Киев
Нозологический справочник врача

Варикозное расширение вен пищевода

Содержание

Варикозное расширение вен пищевода — это патологическое состояние, вызванное повышенным давлением в воротной вене печени. Его можно рассматривать как компенсаторный механизм: на фоне повышения портального давления организм создает альтернативные пути для кровотока, образуя новые сосуды, соединяющие воротную венозную систему с системой полых вен. Их роль заключается в том, чтобы сбрасывать кровь из перегруженной воротной вены в системный кровоток, минуя печень. Новообразованные сосуды наиболее часто расположены в подслизистом слое нижних отделов пищевода.

Патогенез и причины портальной гипертензии

Воротная вена (лат. vena portae) играет ключевую роль в кровоснабжении печени, являясь ее главным приносящим сосудом. Именно через нее к печени поступает большая часть крови из органов пищеварительного тракта.

Основная причина портальной гипертензии — цирроз печени, в процессе прогрессирования которого происходят разрастание соединительной ткани, образование регенеративных узлов, нарушающих нормальную архитектонику печеночных сосудов. Из-за этого просвет сосудов сужается, их извивистость и деформация увеличиваются. Даже незначительное уменьшение диаметра сосудов провоцирует резкое повышение сопротивления току крови внутри печени. Для преодоления этого повышенного сопротивления требуется значительное повышение давления в портальной венозной системе.

Сопротивление току крови может возникать на разных уровнях, формируя подпеченочную, внутрипеченочную и печеночную портальную гипертензию. Более детальная информация о причинах патологии каждого вида представлена в табл. 1.

Таблица 1. Виды портальной гипертензии и ее причины
Вид Причины
Подпеченочная Повышение давления происходит вследствие препятствий для нормального кровотока в сосудах гепатолиенальной системы:

  • тромбоз воротной вены — частичная или полная блокада кровотока, вызывающая застой крови и повышение портального давления. Он может быть результатом травмы, опухоли, нарушений в свертывании крови, воспалительных процессов и другой патологии;
  • тромбоз селезеночной вены — одного из главных притоков воротной вены. Ее окклюзия препятствует оттоку крови из селезенки;
  • спланхнический артериовенозный свищ — аномальное соединение между артериями и венами в брюшной полости, при котором кровь минует капиллярное русло.
Внутрипеченочная Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает вследствие нарушения кровотока внутри печени. Основные причины:

  • шистосомоз — паразитарная инвазия, вызываемая кровяными сосальщиками рода Schistosoma. Паразиты мигрируют в портальную вену, вызывая воспаление и фиброз печени, что затрудняет кровоток;
  • первичный билиарный цирроз — аутоиммунное заболевание, при котором происходит постепенное разрушение мелких желчных протоков в печени. Этот процесс сопровождается воспалением, фиброзом и, в конечном счете, циррозом печени с нарушением кровотока;
  • идиопатическая портальная гипертензия (ранняя стадия) — заболевание с невыясненной этиологией и возможной ролью генетической предрасположенности и аутоиммунных процессов;
  • узловая регенераторная гиперплазия — редкая патология, при которой в печени развиваются многочисленные регенераторные узелки из-за обструкции мелких печеночных вен;
  • синдром Бадда — Киари — окклюзия венозных сосудов на разных уровнях.
Постпеченочная Основные причины постпеченочной портальной гипертензии следующие:

  • обструкция нижней полой вены — нарушение оттока венозной крови из нижней части тела и органов брюшной полости в правые отделы сердца. Она развивается на фоне врожденных анатомических аномалий сосуда, опухолевых новообразований, травм, тромбозов и других заболеваний, вызывающих частичную или полную закупорку просвета сосуда;
  • правожелудочковая сердечная недостаточность — патологический синдром развивается при нарушении функции правого желудочка сердца с затруднением оттока венозной крови в малый круг кровообращения. Причинами могут быть инфаркт миокарда, кардиомиопатии, пороки сердца, легочная гипертензия и другие заболевания, повышающие нагрузку на правый желудочек;
  • сдавливающий перикардит — болезнь связана со скоплением жидкости или образованием спаек в полости перикарда, что ограничивает нормальное расширение полостей сердца во время наполнения кровью. Перикардит может быть осложнением инфекционных болезней сердца, травм, опухолей, системных заболеваний;
  • недостаточность трехстворчатого клапана — происходит нарушение функции трехстворчатого (трикуспидального) клапана сердца, регулирующего ток крови из правого предсердия в правый желудочек. Недостаточность развивается на фоне врожденных пороков сердца, ревматического поражения, инфекционного эндокардита, травм. Вследствие регургитации крови из правого желудочка в предсердие повышается давление в венозной системе большого круга.

