Синусовая брадикардия

Содержание

Что такое синусовая брадикардия?

Синусовая брадикардия — это сердечный ритм с соответствующей деполяризацией сердечной мышцы, начинающейся из синусового узла, и частотой <60 уд./мин.

При установлении диагноза синусовой брадикардии необходимо подтверждение на электрокардиограмме: выявляют нормальный синусовый ритм с частотой <60 уд./мин.

Специальная группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации/Американской коллегии врачей — Американского общества внутренних болезней (American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians — American Society of Internal Medicine — ACC/AHA/ACP — ASIM) рекомендует диагностировать брадикардию при частоте сердечных сокращений на уровне 50 и менее уд./мин.

У детей синусовую брадикардию диагностируют при снижении частоты сердечных сокращений на 5–40% ниже возрастной нормы.

У большинства пациентов симптомы отсутствуют, в то время как у других могут отмечаться утомляемость, головокружение, непереносимость физической нагрузки, обмороки или предобморочные состояния, увеличение выраженности симптомов стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности или снижение когнитивных функций.

Синоатриальный узел является водителем ритма и, следовательно, важнейшим компонентом проводящей системы сердца. Он расположен субэпикардиально и имеет серповидную форму. В среднем синоатриальный узел имеет длину 13,5 мм и иннервируется блуждающим и симпатическим нервами. Синоатриальная узловая артерия снабжает кровью синоатриальный узел, в 60% случаев она ответвляется от правой коронарной артерии, в 40% случаев — отходит от левой огибающей коронарной артерии.

Этиология

Синусовая брадикардия может иметь функциональное и патологическое происхождение. При каких заболеваниях фиксируется синусовая брадикардия? Причинами синусовой брадикардии могут быть различные заболевания, травмы, фармакологические и токсические влияния. Так, к развитию синусовой брадикардии могут привести:

• травма грудной клетки.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Острый инфаркт миокарда.
• Врожденные пороки сердца, в том числе после оперативного лечения.
• Синдром слабости синусового узла.
• Лучевая терапия.
• Амилоидоз.
• Перикардит.
• Болезнь Лайма.
• Ревматическая лихорадка.
• Коллагеновые сосудистые заболевания.
• Миокардит.
• Нервно-мышечное расстройство.
• Х-сцепленная мышечная дистрофия.
• Наследственная каналопатия.
• Вазовагальная симуляция.
• Гиперчувствительность каротидного синуса.
• Прием блокаторов бета-адренорецепторов.
• Применение блокаторов кальциевых каналов.
• Прием дигоксина.
• Применение ивабрадина.
• Прием антиаритмических препаратов I–IV классов.
• Прием клонидина, резерпина, аденозина, циметидина, лития, амитриптилина.
• Употребление наркотиков, каннабиоидов.
• Гипотиреоз.
• Синдром обструктивного апноэ во сне.
• Гипоксия.
• Внутричерепная гипертензия, гидроцефалия.
• Черепно-мозговая травма.
• Гиперкалиемия.
• Нервная анорексия.

Синусовая брадикардия является так называемой «случайной находкой» у многих здоровых взрослых, особенно у спортсменов и во время сна. Патологию чаще диагностируют у взрослых в возрасте старше 65 лет.

Синусовую брадикардию можно выявить у здоровых недоношенных детей, здоровых детей из семей с конституциональной брадикардией, а также у детей с ваготоническим типом нейроциркуляторной дистонии.

Синусовая брадикардия, как и любая другая брадиаритмия, может быть вызвана множеством внутренних и внешних факторов, нарушающих функционирование синусового узла. Эти факторы могут стать причиной нарушения формирования импульса в синусовом узле, проведения импульса в атриовентрикулярном узле или пучке волокон Гиса — Пуркинье.

Физиологические причины, повышающие тонус блуждающего нерва, чаще выявляют у спортсменов.

Синусовая брадикардия является частым явлением при синдроме слабости синусового узла. Заболевание чаще всего диагностируют у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердца.

Синусовую брадикардию можно отмечать при амилоидозе в области синусового узла.

Синусовая брадикардия: патогенез

Гемодинамические изменения при синусовой брадикардии характеризуются значительным увеличением ударного объема крови за счет повышения уровня диастолического наполнения желудочков. Увеличению ударного объема способствует механизм Франка — Старлинга. Минутный объем кровообращения при умеренной брадикардии остается неизменным.

При выраженной брадикардии минутный объем кровообращения уменьшается, что приводит к развитию симптомов, связанных с гипоперфузией тканей и органов.

Что такое легкая, умеренная и выраженная форма синусовой брадикардии (таблица)?

Синусовая брадикардия: диагностика

У большинства пациентов с этой патологией симптомы отсутствуют. Здоровые лица молодого возраста и спортсмены, как правило, имеют повышенный тонус блуждающего нерва, вследствие чего развивается бессимптомная синусовая брадикардия в состоянии покоя.

Кроме того, у пациентов в возрасте старше 65 лет чаще фиксируют синусовую брадикардию во время сна, вследствие возрастных изменений синоатриального узла.

Возможные симптомы синусовой брадикардии включают:

• утомляемость;
• непереносимость физических нагрузок;
• головокружение;
• обморок или предобморочное состояние;
• повышение интенсивности симптомов стенокардии;
• прогрессирование сердечной недостаточности;
• нарушение когнитивных функций.

