Исследователи в области медицины длительное время занимались изучением склонности у лиц к венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭБ), которая может быть как генетически обусловлена, так и приобретена в течение жизни. Некоторые специалисты также обращают внимание на возможную связь этой склонности с риском развития артериального тромбоза. Вопросы генетической предрасположенности стали особенно актуальными, ведь, согласно некоторым данным, около 8% общей популяции имеют врожденную тромбофилию, что может иметь серьезные последствия для их здоровья. Тем большее внимание обращает тот факт, что среди лиц в возрасте младше 50 лет с диагностированным венозным тромбозом доля таких пациентов достигает 30–50%.

Учитывая указанные факты, медицинское сообщество активно занимается исследованиями в данном направлении. Это позволяет не только более точно оценивать риски, но и разрабатывать эффективные методы профилактики и лечения венозной тромбоэмболической болезни и артериального тромбоза, особенно среди наиболее уязвимых групп населения. Разработка новых методик диагностики и лечения, возможно, поможет снизить негативное влияние этого заболевания на общественное здоровье.

Классификация

1. Врожденные тромбофилии — это широкий спектр генетических аномалий, приводящих к повышенной склонности человеческого организма к тромбообразованию. Среди наиболее распространенных форм врожденных тромбофилий выделяют фактор V Лейдена, который в большинстве случаев связан с резистентностью к активированному протеину C. Другим примером является вариант G20210A гена протромбина, что также может обусловливать повышенный тромбозный риск.

В дополнение к этим, существуют и другие формы врожденных тромбофилий. Например, дефицит протеина C и протеина S может приводить к снижению уровня или активности этих веществ в организме, что, в свою очередь, увеличивает вероятность тромбообразования. Также диагностируют дефицит антитромбина, который может быть связан с различными видами дисфибриногенемии.

У некоторых пациентов может быть диагностирована гомозиготная форма гомоцистинурии, которая является следствием дефицита цистатионин-β-синтазы. Данное состояние может повысить риск развития тромбозов. Дефицит плазминогена и повышенная активность фактора VIII также являются примерами врожденных тромбофилий, влияющих на систему свертывания крови.

Такой широкий спектр генетических аномалий (маркеров), связанных с тромбофилией, требует особого внимания со стороны медицинского сообщества. Разработка эффективных методик диагностики и лечения, а также проведение общественных просветительских кампаний по раннему выявлению тромбофилии, может помочь снизить риск развития серьезных осложнений, связанных с тромбозами и тромбоэмболиями, и улучшить качество жизни пациентов с врожденной тромбофилией.

2. Приобретенные тромбофилии представляют собой обширный класс состояний, приводящих к повышению риска тромбообразования в человеческом организме из-за различных факторов, не связанных с генетическими аномалиями. Один из примеров такого состояния — антифосфолипидный синдром (АФС), характеризующийся аномальной свертываемостью крови и возможностью развития тромбозов.

Гипергомоцистеинемия также относится к приобретенным тромбофилиям и может быть вызвана различными внешними факторами. Например, она может быть связана с почечной недостаточностью, гипотиреозом или воздействием определенных лекарственных средств, таких как антагонисты фолатов (например метотрексата).

Еще 2 примера включают в себя повышенные уровни факторов IX или XI свертывания крови, которые также могут увеличить вероятность тромбообразования. Кроме того, повышенная активность фактора VIII является еще одной причиной приобретенной тромбофилии.

Интересный аспект приобретенных тромбофилий заключается в том, что они могут возникать временно в определенных обстоятельствах. Например, приобретенная резистентность к активированному протеину C может развиваться в период беременности или при приеме пероральных контрацептивов.

Такие состояния требуют особого внимания и мониторинга со стороны медицинских специалистов для предотвращения серьезных осложнений, таких как венозный тромбоз или тромбоэмболия. Тщательный медицинский контроль и возможная коррекция лекарственной терапии могут существенно помочь в управлении рисками, связанными с приобретенными тромбофилиями, и улучшить общее состояние пациентов.

Классификация тромбофилии с учетом степени риска

Тромбофилия — нарушение, связанное с коагуляцией крови, классифицируют на основе ее серьезности на легкие (с низким риском) и тяжелые формы (с высоким риском). Легкие формы чаще всего ассоциированы с гетерозиготными мутациями, такими как фактор V Лейдена и гена протромбина 20210A, а также с дефицитом протеина C или S.

С другой стороны, тяжелые формы тромбофилии включают гомозиготные формы упомянутых мутаций или комбинацию гетерозиготных — этих 2 мутаций, дефицит антитромбина (АТ) и антифосфолипидный синдром (АФС). Эти формы имеют высокий риск развития тромбоэмболических событий, которые могут причинить серьезные последствия для здоровья.