Вышеперечисленные патологические состояния непосредственно вызывают портальную гипертензию, а, значит, могут считаться первичной причиной развития варикозного расширения вен пищевода.

Эпидемиология

Патология сосудов вследствие портальной гипертензии может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее характерная локализация — нижняя треть пищевода. Согласно статистическим данным, примерно у 50% пациентов с циррозом печени поражаются сосуды пищевода, у 30% — желудка.

Развитие варикоза в этих отделах пищеварительного тракта обусловлено анатомическими особенностями и направлением венозного кровотока. В условиях повышенного давления в воротной вене избыточный объем крови устремляется по коллатеральным сосудам в обходной путь через вены пищевода и желудка. Эти сосуды, не предназначенные для интенсивного кровотока, постепенно растягиваются и деформируются, образуя варикозные узлы. Приблизительно в 1–2% случаев эти новообразованные вены достигают критических размеров, представляющих непосредственную угрозу разрыва и кровотечения.

Это осложнение портальной гипертензии имеет прогрессирующий характер. Имеющиеся небольшие варикозные узлы со временем продолжают увеличиваться в размерах у значительной части пациентов — у 4–30%. Изменение их размеров прямо пропорционально риску разрыва и развития кровотечения.

Факторы риска

Специалисты The World Gastroenterology Organisation (WGO) в своих клинических рекомендациях выделяют 3 ключевых фактора, указывающих на высокую вероятность варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени:

  • повышенное значение международного нормализованного отношения (МНО) более 1,5. Этот показатель отражает нарушения в системе свертывания крови, характерные для прогрессирующей печеночной недостаточности;
  • увеличение диаметра воротной вены более 13 мм — указывает на наличие выраженной портальной гипертензии, которая приводит к формированию обходных путей тока крови через вены пищевода и желудка;
  • тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов в периферической крови. Такое состояние характерно для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Трактовка:

  • при отсутствии вышеперечисленных факторов риск формирования варикозных узлов пищевода относительно невысок и составляет менее 10%;
  • если у пациента выявлен один из них, то вероятность развития варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени значительно возрастает и достигает 20–50%;
  • наличие двух из трех факторов риска — вероятность оценивается как высокая (в пределах 40–60%);
  • при наличии всех трех факторов риска вероятность патологического изменения сосудов становится крайне высокой, превышающей 90%.

Если у пациента с циррозом печени выявлен хотя бы один из указанных факторов риска, то следует продолжить обследование. В таких случаях рекомендовано проведение эндоскопического обследования с целью визуальной оценки состояния сосудов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Классификация

Определение степени выраженности патологического процесса имеет важное значение для оценки риска кровотечения и выбора тактики ведения пациента: чем выше степень, тем выше вероятность развития осложнений. Существует несколько классификаций варикозного расширения вен пищевода, используемых в клинической практике. Их особенности описаны в табл. 2.

Таблица 2. Классификация патологии
Название/авторы Описание
МКБ-10 В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание имеет код I85. При этом:

  • патология, осложненная кровотечением, кодируется I85.0. Сюда относятся случаи кровопотери любой степени выраженности из патологически расширенных вен пищевода;
  • I85.9 — без присоединившегося кровотечения на момент обследования или госпитализации пациента.
Шерцингер А.Г. Эта классификация позволяет оценить степень тяжести заболевания, исходя из диаметра расширенных венозных сосудов, определяемого в ходе эндоскопического исследования. Выделяют 3 степени:

  • I — начальная стадия, характеризующаяся незначительным расширением вен пищевода до 3 мм в диаметре. На этом этапе варикозные узлы имеют небольшие размеры, мягкие, без выраженной извитости. Риск осложнений относительно невысок, но требуются регулярное наблюдение и профилактические мероприятия;
  • II — умеренно выраженная степень патологии. Просвет сосудов составляет 3–5 мм. Варикозные узлы укрупняются, могут иметь извитой ход, плотную консистенцию. Риск развития кровотечений повышается;
  • III — тяжелая степень течения заболевания. Диаметр узлов более 5 мм, они множественные, образуют варикозные конгломераты. Сосуды с выраженной извитостью, плотной консистенцией, возможно наличие тромбов или эрозий на их поверхности. Риск кровотечения крайне высок, нередко развиваются массивные, угрожающие жизни кровопотери.
N. Soehendra, K. Binmoeller Эта классификационная система для комплексной оценки степени выраженности патологии с учетом не только диаметра варикозно измененных сосудов, но и их распространенности, формы и наличия факторов риска кровотечения. Также выделяют III степени тяжести варикозного расширения вен пищевода:

  • I — диаметр сосудов <5 мм. Они имеют вытянутую прямолинейную форму и локализуются преимущественно в нижней трети пищевода;
  • II — диаметр варьирует от 5 до 10 мм. Варикозные узлы становятся извитыми, распространяются на среднюю треть пищевода;
  • III — диаметр сосудов >10 мм. Они резко расширены, раздуты, напряжены, с истонченной стенкой, плотно прилежат друг к другу. Характерно распространение на всю длину пищевода. На поверхности варикозов визуализируются так называемые красные маркеры — участки эрозий или тромбов, указывающие на высокий риск неминуемого кровотечения.
Классификация ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) Важной особенностью этой усовершенствованной классификации является акцент не только на размерах и форме варикозных узлов, но и на наличии специфических эндоскопических признаков — вдувание при инсуфляции воздуха и предикторов кровотечения. Эти дополнительные критерии помогают более точно оценить степень тяжести и риск осложнений:

  • I степень (G1, малый варикоз) — начальная стадия, при которой отмечается варикозное расширение венозных стволов в виде прямолинейных, малоизвитых сосудистых образований небольшого диаметра. Ключевой особенностью этой степени является то, что при вдувании (инсуфляции) воздуха во время эндоскопического исследования эти измененные сосуды частично или полностью спадаются, уменьшаясь в размерах. Это объясняется относительно небольшим внутрипросветным давлением на этом этапе патологического процесса;
  • II степень (G2, средний варикоз) — просвет пищевода сужается, но не более чем на 1/3 диаметра. В отличие от предыдущей степени, сосудистые узлы не спадаются при инсуфляции воздуха, что указывает на более высокое внутрипросветное давление крови;
  • III степень (G3, большой варикоз) — наиболее тяжелая форма, при которой отмечается выраженная патология сосудов. Они резко извитые, сильно раздутые, петлистые, занимают более 1/3 диаметра просвета. Характерно наличие так называемых предикторов высокого риска кровотечения: супервариксов (грозди варикозных узлов) и «вишневых» пятен (участков эрозий на поверхности варикозов).
Классификация WGO Согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации, предложена единая классификация, призванная стандартизировать оценку степени тяжести этой патологии и тактику ведения пациентов. В классификации используют 2 критерия:

  • размеры новообразованных сосудов;
  • степень сужения пищевода.

Выделяют:

  • малые узлы — их диаметр не превышает 5 мм. Они минимально выступают над поверхностью слизистой оболочки пищевода, представлены в виде прямолинейных или слабоизвитых сосудов малого диаметра;
  • средние узлы — имеют извитую форму, диаметр увеличен, но составляет менее трети окружности просвета пищевода;
  • крупные — имеют диаметр более 5 мм. Варикозные образования занимают более трети просвета пищевода, имеют извитую структуру, истонченную стенку. Они плотно прилегают друг к другу, часто сливаясь в огромные гроздья, их поверхность может быть изъязвленной.

