Этиология и патогенез

Воспалительные процессы в поверхностных венах, которые находятся над фасцией, часто приводят к тромбозу различной степени тяжести. Основной тип такого заболевания — флебит варикозно измененных вен, который составляет около 90% всех случаев флебита поверхностных вен. Эта патология в основном затрагивает большую подкожную вену, хотя иногда может влиять и на малую. Причиной становится застой венозной крови в варикозно расширенных венах и повреждение стенки вены, что приводит к тромбообразованию и последующему воспалению сосудистой стенки.

Спонтанный тромбофлебит поверхностных вен обычно поражает большую или малую подкожную вену, но может развиваться в любой поверхностной вене. При этом состоянии медицинским специалистам следует уделять особое внимание больному из-за спонтанной природы патологии и потенциальной серьезности последствий.

Рецидивирующий флебит поверхностных вен часто может быть ранним сигналом возможного онкологического заболевания. Так, известный как мигрирующий тромбофлебит он может проявляться в контексте болезней Бюргера или Бехчета, а также может предшествовать им. Кроме того, этот симптом может указывать на аденокарциному, особенно поджелудочной железы (симптом Труссо). В то же время совместное развитие тромбофлебита глубоких и поверхностных вен фиксируется редко — у около 5% всех случаев.

Флебит поверхностных вен, связанный с использованием венозных катетеров, обычно затрагивает поверхностные вены верхних конечностей или центральные вены, и реже — вены нижних конечностей. Происхождение этого вида флебита связано с установкой и долговременной эксплуатацией периферических или центральных сосудистых катетеров. Факторы риска включают большой диаметр катетера, использование периферической вены для введения центрального катетера, неправильное его положение, инфекции, гиперкоагуляционные состояния, гормональную терапию и введение раздражающих веществ.

Гнойный тромбофлебит поверхностных вен чаще всего развивается у пациентов с бактериемией, которая не поддается лечению антибиотиками более 72 ч, особенно если у пациента имеется внутрисосудистый катетер. Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus, стрептококки и грамотрицательные бактерии.

Клиническая картина

Флебит варикозно расширенных вен проявляется болезненным и ограниченным отеком с ярко выраженной краснотой кожи. В таких случаях флебит можно легко выявить при пальпации как узловатое или веревкообразное утолщение. Когда флебит связан с использованием катетера, симптомы проявляются вокруг катетеризированной вены; при этом может стать невозможным собрать кровь из катетера из-за его окклюзии, хотя иногда патология может протекать без видимых симптомов (5–13%). В случае гнойного тромбофлебита поверхностных вен, кроме того, могут фиксироваться лихорадка, интенсивная краснота, боль и гной в зоне поражения.

При отсутствии лечения выздоровление может наступить через несколько дней или недель, а варикозно расширенные вены зачастую частично восстанавливаются в течение нескольких месяцев. Риск распространения тромбоза в проксимальном направлении, включая переход на поверхностную бедренную вену, возрастает при флебите большой подкожной вены. Флебит поверхностных вен также ассоциирован с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Сосуществование тромбоза глубоких и поверхностных вен чаще всего отмечается при поражении проксимального отдела большой подкожной вены.

Диагностика

Диагностика флебита во многих случаях основывается на клинических симптомах. В случае флебита, ассоциированного с использованием катетера или канюли в вене, бактериологический посев кончика удаленного катетера часто помогает определить причину инфекции. Для ограниченных форм флебита, особенно связанных с наличием катетера в сосуде или воздействием раздражающих веществ, дополнительные диагностические исследования обычно не целесообразны. Однако при воспалении вен нижних конечностей, особенно если они варикозно расширены, рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), чтобы определить местоположение тромба и его расстояние от устья до системы глубоких вен. Это особенно важно, если флебит локализован в проксимальной части большой подкожной вены (выше коленного сустава), поскольку существует риск распространения на глубокие венозные системы.

При наличии мигрирующего флебита без очевидной причины важно провести тщательное обследование для исключения вероятности развития онкологического заболевания. Также у пациентов с флебитом неварикозно измененных вен в случае отсутствия явных провоцирующих факторов целесообразно проведение диагностических исследований для выявления тромбофилии или скрытой онкологической патологии.

Лечение

1. При диагностике флебита поверхностных вен, ассоциированного с использованием короткого периферического катетера, рекомендуется прекратить введение лекарственных средств через этот катетер и незамедлительно удалить его из вены. Для уменьшения выраженности симптомов, таких как тяжелая форма боли, можно применять пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местно наносить гепарин в форме геля до полного устранения симптомов, но не дольше 2 нед.

Терапевтические дозы гепарина в этих случаях обычно не рекомендуются, однако тромбопрофилактика с подкожным введением гепарина может быть оправдана у лиц с повышенным риском развития флеботромбоза, например у иммобилизованных пациентов, больных с предыдущими эпизодами ВТЭ или у пациентов с онкологическими заболеваниями. Рассмотрение антикоагулянтной терапии также актуально для лиц с тромбозом проксимального отдела подкожной вены, если симптомы воспаления сохраняются после удаления катетера. Продолжительность лечения должна определяться на основе клинической картины и данных ультразвукового исследования.

Важно также тщательно осмотреть место инъекции на предмет признаков развития инфекции или абсцесса. Отметим, что наличие тромбоза поверхностных вен не является автоматическим показанием к удалению функционирующего центрального катетера.

2. При гнойном тромбофлебите поверхностных вен важно немедленно устранить источник инфекции, например, удалить инфицированный катетер, и начать антибиотикотерапию, предпочтительно целевую. В случае неэффективности антибиотиков следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, включая разрез, дренирование или резекцию пораженной части вены.
3. В отношении тромбоза поверхностных вен нижней конечности: если пораженный сегмент вены превышает 5 см в длину, рекомендуется применять фондапаринукс в дозе 2,5 мг подкожно ежедневно или низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе в течение как минимум 4 нед. Также можно применять антагонисты витамина К, такие как аценокумарол или варфарин, начиная с дозы, которая поддерживает международное нормализованное отношение (МНО) в пределах 2–3, в комбинации с гепарином в течение первых 5 дней, после чего осуществлять переход на монотерапию на 45 дней. Дополнительными основаниями для назначения антикоагулянтной терапии являются расширенный тромбоз, тромбоз вен выше колена, особенно вблизи сафено-феморального соустья, тяжелые клинические проявления, тромбоз большой подкожной вены, наличие в анамнезе ВТЭ или тромбоз поверхностных вен, а также онкологическую патологию в активной стадии.

При флебите большой подкожной вены, особенно если тромбоз распространяется в проксимальном направлении к поверхностной бедренной вене, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Рекомендуется направить пациента к специалисту для возможной перевязки вены, чтобы предотвратить дальнейшее распространение тромба. Важно подчеркнуть, что иммобилизация не целесообразна у больных с флебитом поверхностных вен нижних конечностей; однако необходимо применение многослойной компрессионной бандажировки с использованием эластичного бинта. Эта мера помогает управлять симптомами и должна продолжаться до полного устранения острого воспалительного процесса. После лечения острой фазы воспаления и отека следует рассмотреть использование подходящих компрессионных чулок или гольфов.

Для случаев ограниченного тромбофлебита поверхностных вен, когда тромбоз затрагивает короткий сегмент вены длиной <5 см и находится на расстоянии от сафено-феморального соединения, в антикоагулянтном лечении обычно нет необходимости. В таких случаях рекомендуется применение НПВП как в пероральной, так и форме средств для местного применения с целью уменьшения выраженности симптомов и облегчения состояния пациента.