Интересно отметить, что в ⅓ случаев тромбоэмболическое событие у лиц с тромбофилией развивается при одновременном наличии другого фактора риска. Примеры таких факторов риска включают травму, беременность, прием пероральных контрацептивов и наличие злокачественных новообразований.

Тромбофилия обычно связана с аномальным повышением продукции тромбина или нарушением его инактивации, что усугубляет тенденцию к тромбозу и подчеркивает необходимость внимательного мониторинга и медицинского вмешательства для управления рисками и минимизации последствий для пациентов с этим заболеванием. Разработка индивидуализированных планов лечения и профилактических мер может играть ключевую роль в улучшении качества жизни и прогноза для лиц с этим нарушением.

Клиническая картина

Гиперкоагуляционные состояния, как правило, усиливают склонность к развитию ВТЭБ, которая проявляется аналогично как у пациентов с тромбофилией, так и без нее. Однако наличие тромбофилии повышает вероятность ВТЭБ на протяжении всей жизни пациента. Интересно отметить, что этот риск усиливается с возрастом пациента и появлением дополнительных факторов риска ВТЭБ. Обычно первый эпизод ВТЭХ фиксируют у лиц в возрасте 30–50 лет.

У пациентов с врожденными формами тромбофилии также отмечают повышенный риск тромбоза в различных областях, включая венозные синусы головного мозга, вены брюшной полости и верхних конечностей. Кроме того, некоторые эксперты считают, что существует корреляция с акушерскими осложнениями.

Особого внимания заслуживает состояние у лиц с дефицитом протеина C или S. У этих пациентов в редких случаях может возникать некроз кожи, чаще всего локализующийся на туловище и бедрах у женщин среднего возраста с сопутствующим ожирением в начальный период лечения варфарином или аценокумаролом.

Кроме того, отмечено, что у лиц с АФС и дефицитом протеина C или S повышен риск тромбоэмболических событий в артериальном русле, особенно инсультов. Однако данные о пациентах с мутациями фактора V Лейдена и вариантом 20210A гена протромбина остаются противоречивыми, подчеркивая сложность и многообразие причин, влияющих на развитие тромбоэмболических состояний.

Диагностика

1. Для детальной диагностики тромбофилии рекомендован комплекс исследований, включая проверку резистентности к активированному протеину C, анализ наличия мутации фактора V Лейдена и варианта 20210A гена протромбина, измерение активности протеина C и уровня свободного протеина S, определение активности антитромбина (АТ), оценка активности фактора VIII, а также тестирование на волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину I (классы IgG и IgM). В дополнение к вышеперечисленным тестам, возможно, стоит рассмотреть измерение уровня гомоцистеина в плазме крови, предпочтительно на голодный желудок.

В случае если результаты основных исследований оказались в пределах нормы, рекомендовано продолжить диагностику с целью выявления дисфибриногенемии. Исследование может включать в себя тестирование на факторы IX, XI и уровень плазминогена.

Генетические анализы являются ключевыми для идентификации мутаций фактора V Лейдена и варианта 20210A гена протромбина. Эти тесты помогают в корректной оценке генетических аспектов тромбофилии, что, в свою очередь, обеспечивает более точный анализ состояния пациента и позволяет определить наиболее эффективный путь лечения и профилактики возможных тромбоэмболических осложнений.

2. Рекомендовано начинать проведение исследований с целью диагностики тромбофилии в период 3–6 мес после тромботического события. Это связано с тем, что в острой фазе после тромботического события наблюдается повышение активности фактора VIII и снижение уровня АТ. Если пациент принимает антагонисты витамина K (АВК), определение уровня активности протеина С и свободного протеина S не рекомендуют из-за уменьшения их продукции; в таком случае АВK следует отменить за 2 нед до планируемых исследований. В течение этого периода предлагается замена АВК на гепарин.

Для достоверности результатов анализа крови предпочтительнее всего брать образец непосредственно перед приемом следующей дозы лекарственного средства, что способствует более точной диагностике тяжести тромбофилии. Эти рекомендации помогут врачам и исследовательским лабораториям более точно определить характер тромбофилии и разработать оптимальный план лечения для каждого конкретного пациента.

