Сосудистая деменция

Содержание

Что такое сосудистая деменция?

Деменция — приобретенное снижение интеллекта. Это заболевание возникает вследствие органических поражений головного мозга.

Сосудистая деменция — один из наиболее распространенных факторов развития нейрокогнитивных нарушений. Отмечается преимущественно у лиц пожилого возраста и является ведущей причиной недегенеративной деменции.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний — курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и мерцательная аритмия — обычно лежат в основе сосудистой деменции.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition — DSM-V), объединяет все дементивные заболевания под синдромным термином «большое нейрокогнитивное расстройство» (БНКР). БНКР характеризуется приобретенным снижением функций в одной или нескольких когнитивных областях, например внимания, памяти, исполнительных функций, языковых или зрительно-пространственных способностей, а также снижения функциональной независимости.

Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза и физическом / неврологическом (включая психическое состояние) обследовании. Нейровизуализация повышает точность диагностики.

Как остановить сосудистую деменцию?

Лечение является поддерживающим. На сегодня отсутствуют одобренные методы лечения, изменяющие течение заболевания.

Исходя из этого особенно важны профилактика и эффективный контроль факторов риска сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, гипергликемии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, метаболического синдрома, гиподинамии и курения).

Каково течение сосудистой деменции?

Течение заболевания обычно хроническое, с периодами стабилизации и регресса, возможно постоянно прогрессирующее течение. Вероятно острое или подострое начало.

Прогноз при сосудистой деменции хуже, чем при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция вызывает значительные нарушения социальной адаптации больного, нарушает способность к профессиональной деятельности, ограничивает возможности больного обслуживать себя.

Этиология

Сосудистая деменция развивается вследствие церебральной микро- и макроангиопатии.

Сосудистая деменция отличается от других форм БНКР тем, что она возникает в результате ишемии головного мозга или кровоизлияния в головной мозг, а не одной или нескольких основных нейродегенеративных протеинопатий. Сосудистые факторы риска приводят к цереброваскулярному заболеванию, которое, в свою очередь, вызывает повреждение головного мозга; возникающее в результате нарушение когнитивных сетей приводит к сосудистой деменции.

При этом возможно сочетание сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.

Цереброваскулярная дисфункция может приводить к усугублению течения болезни Альцгеймера, а патологические изменения при болезни Альцгеймера могут также обусловливать развитие сосудистой дисфункции.

Перенесенный мозговой инсульт и сердечно-сосудистые факторы риска — наиболее частые причины развития сосудистой деменции. Сердечно-сосудистые факторы риска включают курение, гиперлипидемию, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, мерцательную аритмию, ожирение, гиподинамию и другие.

Атеросклероз крупных артерий головного мозга может привести к развитию лакунарных инфарктов.

Артериолосклероз, преимущественно связанный с артериальной гипертензией, может приводить к развитию окклюзионного заболевания мелких артерий, что также вызывает лакунарные инфаркты и церебральные микрокровоизлияния.

Микрососудистое заболевание, связанное с сахарным диабетом, поражает мелкие сосуды и капилляры, вызывает нарушения микроциркуляции и метаболической функции.

Генотип APOE ε4 и церебральная амилоидная ангиопатия (при которой амилоид-β накапливается в основном в пиальных и корковых артериях и капиллярах, вызывая лобарное кровоизлияние, корковые микроинфаркты и гиперинтенсивность белого вещества) также являются факторами риска сосудистых когнитивных нарушений и деменции.

Риск развития сосудистой деменции выше при смешанном сосудистом заболевании, чем при чистом атеросклерозе или артериолосклерозе.

Диагностика сосудистой деменции

Что характерно для сосудистой деменции?

• Наличие соматических жалоб вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, метаболического синдрома, перенесенного ранее инсульта и др.
• Поведенческие нарушения.
• Нарушения эмоциональной сферы.
• Нарушения походки.
• Течение с периодами относительной стабилизации и прогрессирования симптомов.

Как начинается сосудистая деменция?

Дебют заболевания может быть острым или постепенным. Кроме собственно снижения когнитивных функций (например жалоб на трудности запоминания, сосредоточения) на ранних стадиях отмечаются нарушения поведенческих паттернов и эмоциональной сферы, также могут отмечаться нарушения походки.

