Витилиго

Содержание

Витилиго — это хроническое дерматологическое заболевание, при котором происходит постепенное разрушение меланоцитов — специализированных клеток, отвечающих за выработку меланина (природного пигмента кожи). В результате на теле человека формируются характерные белые пятна различной формы и размера.

Распространенность приобретенного гипомеланоза составляет 0,1–2% населения планеты. Для него характерны:

• отсутствие гендерных и расовых особенностей;
• манифестация в возрастном интервале 10–30 лет;
• в около 30% всех случаев симптомы болезни проявляются у нескольких членов одной семьи.

Витилиго не представляет угрозы для жизни, однако может существенно повлиять на качество жизни человека, его психологическое состояние и социальную адаптацию, особенно в обществе, где внешнему виду придается большое значение.

Триггеры заболевания

К триггерным факторам, провоцирующим развитие или обострение клинических симптомов, относятся:

• избыточное воздействие ультрафиолетового излучения (даже однократный серьезный солнечный ожог);
• аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит и др.) — существенно повышают риск возникновения витилиго;
• механические повреждения кожи — в местах травм, порезов, ожогов, длительного трения одеждой может начаться процесс депигментации. Такое явление называется феноменом Кебнера;
• химические вещества (особенно фенольные соединения) — входят в состав различных бытовых химических средств, косметики и промышленных материалов;
• вирусные инфекции — механизм депигментации может быть связан как с непосредственным повреждением меланоцитов патогенными микроорганизмами, так и с активацией аутоиммунных процессов на фоне вирусной инфекции. Особую опасность представляют длительно персистирующие в организме вирусы;
• психоэмоциональный стресс (сильные эмоциональные переживания, длительное нервное напряжение, острый психологический стресс).

Несмотря на определенные успехи в идентификации триггерных факторов, большинство случаев витилиго остаются идиопатическими.

Патогенез

Точного механизма развития витилиго на данный момент не установлено. Экспериментально доказана роль аутоиммунных процессов в разрушении меланоцитов. Схематически каскад аутоиммунных реакций выглядит следующим образом:

• аутореактивные CD8+ T-лимфоциты начинают продуцировать интерферон гамма (IFN-γ);
• IFN-γ связывается со специфическими рецепторами (IFN-γR), находящимися на поверхности кератиноцитов;
• кератиноциты синтезируют различные классы хемокинов, среди которых особое значение имеет CXCL10;
• хемокин CXCL10 взаимодействует со своим специфическим рецептором CXCR3 на поверхности Т-клеток, стимулируя их направленную миграцию в эпидермис;
• чрезмерная активация клеточно-опосредованного иммунитета вызывает разрушение меланоцитов.

Для витилиго также характерен дисбаланс интерлейкинов. У пациентов определяется повышение уровней провоспалительных интерлейкинов:

• ИЛ-2 — стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов;
• ИЛ-6 — медиатор воспаления;
• ИЛ-17 — увеличивает выраженность воспалительного ответа.

Концентрация интерлейкинов, обладающих противовоспалительными свойствами, критически снижается. Такой дисбаланс создает в коже провоспалительную среду, обусловливающую прогрессирование заболевания.

Кроме аутоиммунного механизма, объясняющего развитие приобретенного гипомеланоза, в медицинской литературе встречаются другие теории патогенеза:

• нейрогенная — в ее основе лежат нарушения в работе индоламиновой и катехоламиновой нейротрансмиттерных систем, которые возникают при воздействии стрессовых факторов. Происходит частичное разрушение меланоцитов и подавление их способности вырабатывать меланин;
• врожденная — фокусируется на генетически обусловленных дефектах самих меланоцитов. Согласно данной теории, у предрасположенных к патологии людей имеются структурные или функциональные нарушения клеток, которые препятствуют их нормальному развитию и дифференцировке. Врожденные дефекты могут длительное время не проявляться клинически, но воздействие определенных триггерных факторов инициирует развитие заболевания;
• оксидант-антиоксидантная — в процессе синтеза меланина формируются промежуточные продукты, которые в определенных условиях оказывают токсическое воздействие на меланоциты. При недостаточности антиоксидантных систем защиты клетки формирующиеся свободные радикалы серьезно повреждают как меланоциты, так и кератиноциты. Возникает порочный круг: повреждение клеток увеличивает выраженность оксидативного стресса, что, в свою очередь, вызывает еще большее повреждение клеток.