Клинические проявления

Варикозное расширение вен пищевода зачастую характеризуется бессимптомным течением длительное время: пациенты не предъявляют жалоб вплоть до развития кровотечения. Именно массивная кровопотеря становится первым ярким клиническим признаком варикозного расширения вен пищевода заболевания. Она проявляется:

  • рвотой с примесью ярко-красной, алой крови, нередко в большом объеме;
  • отсутствием боли или значительно выраженного дискомфорта при кровотечении, что связано с отсутствием болевых рецепторов в стенках сосудов.

При значительной кровопотере развивается клиника геморрагического шока, обусловленная резким уменьшением объема циркулирующей крови. Она включает:

  • головокружение;
  • общую слабость;
  • холодный липкий пот;
  • бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение артериального давления вплоть до критических цифр;
  • нарушения сознания, вплоть до комы;
  • полиорганную недостаточность.

Кровотечение, как правило, развивается внезапно, что требует повышенной настороженности у врачей при ведении таких пациентов.

Диагностика

Комплексная диагностика варикозного поражения вен пищевода преследует несколько ключевых целей:

  • выяснение первопричины развития портальной гипертензии, приведшей к формированию варикозов;
  • установление точной локализации — сосуды какого отдела пищевода вовлечены в патологический процесс, имеются ли изменения вен желудка;
  • оценка размеров и распространенности — используются эндоскопические классификационные системы, учитывающие диаметр, форму, степень извитости. Чем крупнее и более раздутые варикозные узлы, тем выше риск их разрыва;
  • наличие предикторов высокого риска кровотечения — характерный внешний вид сосудов с «вишневыми пятнами», супервариксы (гроздевидные конгломераты варикозных узлов);
  • определение характера кровотечения — первичное острое или рецидив.

Инструментальная диагностика

На сегодня эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) считается золотым стандартом в диагностике заболевания. Это инструментальное исследование позволяет непосредственно визуализировать патологически измененные сосуды, оценить их локализацию, размеры, форму, распространенность и наличие признаков высокого риска кровотечения. Кроме того, врач-эндоскопист может максимально объективно определить степень тяжести заболевания согласно общепринятым эндоскопическим классификационным шкалам.

Пациентам, у которых проведение ЭГДС по каким-либо причинам невозможно или затруднительно, возможно использование альтернативных методов диагностики:

  • ультразвуковая допплерография — позволяет визуализировать расширенные сосуды с измененным кровотоком в области гастроэзофагеального перехода и кардиального отдела желудка. Исследование не дает такой детальной картины, как эндоскопия, но с высокой степенью достоверности может подтвердить наличие варикозно расширенных вен пищевода у пациента. Также этот метод позволяет оценить степень портальной гипертензии как основной причины варикоза;
  • рентгенологическое исследование пищевода и желудка с применением контрастного бариевого раствора — во время этой процедуры пациент выпивает взвесь сульфата бария, за счет высокой рентгеноконтрастности которой врач может визуализировать контуры пищевода и желудка на рентгеновском снимке. Однако рентгенодиагностика недостаточно информативна, особенно на ранних стадиях варикозного расширения вен пищевода;
  • ангиография — рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, которое позволяет детально оценить анатомию воротной системы, выявить обструкцию кровотока, расширение венозных стволов;
  • манометрия — измерение давления в просвете пищевода с помощью специального зонда-манометра. Хотя это исследование и не визуализирует варикозные изменения, оно позволяет косвенно судить о степени выраженности портальной гипертензии по градиенту давления в пищеводе.

Дифференциальная диагностика при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода проводится со всеми заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, которые могут осложняться кровотечением.

Лечение

В лечении пациентов можно выделить несколько приоритетных направлений.

Фармакотерапия для снижения портального давления

Лекарственные препараты, в зависимости от их механизма действия, можно разделить на две основные группы:

  • венозные вазодилататоры;
  • вазоконстрикторы.