Сосудистая деменция: симптомы

• Замедление, ригидность психических процессов;
• снижение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, ориентирования в пространстве);
• затруднение при выполнении привычных действий (совершение покупок, оплата счетов, обслуживание себя);
• утрата социальных навыков;
• некритичное отношение к своему состоянию;
• экстрапирамидные нарушения;
• нарушения ходьбы;
• синкопе;
• падения;
• эпилептические приступы;
• нарушения мочеиспускания;
• импульсивность;
• эмоциональная лабильность;
• эмоциональная истощаемость, астенизация;
• соматические жалобы (например характерные для сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета).

Как диагностировать сосудистую деменцию? Для диагностики сосудистой деменции следует:

• тщательно собрать анамнез;
• провести неврологический осмотр;
• исследовать психическое состояние.

Сосудистая деменция: история болезни

Опрос родственников / ухаживающих лиц может предоставить существенные дополнительные сведения об истории болезни и текущем функционировании.

Следует оценить наличие факторов риска сосудистых заболеваний, включая их продолжительность, тяжесть и эффективность текущего фармакологического лечения, наличие предыдущих операций на сердце или вмешательств по поводу периферического сосудистого заболевания. У пациентов с сосудистой деменцией зачастую отмечают признаки ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, в анамнезе — перенесенные инсульты.

Следует оценить временную связь между когнитивными / функциональными изменениями и любым ишемическим / геморрагическим инсультом.

Важно собрать анамнез прошлого или настоящего употребления табака, ожирения, привычек физической активности и социальных связей.

Семейный анамнез следует оценивать при любой форме деменции, но особенно если предполагается, что она связана с цереброваскулярным заболеванием.

Психоэмоциональная сфера: признаки сосудистой деменции

Следует оценивать психоэмоциональное состояние пациента на предмет осложняющих симптомов тревоги или депрессии. В частности, депрессия в среднем возрасте может выступать в качестве фактора риска развития деменции в более позднем возрасте, а депрессия у лиц пожилого возраста может рассматриваться как продром деменции.

Нарушения эмоционально-личностной сферы (апатия, абулия, снижение интенсивности эмоциональных реакций, эмоциональная лабильность, депрессия, расторможенность) при сосудистой деменции отмечаются уже на ранних стадиях. Выявляют изменения поведенческих стереотипов.

Психотические нарушения развиваются на поздних стадиях на фоне выраженного когнитивного дефицита.

Также рекомендуется предложить пациенту заполнить опросник функциональных способностей (например приготовление пищи, вождение, финансовая помощь, прием лекарственных препаратов, одевание, купание и посещение туалета).

При общем физикальном обследовании пациента с возможной сосудистой деменцией могут быть выявлены признаки значительного фонового сердечно-сосудистого заболевания.

Следует оценить:

• пульс;
• артериальное давление;
• состояние кожи нижних конечностей, ее температуру и пульс на нижних конечностях;
• наличие периферических отеков.

Признаки периферического сосудистого заболевания включают сниженную температуру кожи нижних конечностей, хрупкую / блестящую кожу на ногах и ступнях и слабый пульс на ногах и ступнях.

При осмотре глазного дна могут быть выявлены признаки гипертонической ретинопатии.

Обязательно проведение электрокардиографии.

Цель неврологического обследования — выявить признаки очагового неврологического дефицита: чаще всего отмечаются верхние двигательные нейронные паттерны слабости лица, гемипарез, гемисенсорная потеря или сокращения поля зрения. Спастичность или повышенные глубокие сухожильные рефлексы могут указывать на предшествующее неврологическое повреждение. Также следует оценить походку. Возможна лобная дисбазия.

У больных с сосудистой деменцией может развиваться псевдобульбарный синдром.

Иногда на ранних стадиях сосудистой деменции пациенты отмечают нарушения мочеиспускания (императивные позывы, затем — недержание мочи).

Когнитивная оценка является наиболее важным элементом первоначальной клинической оценки. Основная локализация сосудистого повреждения зачастую обусловливает типичные образцы когнитивных нарушений.

Что такое подкорковая сосудистая деменция? Субкортикальная ишемическая сосудистая деменция обычно характеризуется медленно прогрессирующим снижением скорости обработки информации, сложного внимания и других исполнительных способностей (например рабочей памяти, переключения установок, планирования, организации и самоконтроля). Чаще всего развивается вследствие вызванного артериальной гипертензией артериолосклероза длинных, проникающих сосудов, вызывающего хроническую ишемию перивентрикулярного и глубокого белого вещества или вызванного сахарным диабетом микрососудистого заболевания.