Классификация витилиго

В клинической практике выделяют 2 вида витилиго:

• сегментарное — депигментированные пятна локализуются с одной стороны тела, в пределах определенного дерматома. Характерной особенностью сегментарного витилиго является то, что после первоначального периода прогрессирования (длится в пределах 6 мес — 2 лет) заболевание, как правило, стабилизируется и не распространяется на другие участки тела. Данный вид реже ассоциируется с аутоиммунными болезнями и часто имеет наилучший ответ на местное лечение и фототерапию;
• несегментарное — депигментация кожи не соответствует дерматомному распределению, отличается непредсказуемым течением и может проявляться в различных формах со своими особенностями развития и клинической картины:
  • очаговая форма — единичные или множественные депигментированные пятна, разбросанные по различным участкам тела без определенной закономерности. Участки депигментации достигают нескольких сантиметров в диаметре. Каждый очаг имеет четкие границы и характерный молочно-белый цвет;
  • генерализованная форма — более обширное поражение кожного покрова, при котором депигментированные участки захватывают значительные области тела, часто формируются симметрично. У пациентов отмечается тенденция к постепенному расширению существующих очагов и появлению новых. Пятна сливаются между собой, создавая обширные зоны депигментации;
  • акрофациальная форма витилиго — очаги находятся преимущественно в периоральной области и дистальных отделах конечностей. Поражается кожа пальцев рук и ног, при этом патологический процесс может распространяться на ногтевые пластины;
  • вульгарная — наиболее распространенная форма заболевания. Очаги депигментации расположены по всему телу с выраженной билатеральной симметричностью; универсальная форма — наиболее тяжелая разновидность несегментарного витилиго, при которой развивается практически полная депигментация кожного покрова.

Некоторые дерматологи выделяют смешанный тип заболевания, при котором появляются симптомы как сегментарного, так и несегментарного витилиго.

Клиническая картина

Основной симптом витилиго — формирование депигментированных пятен различных размеров и локализации: на коже лица, шеи, кистей, ступней, участках над костными выступами, местах постоянного давления, в кожных складках. Пятна имеют молочно-белый или фарфоровый оттенок, резко контрастирующий с окружающей здоровой кожей.

Более редкой локализацией витилиго являются:

• волосистая часть головы — характерно появление седых волос, что связано с разрушением меланоцитов в волосяных фолликулах;
• веки с поражением ресниц;
• половые органы;
• ареолы сосков.

При несегментарном витилиго пятна обладают тенденцией к постепенному увеличению в размерах. В начале заболевания появляются небольшие участки депигментации, которые медленно расширяются по периферии, захватывая все большие участки здорового кожного покрова. Часто отмечается процесс слияния близко локализованных очагов с формированием обширных зон депигментации причудливой формы с неровными, но четкими границами. В активной стадии патологии у многих пациентов фиксируют положительный феномен Кебнера — появление новых очагов депигментации в местах механического повреждения кожи (царапин, ссадин, ожогов, постоянного трения одеждой).

Течение заболевания часто непредсказуемо с чередованием периодов активного прогрессирования и относительной стабилизации. Скорость распространения процесса у разных людей существенно варьирует — от медленного появления единичных новых очагов до быстрого развития обширных зон депигментации в течение нескольких недель или месяцев. Субъективные ощущения отсутствуют даже при высокой активности патологического процесса.

У некоторых пациентов отмечается спонтанная репигментация — самопроизвольное восстановление пигментации в пределах депигментированных участков. Процесс чаще всего начинается с появления мелких островков нормально окрашенной кожи, преимущественно вокруг волосяных фолликулов. Репигментация может быть частичной или в редких случаях полной.

При сегментарном витилиго поражение носит строго унилатеральный характер, то есть затрагивает только одну сторону тела, никогда не переходя за срединную линию. Распределение очагов депигментации часто происходит вдоль линий Блашко, которые представляют собой своеобразные эмбриональные пути миграции клеток кожи во время развития плода. Период прогрессирования заболевания относительно короткий, он завершается спонтанной стабилизацией процесса. После стабилизации новые очаги, как правило, не формируются, а существующие не увеличиваются в размерах. Характерный признак сегментарного витилиго — манифестация в детском возрасте: участки депигментации возникают у детей в возрасте до 14 лет.