Венозные вазодилататоры вызывают расширение сосудов, снижая тем самым венозное сопротивление и портальное давление. К препаратам этой категории относятся нитраты, например нитроглицерин. Он вводится внутривенно капельно со скоростью введения 10–12 капель в минуту. Доза составляет 1 мл 1% раствора нитроглицерина, растворенного в 400 мл физраствора или раствора Рингера. Условия для применения препарата:

  • систолическое артериальное давление должно быть не ниже 100 мм рт. ст. Это связано с тем, что нитраты, помимо снижения портального давления, оказывают выраженный сосудорасширяющий эффект, что может вызвать значительное снижение системного артериального давления у гемодинамически нестабильных больных;
  • перед началом введения нитратов обязательно должна быть проведена коррекция гиповолемии — дефицита объема циркулирующей крови. Введение нитроглицерина на фоне существенной кровопотери также чревато развитием резкой гипотензии и ухудшением перфузии жизненно важных органов.

Вазоконстрикторы — вызывают сужение сосудов, в том числе и сосудов брюшной полости, что способствует перераспределению крови из портальной системы в системный кровоток и, следовательно, к снижению портального давления. К ним относятся:

  • соматостатин и его синтетические аналоги. Они блокируют образование вазодилатирующих веществ, таких как глюкагон, способствуя вазоконстрикции. Соматостатин вводят болюсно по 250–500 мкг/ч на протяжении 2–5 дней;
  • вазопрессин и его производные — пептидные гормоны оказывают прямой сосудосуживающий эффект на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, в том числе в портальной системе. Вазопрессин вводят внутривенно в дозе 0,4 мкЕ/мин, длительность курса лечения определяется индивидуально.

Эндоскопическое лигирование

Эта процедура считается одним из наиболее эффективных методов профилактики первичного кровотечения и его рецидивов. Во время эндоскопической операции на варикозные расширения вен пищевода накладываются специальные лигатуры. Лигирование может сочетаться с инъекциями склерозирующих препаратов.

После проведения эндоскопического лигирования соблюдается специальный режим питания:

  • в первые сутки после процедуры назначается полное голодание и разрешается только употребление холодной воды. Это связано с тем, что любая твердая пища может вызвать дополнительную травматизацию пищевода;
  • начиная со вторых суток, пациент с лигированными варикозными расширениями вен пищевода может питаться, соблюдая диету (стол 1а). Рацион должен состоять из жидкой, протертой пищи комнатной температуры. Необходимо избегать больших глотков и приема пищи большими порциями во избежание растяжения пищевода и нарушения свежеобразованных лигатур.

Процесс восстановления после процедуры, как правило, занимает около 2 мес:

  • к концу 3–4-го дня купируется болевой синдром;
  • в период с 3-х по 7-е сутки после эндоскопического лигирования происходят некротизация лигированных варикозных узлов и уменьшение их размеров. Некротизированные ткани покрываются плотным фибринозным налетом;
  • на 7–8-е сутки начинается отторжение некротических тканей вместе с лигатурами, в результате чего образуются обширные поверхностные язвы в пищеводе;
  • эпителизация язвенных дефектов происходит в период с 14-го по 21-й день после лигирования. Язвы рубцуются, оставляя звездчатые рубцы без сужения просвета пищевода;
  • через 2 мес после эндоскопического лигирования заканчивается процесс формирования соединительнотканного рубца в подслизистом слое пищевода, тогда как мышечный слой при этом остается интактным.

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозных и эндоскопических методов может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение при варикозном расширении вен пищевода включает:

  • перевязку селезеночной артерии;
  • деваскуляризацию пищевода;
  • портокавальное шунтирование;
  • в крайних случаях проводится трансплантация печени.

Лечение пациентов с кровотечениями

Лечение пациентов с кровотечениями на фоне варикозного расширения вен пищевода подразумевает комплексный подход и преследует несколько основных целей:

  • неотложная остановка кровотечения — основной и наиболее критичной задачей при лечении является срочная остановка активного кровотечения. Это необходимо для предотвращения дальнейшей потери крови и стабилизации состояния пациента. Для этого могут применяться как медикаментозные лекарственные препараты, так и эндоскопические процедуры;
  • восполнение объема циркулирующей крови — проводится инфузионная терапия с использованием кровезаменителей, плазмы крови, а в тяжелых случаях — переливание эритроцитарной массы;
  • коррекция нарушений свертывания крови — при массивных кровотечениях часто развивается коагулопатия — нарушение процессов свертывания крови. Для коррекции коагулопатии применяют свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертывания, антифибринолитические препараты и другие лекарственные средства;
  • профилактика рецидивов кровотечения — после первичной остановки кровотечения необходимо принять меры для предупреждения его повторного возникновения с помощью фармакотерапии, эндоскопического лечения, хирургического вмешательства;
  • предотвращение осложнений и ухудшения функции печени — состояние может осложняться печеночной энцефалопатией, полиорганной недостаточностью и другими угрожающими жизни состояниями. Поэтому одними из задач лечения являются тщательный мониторинг функционального состояния печени и своевременное предотвращение ее декомпенсации.

Осложнения

Основным и наиболее грозным осложнением варикозного синдрома является кровотечение из варикозных расширений вен пищевода. Оно сопровождается:

  • массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока, нарушением гемодинамики и перфузии жизненно важных органов, тканевой гипоксией;
  • нарушением свертывания крови — коагулопатия усугубляет кровотечение и затрудняет его остановку;
  • печеночной энцефалопатией — кровопотеря и гипоксия провоцируют декомпенсацию функции печени и развитие печеночной энцефалопатии. Происходит нарушение нормальной работы центральной нервной системы вследствие накопления токсических метаболитов;
  • инфекционными осложнениями — массивная кровопотеря, гипоксия негативно влияют на иммунитет, создавая благоприятные условия для развития инфекций (пневмония, сепсис и др.);
  • полиорганной недостаточностью — декомпенсация функции печени является пусковым фактором для развития полиорганной недостаточности с поражением почек, легких, сердечно-сосудистой системы;
  • рецидивами — у более половины пациентов, переживших первый эпизод кровотечения, возникают рецидивы в течение 1–2 лет, что резко ухудшает прогноз выживаемости;
  • высокой летальностью — достигает 50% и более даже при оказании экстренной медпомощи.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития и прогрессирования портальной гипертензии, которая является основной причиной формирования варикозных вен пищевода. Они включают:

  • лечение основного заболевания печени — поскольку большинство случаев варикозного расширения вен связано с циррозом печени, крайне важно своевременно диагностировать и адекватно лечить вирусные гепатиты, алкогольное поражение печени, неалкогольный стеатогепатит и другие возможные причины цирроза;
  • профилактика прогрессирования фиброза печени — для замедления прогрессирования фиброза рекомендуется избегать факторов, которые усугубляют повреждение печени: алкоголь, гепатотоксические лекарственные препараты, избыточная масса тела;
  • раннее выявление варикозного синдрома — регулярный профилактический осмотр и, при необходимости, эндоскопическое обследование позволяют своевременно диагностировать патологические изменения сосудов верхнего отдела пищеварительного тракта;
  • применение неселективных блокаторов бета-адренорецепторов — препараты снижают риск первичного кровотечения благодаря снижению портального давления. Рекомендуют постоянный прием пропранолола (или других лекарственных средств из этой группы) по 20 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до максимально переносимой дозы.

Прогноз

Несмотря на достижения современной медицины, варикозное расширение вен пищевода остается одним из самых сложных и опасных проявлений портальной гипертензии. Полное излечение от этого патологического состояния на сегодня невозможно. Своевременная диагностика и адекватное поддерживающее лечение позволяют значительно улучшить качество жизни пациента и предупредить развитие фатальных кровотечений.

Прогноз значительно ухудшают кровотечения. Смертность у таких пациентов достигает более 50% даже при оказании экстренной медицинской помощи в специализированных стационарах. Причины высокой летальности:

  • массивная кровопотеря;
  • нарушения гемостаза;
  • развитие полиорганной недостаточности на фоне декомпенсации основного заболевания печени.

После первичного эпизода кровотечения часто возникают рецидивы. По статистике, повторные кровотечения диагностированы более чем у 50% выживших пациентов на протяжении последующих 1–2 лет. Рецидивирующие кровотечения резко ухудшают прогноз, истощают компенсаторные резервы организма, провоцируют быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.

ГлавнаяКорзинаИзбранное