Постинсультная деменция характеризуется когнитивными нарушениями, возникающими сразу после перенесенного инсульта, но не позднее, чем через 6 мес.

Мультиинфарктная деменция развивается вследствие нескольких лакунарных инфарктов, вызванных цереброваскулярной артериальной окклюзией или тромбоэмболией. Когнитивная оценка может выявить корковые признаки, такие как апраксия, афазия, сужение поля зрения или сенсомоторные явления геминеглекта.

Смешанная деменция чаще всего обозначает сочетание сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.

Первоначальная оценка пациента с возможными когнитивными нарушениями сосудистого происхождения должна включать формальную когнитивную оценку. На сегодня рекомендуется предпочтительное использование Монреальской когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) по сравнению с использованием Краткой шкалы оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE), поскольку первая лучше подходит для оценки исполнительной функции. В то же время MoCA недостаточно чувствителен к снижению скорости обработки информации, зрительной памяти и правополушарных нарушений.

Также могут проводиться скрининг памяти и исполнительных функций.

Дополнительные методы исследования

• Стандартное обследование на сосудистую деменцию включает нейровизуализацию, лабораторную оценку и, при наличии возможности, нейропсихологическое тестирование: общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• уровень гликозилированного гемоглобина;
• уровень С-реактивного белка;
• тестирование на ВИЧ и/или трепонемные антитела;
• уровни витамина B₁₂ и гомоцистеина (повышенный уровень гомоцистеина связан с повышенным риском сосудистой деменции);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом визуализации;
• при невозможности МРТ может быть проведена компьютерная томография.

МРТ при сосудистой деменции: могут быть выявлены признаки перенесенных инсультов, множественные двусторонние лакунарные очаги в базальных ганглиях, таламусе, лобных долях, лейкоареоз, расширение желудочковой системы и корковых борозд.

Сосудистая деменция: лечение

Профилактика включает контроль модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний.

Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется для первичной профилактики, но применяется для вторичной профилактики.

Как лечить сосудистую деменцию?

Прежде всего показано лечение заболевания, являющегося основной причиной развития сосудистой деменции.

Важны антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. При этом нет выраженных преимуществ применения какого-либо класса или классов антигипертензивных препаратов. Важно достижение целевого уровня артериального давления.

Больным с фибрилляцией / трепетанием предсердий рекомендуется длительный прием пероральных антикоагулянтов.

Важную роль играет модификация образа жизни. Так, физическая активность связана со снижением риска развития деменции, в том числе постинсультной деменции.

Также рекомендуются рациональное питание и социальная активность.

Препараты при сосудистой деменции

Ингибиторы холинэстеразы составляют основу фармакотерапии при болезни Альцгеймера и не являются специфическими для лечения сосудистой деменции. Они могут применяться при смешанной деменции.

Мемантин, антагонист рецепторов NMDA, также не показан для лечения сосудистой деменции.

Адуканумаб, леканемаб не рекомендуются для лечения сосудистой деменции.

В ряде исследований показана эффективность цитиколина при легких и умеренных нарушениях когнитивных функций у пациентов с сосудистой деменцией.

Препараты на основе гинкго билоба эффективны при легких нарушениях когнитивных функций.

Рекомендуют когнитивную реабилитацию, консультации логопедов, аудиологов, помощь служб сопутствующего ухода / социальных работников для улучшения ухода за пациентами.

Возникающие у пациентов с сосудистой деменцией тревожность, депрессия, галлюцинации требуют симптоматического лечения.

Дифференциальная диагностика

• Болезнь Альцгеймера (таблица).
• Гидроцефалия нормального давления.
• Лобно-височная деменция.
• Алкоголизм.
• Депрессивные расстройства.
• Метаболические нарушения.
• Болезнь Крейтцфельдта — Якоба.

Сумма баллов более 7 характерна для сосудистой деменции либо смешанной деменции. При сумме баллов менее 4 вероятен диагноз болезни Альцгеймера.

Осложнения

• Социальная дезадаптация.
• Профессиональная непригодность.
• Неспособность к самообслуживанию.
• Поведенческие нарушения (возникновение бреда, зрительных галлюцинаций и паранойи).
• Нарушения походки.
• Аспирация.
• Падения.
• Пролежни.