3. Диагностика тромбофилии представляет собой важный этап в установлении причин возможных тромботических событий. Вот основные показания для проведения диагностического поиска в направлении тромбофилии:

• ВТЭБ без очевидной причины у лиц в возрасте младше 50 лет;
• выявленная ВТЭБ у пациентов с семейной предрасположенностью к этому состоянию;
• повторяющиеся эпизоды ВТЭБ;
• тромбоз в нетрадиционных местах, например, венах брюшной полости или центральной нервной системе;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
• тромбоз в период беременности, при применении гормональной контрацепции или заместительной гормональной терапии во время менопаузы;
• случаи повторных выкидышей или рождения мертвого плода;
• для женщин, являющихся родственниками 1-й степени лиц с дефицитом протеина С, S или антитромбина, планирующих беременность, диагностический поиск также рекомендуется;
• по мнению большинства экспертов, исследование также следует провести у пациентов в возрасте младше 50 лет с проявлениями артериального тромбоза без факторов риска атеросклероза, например, у молодых пациентов с инфарктом миокарда или ишемией головного мозга.

Отмечено, что высокий уровень D-димера в плазме крови не является показанием к диагностическому поиску тромбофилии. После исключения ВТЭБ рекомендуется искать другие причины аномалий, такие как хронические воспалительные процессы или злокачественные новообразования. Эти рекомендации направлены на обеспечение тщательной и точной диагностики тромбофилии, что позволяет определить наиболее эффективные стратегии терапии для каждого пациента.

Лечение

1. Лечение ВТЭБ у пациентов с подтвержденной тромбофилией в острый период не отличается от такового у лиц с венозными тромбозами, не связанными с тромбофилией. Однако выявление тромбофилии может иметь влияние на продолжительность лечения. Эффективность применения низкомолекулярного (НМГ) и непрямого фракционированного гепарина (НФГ) сохраняется и у пациентов с дефицитом антитромбина (кофактора гепарина).

2. При наличии у больных дефицита протеина С или S рекомендуется избегать применения высоких доз АВК, например, 8 мг аценокумарола или 10 мг варфарина, на начальном этапе терапии. В этот период желательно одновременное применение гепарина, что поможет снизить риск возникновения некроза кожи. В случае развития некроза кожи может быть полезным применение концентрата протеина С, который поможет создать более безопасный режим лечения, снижая возможные риски и повышая эффективность терапевтического курса для больных с тромбофилией.

3. Вторичная пожизненная профилактика тромбозов рекомендована в течение жизни:

• После первого эпизода ВТЭБ у пациентов с дефицитом АТ, у лиц с гомозиготной формой фактора V Лейдена или вариантом 20210A гена протромбина, а также при наличии комбинации гетерозиготных форм этих нарушений, у лиц с антифосфолипидным синдромом; а также после 1-го эпизода идиопатического тромбоза у лиц с тромбофилией иной природы, чем указано выше, рекомендована антикоагулянтная терапия продолжительностью ≥3 мес (обычно в диапазоне 6– 12 мес). В случае тромбоэмболии легочной артерии (особенно при высоком риске) и/или проксимального тромбоза чаще всего рекомендуется бессрочная терапия, если риск кровотечения оценивается как низкий или умеренный.
• После 2-го эпизода ВТЭБ или при сосуществовании 2 причин тромбофилии, например, при дефиците протеина С или S, а также у лиц с изолированной гетерозиготной формой фактора V Лейдена или вариантом 20210A гена протромбина, антикоагулянтная терапия также выступает важным элементом лечебного процесса. Продолжительность и конкретные схемы терапии в каждом случае определяются врачом на основе анализа состояния пациента, истории заболевания и возможных рисков, связанных с антикоагулянтной терапией.

Профилактика

При тромбофилии, кроме случаев антифосфолипидного синдрома, у лиц, не сталкивавшихся с эпизодами тромбоза, специфическая профилактика не требуется. Однако у пациентов с дефицитом АТ и наличием отягощенного семейного анамнеза по тромбозам, особенно у беременных, профилактика может быть весьма рекомендуемой. Существуют разные подходы к профилактике тромбозов у беременных с различными формами тромбофилии. Важно, чтобы все беременные с диагностированной тромбофилией проходили регулярное мониторирование в ходе всего периода беременности, чтобы своевременно выявлять и предотвращать возможные тромботические осложнения.

В случае антифосфолипидного синдрома тактика может отличаться. Антифосфолипидный синдром характеризуется повышенным риском тромботических осложнений, что делает весьма важным выбор правильной стратегии профилактики и лечения. Пациентам с антифосфолипидным синдромом, как правило, рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для предотвращения повторных эпизодов тромбоза. Также могут быть предложены регулярные консультации с гематологом и другими специалистами для полноценного мониторинга состояния и адаптации терапевтического плана в соответствии с текущей клинической картиной заболевания.