Злокачественное образование мочевого пузыря занимает 10-е место по распространенности в мире. Наиболее часто диагностируется уротелиальная карцинома. К другим типам злокачественного образования относят плоскоклеточный рак и аденокарциному. У около 75% пациентов с уротелиальным раком новообразование выявляют в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря.

Уротелиальная карцинома может локализоваться в любом отделе мочевыводящих путей, включая почечную лоханку, мочеточник, уретру и мочевой пузырь. Злокачественное новообразование мочевого пузыря in situ характеризуется высокой степенью поражения органа. Неуротелиальные первичные опухоли мочевого пузыря диагностируются крайне редко. К ним относятся мелкоклеточная карцинома, карциносаркома, первичная лимфома и саркома. Мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря составляет 0,3–0,7% всех новообразований мочевого пузыря.

Классификация злокачественного новообразования мочевого пузыря:

• уротелиальная карцинома;
• плоскоклеточная карцинома;
• аденокарцинома.

Существует 3 различных типа заболевания:

• пролиферативные поражения с низкой степенью злокачественности, которые далее развиваются в неинвазивные опухоли; они составляют около 80% случаев рака мочевого пузыря;
• высокопролиферативные инвазивные опухоли, которые предрасположены к метастазированию;
• карциномы in situ, которые могут проникать через базальную мембрану мочевого пузыря и в конечном итоге прогрессировать (Babaian K.N. et al., 2023).

У около 80% случаев злокачественное новообразование (рак) мочевого пузыря диагностируют как немышечно-инвазивное (стадии Та, Т1 и Тis), и оно вызывает ограниченный метастатический и/или летальный исход. Однако немышечно-инвазивный рак обусловливает высокий уровень местного рецидивирования, а значительная часть (25–30%) прогрессирует в мышечно-инвазивную форму рака. Мышечно-инвазивный рак (стадии Т2, Т3 и Т4) характеризуется быстрым прогрессированием до метастатического заболевания и вызывает более высокий риск летального исхода (Megan Hoi Yan Fong et al., 2020).

Этиология и патогенез рака мочевого пузыря

Воздействие канцерогенов (например табачного дыма) является основной причиной развития заболевания, но также влияет и генетическая предрасположенность. Курение табака — наиболее важный и распространенный фактор риска. Оно обусловливает развитие 50% опухолей мочевого пузыря.

Другие канцерогены, которые предрасполагают к раку мочевого пузыря:

• ароматические амины (бензидин, 4-аминобифенил, 2-нафтиламин, 4-хлор-о-толуидин-гидрохлорид);
• полициклические ароматические углеводороды и хлорированные углеводороды (дихлорэтан, тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, гексахлорэтан, хлороформ, трихлорэтилен), которые приводят к развитию до 20% всех случаев рака мочевого пузыря.

Уротелиальная карцинома образуется из стволовых клеток, которые прилегают к базальной мембране поверхности эпителия. В основе наиболее распространенного молекулярно-биологического пути образования этой карциномы лежит развитие папиллярной карциномы. Она проецируется в просвет мочевого пузыря и, если ее не лечить, она может инвазировать в базальную мембрану. Дальше опухоль проникает в мышечный слой мочевого пузыря с метастазированием.

Злокачественное новообразование мочевого пузыря in situ составляет 10% уротелиальных карцином. В виде плоской неинвазивной уротелиальной опухоли высокой степени злокачественности, злокачественное новообразование распространяется по поверхности мочевого пузыря, прогрессируя до его инвазивной формы.

Плоскоклеточный рак мочевого пузыря представляет собой злокачественное новообразование из уротелия мочевого пузыря. Плоскоклеточный рак диагностируют, если опухоль состоит исключительно из плоскоклеточных компонентов без обычного компонента уротелиальной карциномы.

Аденокарциномы составляют менее 2% первичных опухолей мочевого пузыря. Эти опухоли чаще всего диагностируются при экстрофическом мочевом пузыре (относится к врожденному пороку развития — мочевой пузырь вывернут задней стенкой наружу). Нередко они связаны со злокачественным перерождением персистирующего остатка мочевого пузыря (Babaian K.N. et al., 2023).

Клиническая картина и диагностика

У около 80–90% больных раком мочевого пузыря выявляют безболезненную макрогематурию. Во время установления диагноза выявлено, что макрогематурия связана с более высокой стадией заболевания по сравнению с микрогематурией. Карциному in situ следует также заподозрить у больных с симптомами поражения нижних мочевыводящих путей, особенно если они жалуются на болезненное с резью или жжением мочеиспускание.

К другим жалобам и клиническим признакам рака мочевого пузыря относятся:

• императивные позывы к мочеиспусканию;
• дизурия;
• поллакиурия;
• при более поздних стадиях заболевания — тазовая боль и симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей.

