Возбудитель этого серьезного инфекционного заболевания нервной системы (имеет острое течение) — бактерия Clostridium tetani (грамположительная анаэробная палочка). Эти бактерии обычно содержатся в почве и пыли и могут попасть в организм через раны или порезы, особенно если они глубокие или загрязненные. Это спорообразующие бактерии, что означает, что они могут образовывать структуры, называемые спорами, и за счет этого выживать в почве и пыли в течение многих лет.

Симптомы столбняка

Clostridium tetani (является возбудителем заболевания) вырабатывает нейротоксин, известный как тетаноспазмин, который вызывает симптомы столбняка. Этот токсин блокирует нервные сигналы от спинного мозга к мышцам, что приводит к тетаническим спазмам и жесткости мышц. Симптомы (первые симптомы) обычно начинаются с жесткости мышц лица, что приводит к «сардонической улыбке» (спазм лицевых мимических мышц) или «тризму» (невозможности открыть рот). Спазмы могут распространиться на шею, руки, ноги и другие части тела.

Основным резервуаром этих бактерий является желудочно-кишечный тракт животных, откуда они могут выделяться в окружающую среду вместе с калом.

Причины столбняка

Путь передачи столбняка связан с проникновением спор бактерий в организм человека через поврежденную кожу, которая служит воротами для инфекции. Это может произойти, например, при контакте с землей, загрязненной калом домашних животных, или другими материалами, содержащими споры C. tetani. Особенно высок риск инфицирования при работе с лошадьми или крупным рогатым скотом, которые могут выделять бактерии в своем кале. Путь передачи столбняка — это проникновение спор Clostridium tetani в организм через раны или порезы. Это может произойти, например, при падении на землю и получении раны, при укусе животного, при работе с землей без перчаток или при использовании нестерильных инструментов. Особенно опасны глубокие раны, раны, загрязненные землей или пылью, и раны, полученные от ржавых предметов, так как они могут содержать большое количество спор.

После попадания в рану в условиях анаэробии (отсутствия кислорода) споры начинают превращаться в активные бактерии. Эти бактерии остаются в месте внедрения и не распространяются по организму, но начинают производить токсин — тетаноспазмин. Этот токсин вызывает симптомы столбняка, включая мышечные спазмы и жесткость мышц.

Важно отметить, что столбняк не передается от человека к человеку. Это неконтагиозное заболевание, и его можно предотвратить с помощью вакцинации и надлежащего ухода за ранами.

Инкубационный период столбняка обычно составляет 3–21 сут, но в среднем — около 7–10 сут. Однако в некоторых случаях этот период может быть короче или дольше, в зависимости от многих факторов, включая место и глубину раны, количество полученных спор и состояние иммунной системы человека.

Важно отметить, что симптомы столбняка обычно начинаются внезапно.

Клиническая картина столбняка

Клиническая картина столбняка характеризуется рядом специфических симптомов, которые обычно развиваются после инкубационного периода.

1. Столбняк обычно начинается с продромального периода, который предшествует более явным симптомам заболевания. В течение этого периода у человека могут развиваться следующие симптомы: беспокойство, ухудшение самочувствия, повышенный тонус мышц, интенсивное потоотделение, головная боль, бессонница, боль и парестезии в области раны. Эти симптомы могут быть легкими или умеренными и могут ухудшаться по мере развития заболевания.

2. Генерализованная форма столбняка является наиболее распространенной и характеризуется следующими основными симптомами:

• гипертонус и спазмы мышц. Проявляется в виде усиленного тонуса и спазмов мышц, которые достигают пика интенсивности в течение первых 2 нед. Сначала появляются дисфагия (трудности при глотании) и затрудненное жевание, затем тризм (зажимание челюстей) и «сардоническая улыбка» (из-за гипертонуса круговой мышцы рта). Гипертонус может также затронуть мышцы живота, вызывая дугообразное изгибание туловища в сторону позвоночника со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних — состояние, известное как опистотонус. Пароксизмальные, сильные спазмы разных групп мышц туловища и конечностей могут быть вызваны внешними раздражителями, такими как шум, свет или прикосновение, и сопровождаются сильной болью. В некоторых случаях могут возникнуть проблемы с дыханием из-за спазма диафрагмы;
• вегетативные нарушения. Эти нарушения, в основном связанные с симпатической нервной системой, обычно присоединяются через несколько дней и достигают пика интенсивности на второй неделе заболевания. Они могут включать гипертензию и тахикардию, сменяющиеся гипотензией и брадикардией, аритмии, внезапную остановку кровообращения, повышенную температуру тела, расширение зрачков и задержку мочи. Эти вегетативные нарушения являются наиболее частой причиной летального исхода от столбняка.

Важно отметить, что генерализованная форма столбняка — серьезное заболевание, требующее немедленного медицинского вмешательства.

3. Местная форма столбняка характеризуется ригидностью или жесткостью мышц в области раны, которая служит воротами для инфекции. В некоторых случаях это состояние может проходить самостоятельно, что свидетельствует о частичной устойчивости организма к столбнячному токсину. Однако чаще всего местная форма столбняка служит продромальным периодом, предшествующим развитию генерализованной формы заболевания.

Особой, хотя и редкой, формой столбняка является церебральный столбняк. Это состояние поражает мышцы, иннервирующиеся черепно-мозговыми нервами, чаще всего VII парой (лицевым нервом). Это обычно происходит в результате ранения головы. Частым симптомом церебрального столбняка является ослабление мышц лица, что связано с повреждением нижнего двигательного нейрона.