Важно тщательно собрать анамнез, включая:

• любые недавние изменения в лечении;
• прием и передозировку лекарственных средств;
• наличие таких симптомов, как боль в груди, одышка, а также, когда они впервые развились, как часто беспокоят и с чем связаны;
• перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе;
• наличие прерывистого, нерегулярного сердцебиения;
• травма грудной клетки в анамнезе;
• сыпь или недавний укус клеща;
• стрептококковый фарингит в настоящий момент или в анамнезе;
• семейный анамнез синусовой брадикардии;
• семейный анамнез мышечной дистрофии.

При физикальном осмотре могут быть выявлены:

• цианоз;
• периферические отеки;
• измененное состояние сознания;
• одышка;
• сердечные шумы.

Наиболее важным компонентом обследования пациента с признаками и симптомами синусовой брадикардии является сбор анамнеза и физический осмотр. Они должны включать показатели жизненно важных функций (частоты дыхания, артериального давления, температуры тела и частоты сердечных сокращений).

Всем пациентам показана электрокардиография (ЭКГ).

В ходе обследования следует установить, является ли пациент гемодинамически нестабильным (повышенное артериальное давление, изменение психического состояния или затрудненное дыхание).

Если пациент здоров, в хорошей физической форме и не отмечает связанных с брадикардией симптомов, дальнейшее медицинское вмешательство не требуется.

У лиц пожилого возраста синусовая брадикардия может быть признаком синдрома слабости синусового узла. Также синусовая брадикардия часто является признаком застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца. Так, у пациентов с ишемической болезнью сердца может быть нарушено кровоснабжение синусового узла от правой коронарной артерии или левой огибающей артерии.

Синусовая брадикардия на ЭКГ, характерные признаки:

• нормальный синусовый ритм с частотой <60 уд./мин;
• ритм регулярный, с зубцом P перед каждым QRS;
• зубец P двухфазный в V1;
• удлинение интервала РР;
• уменьшение амплитуды и уширение нормального зубца Р;
• удлинение сегмента ТР;
• удлинение интервалов PQ и QT;
• умеренное увеличение амплитуды комплексов QRS и зубца Т;
• возможно смещение сегмента ST выше изолинии выпуклостью вниз — так называемые «вагусные» ST и Т;
• при выраженной брадикардии отмечают выскальзывающие, замещающие сокращения из нижележащих отделов проводящей системы, обычно из атриовентрикулярного узла.

Необходимые лабораторные исследования включают:

• уровень глюкозы в плазме крови.
• Уровень электролитов (калия, кальция, магния) в плазме крови.
• Гормоны щитовидной железы.
• Уровень тропонина в плазме крови.
• Токсикологический скрининг на наркотики.

При отсутствии признаков или симптомов острого инфаркта миокарда у гемодинамически стабильного пациента следует его обследовать для выявления инфекционной этиологии брадикардии (включая рентгенографию органов грудной клетки, посев крови, общий анализ мочи, вирусную панель) и исследовать функцию щитовидной железы. Если у пациента выявлена инфекционная этиология или патология щитовидной железы, пациенту следует провести соответствующее лечение.

Синусовая брадикардия: лечение

Пациентам без симптомов, с легкой и умеренной формой синусовой брадикардии терапия не показана.

Симптомная синусовая брадикардия: как лечить?

Пациента с синусовой брадикардией следует обследовать на наличие гемодинамической нестабильности. При выявлении гемодинамически нестабильного состояния пациенту можно назначить внутривенное введение атропина по 0,5 мг каждые 3–5 мин до общей дозы 3 мг. Если выраженность симптомов не уменьшается и частота сердечных сокращений не повышается, пациенту рекомендуется установить временный кардиостимулятор.

Пациентов с гипотермией следует согреть до нормотермии, прежде чем принимать окончательное решение о лечении.

При вагусной (неврогенной) синусовой брадикардии, сопровождающейся общей слабостью, головокружением, головной болью, можно применять препараты атропина, адаптогены (препараты женьшеня, лимонника, родиолы розовой и др.). Также рекомендуется употребление достаточного количества жидкости, в том числе зеленого чая, кофе.

Важно провести коррекцию лечения, которое уже получает пациент: лекарственные средства, которые угнетают активность синусового узла и могут вызывать брадикардию, должны быть отменены. Если прекратить прием указанных препаратов не представляется возможным, либо их отмена не приводит к повышению частоты сердечных сокращений, пациенту следует установить постоянный имплантируемый кардиостимулятор.

Синусовая брадикардия: можно ли заниматься спортом?

Бессимптомная синусовая брадикардия не является противопоказанием к занятиям спортом и физической культурой. Наоборот, эта патология характерна для спортсменов и хорошо тренированных лиц молодого возраста.

Однако пациентам с синусовой брадикардией не следует принимать ряд препаратов, угнетающих функцию синусового узла и усугубляющих брадикардию. Пациентам с симптомной брадикардией (с головокружением, обмороками и т.д.) противопоказано управление автомобилем и опасными механизмами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциацию синусовой брадикардии от других брадиаритмий проводят путем установления связи между зубцами P и комплексами QRS на электрокардиограмме. Неразличимые зубцы P характерны для ритмов из атриовентрикулярного соединения и желудочковых выскальзывающих ритмов.

При атриовентрикулярной блокаде II или III степеней характерно соотношение более чем 1:1 между зубцами P и комплексами QRS.

Снижение частоты сердечных сокращений до уровня <45–50 у детей старшего возраста и <90–100 у детей раннего возраста следует дифференцировать с такими нарушениями ритма, как синоаурикулярная блокада 2:1, синдром слабости синусового узла и др.

Чем опасна синусовая брадикардия?

Если не выявить синусовую брадикардию своевременно, могут развиться симптоматические осложнения, такие как обмороки, усталость или головокружение.

Брадикардия при синдроме слабости синусового узла связана с повышенным риском летального исхода.