт. ст.; бледность; повышенное потоотделение; слабое наполнение пульса; тахикардия; головокружение (в том числе ортостатические реакции при изменении положения тела); головная боль; слабость; тошнота; рвота; диарея.
У пациентов, применявших другие нитраты, сообщали о случаях метгемоглобинемии и цианоза с последующим тахипноэ, ощущением тревоги, потерей сознания и остановкой сердца.
Возможность этой побочной реакции при передозировке изосорбида динитрата нельзя исключать. При применении препарата в крайне высоких дозах может возникать повышение внутричерепного давления, что может привести к развитию церебральных симптомов.
Лечение. Общие меры: прекратить поступление препарата в организм человека; придать пациенту горизонтальное положение с опущенной головой и поднятыми вверх ногами; обеспечить поступление кислорода; увеличить ОЦК, провести специальную противошоковую терапию в условиях отделения интенсивной терапии.
Специальные меры: повысить АД, если оно очень низкое; применить норэпинефрина гидрохлорид или другие вазоконстрикторы. Применение эпинефрина (адреналина) противопоказано. Можно применять переливание крови, гемодиализ.
Лечение метгемоглобинемии: витамин С 1 г перорально или в/в. Метиленовый синий до 50 мл 1% р-ра в/в. Толуидиновый синий в начале 2–4 мг/кг в/в, в дальнейшем, если необходимо, можно повторять введение доз по 2 мг/кг с интервалом в 1 ч.
Реанимационные меры: в случае остановки дыхания или сердечной деятельности следует немедленно провести реанимационные мероприятия.

при температуре не выше 25°. Разведенный препарат должен быть введен на протяжении 24 ч.