Диагностика

Один из ключевых методов диагностики витилиго — осмотр с использованием лампы Вуда. Прибор излучает ультрафиолетовый свет с длиной волны 365 нм. При освещении пораженных участков кожи лампой Вуда отмечается бело-голубое свечение депигментированных очагов, которое резко контрастирует с окружающей здоровой кожей. Свечение обусловлено отсутствием меланина в пораженных участках и отражением ультрафиолетовых лучей от подлежащих тканей. При данном исследовании четко визуализируются границы поражения, что позволяет точно определить истинную площадь депигментации, которая может быть не столь очевидна при обычном освещении, особенно у пациентов со светлой кожей.

Для изучения морфологических особенностей пораженных участков кожи при увеличении используют дерматоскопию. При дерматоскопическом исследовании характерными признаками являются:

• четкие границы депигментированных участков;
• молочно-белый цвет очагов поражения;
• наличие перифолликулярной гиперпигментации — более темных участков вокруг волосяных фолликулов (предиктор возможной репигментации).

Когда клиническая картина не позволяет врачу однозначно установить диагноз витилиго и необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (например идиопатическим каплевидным гипомеланозом), проявляющимися нарушением пигментации, назначают диагностическую биопсию кожи. При гистологическом исследовании биоптатов кожи из очагов витилиго выявляются характерные патоморфологические изменения:

• отсутствие меланоцитов в базальном слое эпидермиса;
• отсутствие меланина в клетках базального слоя эпидермиса.

Лечение витилиго

Отсутствие этиопатогенетической терапии объясняется недостаточным пониманием причин и механизмов развития витилиго. В лечении применяют средства, действие которых направлено на снижение активности воспалительного процесса, иммунных реакций, стимуляции меланогенеза.

Диета при витилиго

При организации питания у лиц с витилиго следует исключить продукты, способные увеличивать выраженность воспалительных процессов в организме. В меню включают:

• ярко окрашенные овощи и фрукты, цитрусовые, ягоды, темно-зеленые листовые овощи, морковь, тыкву, сладкий перец и др. (содержат антиоксиданты);
• печень, морепродукты, орехи и семена (в состав входят микроэлементы, необходимые для синтеза меланина);
• нежирное красное мясо, птицу, бобы, цельнозерновую выпечку (богаты цинком);
• рыбу, яйца, молочные продукты (содержат витамин В₁₂ и фолиевую кислоту);
• омега-3 жирные кислоты (обладают противовоспалительным действием). Их основными источниками являются жирная морская рыба, рыбий жир, семена льна, грецкие орехи, растительные масла.

При составлении рациона важно учитывать индивидуальную переносимость продуктов и наличие сопутствующих заболеваний. Некоторые пациенты отмечают увеличение выраженности симптомов при употреблении определенных продуктов, поэтому рекомендуется вести дневник питания для выявления возможных триггеров.

Местное лечение

Для местного лечения витилиго применяют несколько групп топических препаратов в форме мази, крема, раствора:

• топические кортикостероиды — продолжительность курса лечения составляет обычно до 6 мес. В ходе лечения постепенно снижают частоту применения препарата для предотвращения возможного эффекта рикошета при резкой отмене;
• топические ингибиторы кальциневрина — альтернативная группа препаратов, обусловившая высокую эффективность при лечении очагов витилиго на лице, шее и в кожных складках;
• ингибиторы янус-киназ (руксолитиниб) — препараты данной группы можно комбинировать с различными методами фототерапии, что потенциально усиливает терапевтический эффект. Среди побочных эффектов наиболее часто отмечается зуд в месте нанесения и акнеподобные высыпания;
• простагландины (биматопрост) — схема применения простагландина F2α в форме 0,03% раствора биматопроста предполагает нанесение препарата 2 раза в сутки в течение 3-месячного курса. В клинических исследованиях выявлено, что по своей эффективности биматопрост сопоставим с такролимусом, что открывает дополнительные возможности для персонализации лечения.

Системная терапия

Системное применение глюкокортикостероидов обосновано в случаях быстропрогрессирующего течения несегментарного витилиго. Современный подход предполагает минипульс-терапию:

• назначают дексаметазон;
• суточная доза — 5 мг;
• режим приема — в течение 2 последовательных дней каждую неделю;
• продолжительность курса лечения — 1–3 мес.

Комбинированный подход лечения витилиго включает уколы или таблетки дексаметазона в комбинации с узкополосной УФБ-терапией и местным применением стероидных препаратов.