Методы обследования:

1. Цистоскопия и гистологическая оценка обследованной ткани мочевого пузыря. Диагноз рак мочевого пузыря устанавливают на основании результатов цистоскопии и гистологической оценки обследованной ткани мочевого пузыря. Для наблюдения и оценки эффективности терапии следует оценить анатомическое расположение опухолей относительно шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, конфигурацию опухоли (папиллярная или солидная), а также размер и их количество. Злокачественное новообразование мочевого пузыря in situ выглядит как плоская карцинома, простилающаяся вдоль поверхности мочевого пузыря, в отличие от папиллярной опухоли, которая формируется на ножке в просвет мочевого пузыря. Злокачественное новообразование (рак) мочевого пузыря in situ не инвазирует в базальную мембрану в собственную пластинку. Гистологическая картина злокачественного новообразования мочевого пузыря характеризуется эксцентричными аномальными клетками в эпителиальном слое. Следуя рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) по диагностике неинвазивного рака мочевого пузыря, цистоскопия должна выполняться у всех пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря и ее нельзя заменить никаким неинвазивным тестом.
2. Цитология. Этот метод исследования используется с целью оценки морфологических изменений в интактных клетках. Отслоившиеся уротелиальные клетки просматривают под увеличением микроскопа. При определенных видах уротелиального рака отмечают скопления клеток, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, атипию. Чувствительность прямо зависит от выраженности дифференциации опухоли.
3. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С их помощью можно определить осуществимость и безопасность цистэктомии; выявить метастазы в тазовые или забрюшинные лимфатические узлы; гидронефроз; заболевания верхних мочевых путей; степень заболевания и возможные висцеральные/отдаленные метастатические очаги (Chang S.S. et al., 2017).
4. Ультразвуковое обследование почек (УЗИ). Может быть выполнено в качестве дополнения к физикальному обследованию мочевого пузыря, поскольку обладает умеренной чувствительностью к широкому спектру аномалий верхних и нижних мочевыводящих путей (Wei Shen Tan et al., 2018).

Лечение заболевания

Варианты лечения злокачественного новообразования мочевого пузыря зависят от функционального состояния и сопутствующей патологии, включают:

• частичную или радикальную цистэктомию;
• неоадъювантную или адъювантную терапию;
• методы терапии с сохранением мочевого пузыря;
• системную терапию и, в некоторых избранных случаях, только трансуретральную резекцию мочевого пузыря.

Пациентам с инвазией новообразования в мышечный слой мочевого пузыря низкого риска злокачественности и с рецидивами папиллярных опухолей малых размеров, выявленных >1 года после предшествующей опухоли, рекомендуется однократная немедленная интравезикальная химиотерапия. Применяется митомицин С в сочетании с постоянным цистоскопическим наблюдением.

Пациентам со средним риском злокачественности рекомендуются дополнительные курсы интравезикальной химиотерапии для снижения риска рецидива. Они могут состоять из курса химиотерапии максимум на 1 год, или 12-месячной инстилляционной терапии БЦЖ (вакцины против туберкулеза). Врач проводит пациенту индукционную терапию с 6 инстилляциями БЦЖ с недельными интервалами; затем поддерживающую терапию с тремя инстилляциями БЦЖ через 3; 6 и 12 мес после начала индукционного цикла.

Пациентам с высоким риском злокачественности и мышечной инвазии мочевого пузыря рекомендуется интравезикальное введение полной дозы БЦЖ в течение 1–3 лет (не менее 1 года). Лечение длительностью 3 лет более эффективно для предотвращения рецидивов. Врач проводит пациенту индукционную терапию с еженедельными инстилляциями БЦЖ в течение 6 нед, затем поддерживающую терапию (еженедельные инстилляции в течение 3 нед). Рекомендуются инстилляции на 3-й, 6-й, 12-й, 18-й, 24-й, 30-й и 36-й месяц лечения.

Мышечно-инвазивный рак

Радикальная цистэктомия с диссекцией лимфатических узлов таза является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря c T2-T4a, N0 M0 (от инвазии мышечного слоя мочевого пузыря к поражению предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин и матки или влагалища у женщин). Такое вмешательство настоятельно рекомендуется при очень высоком риске злокачественности рака и невосприимчивости к терапии с помощью БЦЖ.

Стандартная радикальная цистэктомия с диссекцией тазовых лимфатических узлов определяется как удаление всех лимфатических тканей вокруг общей подвздошной, наружной подвздошной, внутренней подвздошной и запирательной области к пересечению мочеточников как минимум с общими подвздошными сосудами.

Расширенная лимфаденэктомия предусматривает диссекцию лимфатической ткани в области бифуркации аорты, пресакральных и общих подвздошных сосудов выше пересечения мочеточников, в дополнение к стандартной области диссекции лимфатических узлов таза.

Неоадъювантная и адъювантная терапия

Цисплатин-гемцитабин или метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин (MVAC) являются наиболее широко применяемыми неоадъювантными схемами химиотерапии.

Адьювантная терапия применяется после хирургического лечения (глубокой трансуретральной резекции мочевого пузыря) или лучевой терапии. В качестве адъювантной химиотерапии назначают метотрексат в дозе до 2 г/м2 каждые 3 нед или метотрексат с цисплатином.

Профилактика заболевания

К профилактике злокачественного новообразования мочевого пузыря относят:

• отказ от курения;
• употребление достаточного количества жидкости в течение дня;
• увеличенное употребление овощей и фруктов;
• профилактический скрининг злокачественного новообразования мочевого пузыря.