Диагностика столбняка

Диагностика столбняка основывается в основном на клинических признаках и симптомах, а также на анамнезе пациента, включая информацию о недавних травмах или ранах.

1. Анамнез. Врач спрашивает у пациента о недавних ранах или травмах, особенно если они были загрязнены землей или пылью. Также важно узнать о статусе вакцинации против столбняка.
2. Физическое обследование. Врач будет осматривать больного, искать физические признаки столбняка, такие как жесткость мышц, спазмы, трудности с глотанием или «сардоническая улыбка».
3. Лабораторные тесты. Хотя столбняк обычно диагностируется по клиническим признакам, в некоторых случаях могут быть проведены лабораторные тесты. Однако бактерии Clostridium tetani трудно вырастить в лабораторных условиях, и результаты могут быть ложноотрицательными. В некоторых случаях может быть проведен тест на антитела к тетаноспазмину, но он обычно не используется для диагностики острой инфекции.
4. Дифференциальная диагностика. Врачу необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы, такие как менингит/энцефалит (ригидность мышц затылка, которая обычно сопровождается лихорадкой и нарушениями сознания), ботулизм, стригущий лишай и другие.

Лечение столбняка

Лечение столбняка включает несколько этапов, каждый из которых направлен на определенные аспекты заболевания:

1. Диагностика и стабилизация клинического состояния (1 ч). Этот этап включает обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции, необходимо поместить пациента в темное и тихое помещение, проведение биохимических и токсикологических исследований, сбор анамнеза и применение седативных препаратов, таких как бензодиазепины внутривенно (например диазепам, мидозалам) — для седации, снижения напряжения мышц и предотвращения спазмов.
2. Ранняя этиотропная и симптоматическая терапия (1 сут). На этом этапе проводится введение человеческого/конского столбнячного анатоксина — сокращает продолжительность болезни и облегчает ее течение. Внутривенно метронидазол 500 мг каждые 6 ч, или доксициклин 100 мг каждые 12 ч, или клиндамицин в течение 7–10 сут. Хирургическая обработка раны, обеспечение проходимости дыхательных путей (при непроходимости — интубация и механическая вентиляция). Поддержание питания пациента (энтерально через зонд). Если спазмы мышц сильны, могут быть применены специфические препараты, такие как баклофен или панкурониум.
3. Промежуточная фаза (первые 2–3 нед). На этом этапе основное внимание уделяется контролю за гиперреактивностью симпатической системы, поддержанию адекватного артериального давления, сердечного ритма, профилактике венозной тромбоэмболической болезни и пролежней.
4. Фаза реконвалесценции (следующие 2–6 нед). После устранения спазмов мышц начинается этап реабилитации, включающий физиотерапию и психотерапию. На этом этапе также планируется и начинается противостолбнячная вакцинация, поскольку после заболевания не формируется иммунитет против повторного инфицирования. Для невакцинированных пациентов — полная основная вакцинация; у ранее вакцинированных — 2 дозы с интервалом >4 нед.

Осложнения

1. Дыхательная недостаточность. Спазмы и паралич мышц, вызванные столбняком, могут затруднить дыхание и привести к дыхательной недостаточности. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.
2. Пневмония. Дыхательная недостаточность и проблемы с глотанием могут повысить риск развития аспирационной пневмонии.
3. Сердечно-сосудистые осложнения. Столбняк может вызвать необычные сердечные ритмы и изменения артериального давления, что может привести к сердечно-сосудистым осложнениям.
4. Фрактуры костей. Сильные спазмы могут привести к фрактурам костей, особенно позвоночника.
5. Сепсис. Если инфекция столбняка распространяется в кровь, это может привести к сепсису, серьезному и потенциально смертельному состоянию.
6. Длительная госпитализация и реабилитация. Пациенты с тяжелыми формами столбняка часто требуют длительной госпитализации и реабилитации.
7. Летальный исход. Летальность от столбняка, особенно у невакцинированных людей, остается высокой, несмотря на современные методы лечения.

Профилактика

1. Самым эффективным способом предотвращения столбняка является вакцинация. Вакцина против столбняка обычно включена в ряд детских вакцин и рекомендуется для взрослых каждые 10 лет.
2. Постэкспозиционная профилактика — вакцинация и/или пассивная иммунопрофилактика.

Неспецифические методы

Очистка и правильная хирургическая обработка раны являются критически важными шагами в предотвращении и лечении столбняка. Вот основные этапы этого процесса:

1. Очистка раны. Рану следует тщательно очистить водой с мылом. Это помогает удалить любые видимые загрязнения и бактерии, включая возможные споры Clostridium tetani, которые могут вызвать столбняк.
2. Хирургическая обработка. После первичной очистки рану следует обработать хирургически. Это может включать удаление некротических (мертвых) тканей, посторонних тел и гнойных выделений. Эти материалы могут служить укрытием для бактерий и вызывать их рост и размножение.
3. Антисептики. После хирургической обработки рану можно обработать антисептиком, чтобы уничтожить оставшиеся бактерии.
4. Закрытие раны. В зависимости от типа и размера раны может потребоваться ее закрытие швами, скобами или специальными пластырями. Некоторые раны, особенно глубокие или загрязненные, могут быть оставлены открытыми для лучшего очищения и заживления.
5. Наблюдение и уход. После обработки раны важно регулярно наблюдать за ее состоянием и проводить дополнительный уход по мере необходимости. Это может включать перевязку раны, применение топических антибиотиков и обезболивающих лекарственных средств.