Альтернативой системным глюкокортикостероидам является метотрексат. При применении низких доз метотрексата (до 25 мг/нед) у пациентов, не отвечающих на фототерапию и местное лечение, зафиксирована репигментация очагов витилиго.

Афамеланотид — синтетический аналог альфа-меланоцитстимулирующего гормона (α-МСГ). Научное обоснование применения афамеланотида базируется на важном патофизиологическом наблюдении: у пациентов с витилиго отмечается значительное снижение уровня эндогенного α-МСГ как в системном кровотоке, так и непосредственно в очагах поражения кожи. Афамеланотид взаимодействует с рецептором меланокортина-1 (MC1R), запуская пролиферацию меланоцитов и увеличение меланогенеза.

Фототерапия

Узкополосная УФБ-фототерапия — эффективный метод лечения витилиго с помощью УФ-лампы (излучение с длиной волны 311 нм). УФБ-лучи стимулируют активность меланоцитов, оказывают иммуномодулирующее действие, подавляют аутоиммунные реакции. Фототерапия используется для лечения витилиго как в педиатрической практике (у детей разного возраста, в том числе младенцев), так и у взрослых пациентов.

Процедуры проводятся регулярно, как правило, 2–3 раза в неделю, с интервалом не менее 48 ч между сеансами. Длительность каждого сеанса варьирует от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от индивидуально подобранной дозы излучения. Длительность курса лечения обычно составляет 6 мес – 1 год, при этом общее количество процедур может достигать 100–150. После достижения желаемого результата рекомендуется проведение поддерживающей терапии с более низкой частотой сеансов для предотвращения рецидивов.

Первые признаки репигментации обычно начинают проявляться через 2–3 мес регулярного лечения. Наиболее активно репигментация происходит в областях с большим количеством волосяных фолликулов, так как именно в них сохраняются резервные меланоциты. Менее эффективна терапия очагов на кистях, стопах и в области суставов, что связано с особенностями кровоснабжения данных зон и меньшим количеством волосяных фолликулов.

Показания к назначению узкополосной УФБ-фототерапии:

• генерализованная форма несегментарного витилиго, когда площадь поражения составляет >10% всей поверхности тела;
• IV–VI фототипы кожи по Фитцпатрику;
• наличие активных элементов;
• отсутствие эффекта от местного лечения локализованных форм витилиго.

В современной клинической практике УФБ-терапия редко используется как монотерапия. Наибольшую эффективность проявляет комбинированное применение фототерапии с топическими ингибиторами кальциневрина (ТИК). По результатам исследований ТИК обладают способностью предотвращать повреждение ДНК, вызываемое ультрафиолетовым излучением, повышая безопасность лечения.

Лазеротерапия

Для лечения стабильных очагов локализованного витилиго используют эксимерный лазер. Он позволяет точечно воздействовать на очаги депигментации без воздействия на окружающую здоровую ткань. Процедуры лазерной терапии проводят с частотой 2 р/нед, полный курс лечения обычно включает 24–48 сеансов. Начальная доза излучения определяется с учетом фототипа кожи пациента, локализации очагов, их давности и предшествующего опыта фототерапии. В процессе лечения производится постепенное увеличение дозы излучения под контролем клинического эффекта и переносимости процедур.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение витилиго основано на создании в пораженном участке кожи резервуара здоровых меланоцитов, способных к пролиферации и миграции в область депигментации. Данная цель реализуется несколькими методами, такими как:

• тканевые трансплантаты для лечения небольших очагов витилиго;
• клеточные трансплантаты — используют как аутологичные культуры меланоцитов, так и некультурные клеточные трансплантаты эпидермиса. Основное преимущество данного метода — возможность обработки значительных площадей поражения;
• трансплантация волосяных фолликулов — актуально при наличии лейкотрихии. Метод основан на способности меланоцитов мигрировать из эпидермиса в волосяной фолликул, восстанавливая пигментацию волос. Однако следует учитывать, что процесс репигментации после трансплантации занимает длительное время — в пределах 2 мес — 2 лет.

Коррекция остаточной пигментации

Остаточные участки пигментации, особенно при их локализации в косметически значимых зонах (на лице, кистях рук), корректируются с помощью монобензона. Препарат наносят 2 р/сут на протяжении длительного периода (до 12 мес). Применение монобензона вызывает необратимую потерю пигмента в обрабатываемых участках кожи. Наиболее частые побочные эффекты:

• местные реакции в виде жжения и зуда;
• аллергический контактный дерматит;
• повышенная сухость кожи.

Альтернативные методы:

• криотерапия — воздействие сверхнизких температур на пигментированные участки кожи. Используется жидкий азот, температура которого достигает −196°C. Экстремально низкая температура вызывает разрушение меланоцитов в обрабатываемых участках. Процесс криотерапии обычно проводится поэтапно, с интервалами между процедурами для оценки реакции кожи и степени депигментации;
• лазерная терапия — с помощью александритового или рубинового лазера воздействуют на меланоциты, находящиеся в различных слоях кожи. Процедура обычно проводится серией сеансов, количество которых определяется индивидуально в зависимости от достигаемого эффекта.

После депигментации необходима тщательная защита кожи от ультрафиолетового излучения, так как депигментированные участки становятся особенно чувствительными к солнечному свету. Рекомендуется использование солнцезащитных средств с высоким фактором защиты и ограничение пребывания на солнце.

Осложнения

Витилиго часто рассматривается как косметическая проблема, однако возможны как физические, так и психологические осложнения, такие как:

• повышенная чувствительность депигментированной кожи к ультрафиолетовому излучению — отсутствие защитного меланина делает пораженные участки крайне уязвимыми к солнечным ожогам, существенно повышая риск фотоповреждения кожи. Длительное воздействие ультрафиолета на незащищенные участки сопровождается преждевременным старением кожи, развитием актинического кератоза и в редких случаях повышением риска развития немеланомного рака кожи;
• нарушение терморегуляции в областях, пораженных витилиго, — меланоциты играют важную роль не только в пигментации, но и в регуляции местной температуры кожи. Их отсутствие вызывает локальные нарушения кровообращения, повышенную чувствительность к температурным колебаниям и нарушение потоотделения в пораженных участках;
• нарушение зрения — разрушение меланоцитов в сетчатке негативно влияет на зрительные функции, вызывая повышенную светочувствительность и расстройства ночного зрения;
• при локализации витилиго на половом члене повышается склонность к развитию местных инфекций и возникает нарушение сексуальной функции, что часто сопровождается значительным психологическим дискомфортом и проблемами в интимной жизни;
• психологические осложнения — многие пациенты отмечают симптомы тревоги, депрессии, жалуются на социальную изоляцию. Особенно тяжело заболевание переносится подростками и лицами молодого возраста, для которых внешний вид имеет особое значение. Нередко развиваются различные фобии, связанные с социальными контактами и публичными появлениями;
• дефицит витамина D вследствие нарушения его синтеза в коже. Гиповитаминоз вызывает нарушения минерального обмена, остеопению и повышенный риск развития остеопороза.

Профилактика

Мероприятия по профилактике витилиго:

• защита кожи от чрезмерного ультрафиолетового излучения — умеренная инсоляция необходима для синтеза витамина D и нормального функционирования меланоцитов, однако избыточное воздействие солнечных лучей способно провоцировать повреждение клеток кожи. Рекомендуется использование солнцезащитных средств с высоким фактором защиты, особенно в период максимальной солнечной активности;
• рациональное питание — продукты с высоким содержанием антиоксидантов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, минералов, необходимых для нормального синтеза меланина (меди, цинка, селена, железа);
• выявление и лечение аутоиммунных заболеваний — регулярное обследование щитовидной железы, контроль уровня глюкозы в плазме крови и других показателей помогает предотвратить развитие и снизить риск прогрессирования витилиго;
• контроль стресса — техники управления стрессом, регулярные физические упражнения умеренной интенсивности, достаточный сон и поддержание здорового режима дня;
• профилактика травматизации кожи — ношение мягкой одежды, избегание тесной обуви, осторожность при выполнении работ, связанных с риском травмирования кожи;
• поддержание здорового микробиома кожи — рекомендуется использование мягких очищающих средств, поддержание оптимального уровня увлажненности кожи, избегание агрессивных косметических процедур;
• регулярные профилактические осмотры у дерматолога — позволяют своевременно выявить начальные признаки заболевания или его обострения.

Прогноз витилиго

Несегментарная форма заболевания имеет непредсказуемое течение с чередованием периодов активного прогрессирования и стабилизации процесса депигментации. У детей и подростков отмечается более высокая вероятность спонтанной репигментации и лучший ответ на лечение, что связано с более высокой активностью меланоцитов и лучшей способностью к регенерации.

Сегментарная форма витилиго считается более стабильной после завершения начальной фазы распространения, однако хуже поддается терапии консервативными методами.