Прорезывание зубов у младенцев — физиологический процесс, регулируемый сложными биологическими механизмами. Крайне важно, чтобы он протекал без каких-либо серьезных осложнений, поскольку проблемы на данном этапе могут вызывать целый ряд нежелательных последствий в будущем:

• искривление формирующихся постоянных зубов;
• нарушение правильного смыкания челюстей при укусе;
• формирование условий для развития инфекционных заболеваний полости рта.

По статистике приблизительно у 70% детей процесс прорезывания становится проблемным (лат. dentitio difficilis). Он сопровождается развитием характерного симптомокомплекса, который в медицинской литературе называется «синдром прорезывания зубов». В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) данный синдром выделен в отдельную нозологическую единицу, которой присвоен код K00.7. Он проявляется неспецифическими симптомами, которые могут фиксироваться при респираторных и кишечных инфекциях, воспалении легких, почек, оболочек головного мозга и другой патологии. Именно поэтому синдром прорезывания зубов является диагнозом исключения. Это означает, что перед тем, как врач сможет установить окончательный диагноз и связать имеющиеся у ребенка симптомы с процессом появления зубов, необходимо исключить все другие возможные причины недомогания.

Теории прорезывания зубов

На протяжении многих лет интерес к процессу прорезывания молочных зубов проявляли исследователи из различных областей медицины. Несмотря на обилие проведенных научных работ, в современной стоматологии и смежных дисциплинах по-прежнему остается немало нерешенных вопросов и спорных моментов, касающихся данного процесса. Существующие на сегодня гипотезы, объясняющие, каким образом зубы прорезаются сквозь десны ребенка, принято объединять в несколько теорий, которые не только не дополняют, но иногда и напрямую противоречат друг другу в части ключевых моментов. Основные теории представлены в табл. 1.

Закладка и развитие молочных зубов

Процесс закладки молочных зубов начинается в раннем пренатальном этапе (около 6–7 нед беременности). При воздействии в этот период различных внешних, внутренних неблагоприятных факторов, возможно развитие серьезной патологии с целым рядом негативных последствий для последующего развития челюстно-лицевой системы:

• гиподентия — частичное отсутствие одного или нескольких зубов;
• адентия — врожденное полное отсутствие молочных зубов.

Процесс закладки имеет строгую последовательность: он начинается формированием нижних передних резцов и заканчивается вторыми молярами. После закладки временных зубов начинается процесс их обызвествления — постепенной минерализации и окостенения тканей развивающегося зуба. Эта важнейшая стадия преобразования первичных мягких зачатков стартует приблизительно с 4–4,5 мес внутриутробного развития плода.

После рождения ребенка начинаются активные процессы роста и формирования корневых систем. Параллельно с развитием корней идет образование межальвеолярных перегородок — костных выступов в челюстях, формирующих лунки для отдельных зубов. По мере роста корней и межальвеолярных перегородок происходит постепенное истончение и атрофия тканей десны, прикрывающих коронки. Когда процесс истончения достигает критической точки, коронковая часть пробивается сквозь атрофированный участок десны и выходит наружу. Чаще всего первый зуб — нижний средний резец — прорезается в возрасте 6–8 мес. К концу 1-го года жизни обычно прорезываются уже 8 молочных зубов: по 4 резца на верхней и нижней челюстях. К 2-летнему возрасту количество полностью сформированных временных зубов достигает 20 (резцы, клыки, премоляры).

У некоторых детей процесс прорезывания протекает несколько позже по сравнению со средними сроками. К группам повышенного риска относятся:

• недоношенные дети — их общая физиологическая незрелость закономерно сказывается и на темпах формирования зубов;
• маловесные, ослабленные, часто болеющие дети — значительные ресурсы направлены на борьбу с инфекциями и другими патологическими состояниями;
• дети с рахитом — нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вызывающим размягчение и деформацию костной ткани.

В то же время у части полностью здоровых и доношенных новорожденных позднее прорезывание не является отклонением, а представляет собой вариант генетически обусловленной нормы. Зачастую при сборе семейного анамнеза у родителей и близких родственников такого ребенка выявляется сходная тенденция к более поздним срокам прорезывания зубов.

Особенности молочных зубов

Молочные зубы имеют целый ряд существенных анатомических и структурных особенностей:

• размер — как правило, размер молочных зубов примерно в 2 раза меньше аналогичных постоянных;
• количество временных зубов существенно меньше — всего 20, в то время как количество постоянных (у большинства людей) — 32;
• форма — коронковые части имеют характерную округлую, сферическую форму. В области шейки, соединяющей коронку с корнем, наблюдается резкое сужение;
• корни — корневые системы отличаются вытянутой, удлиненной формой и малой толщиной. У моляров корни широко расходятся в стороны, образуя достаточное пространство для формирования зачатков постоянных зубов между ними;
• структура — эмаль и дентин имеют меньшую толщину и менее плотную структуру по сравнению с таковыми у постоянных зубов. Это объясняет их меньшую прочность и стойкость к внешним воздействиям;
• цвет — более светлые, с характерным голубоватым оттенком, в то время как постоянные зубы имеют более желтоватый оттенок.

Патогенез синдрома прорезывания зубов у детей

Патогенез синдрома прорезывания зубов у детей изучен недостаточно. Считается, что ключевую роль в его развитии играют провоспалительные цитокины — низкомолекулярные белковые соединения, которые вырабатываются клетками иммунной системы. Они выполняют функции межклеточных сигнальных медиаторов и регуляторов воспалительных реакций. В ходе исследований установлено, что в тканях десен происходит значительное повышение концентрации целого ряда провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли). Эти биологически активные молекулы, поступая в кровоток из локального очага воспаления в десне, вызывают развитие системной воспалительной реакции.

Клиническая картина

Одним из наиболее характерных и ярко выраженных симптомов, традиционно ассоциируемых с синдромом прорезывания зубов, является избыточное слюнотечение (гиперсаливация). Это наиболее раннее проявление начинающегося процесса появления молочных зубов и, по наблюдениям специалистов, в той или иной степени отмечают практически у всех детей. Обильное слюнотечение развивается приблизительно с 4 мес жизни ребенка. Его причина — раздражение растущими зубными зачатками многочисленных нервных рецепторов, находящихся вблизи от них в тканях околоушных и подчелюстных слюнных желез. Происходит их гиперактивация, в результате чего в центральную нервную систему поступает большое количество импульсов, стимулирующих повышенную выработку слюны. Избыточная саливация опережает сам процесс прорезывания приблизительно на 2 мес.

Еще один характерный симптом — желание «все тянуть в рот». Дети непроизвольно стремятся затолкать в ротовую полость абсолютно любые предметы, до которых могут дотянуться: игрушки, ложку и даже пальцы. Все это используется для растирания и расчесывания раздраженных участков десен, под которыми уже можно разглядеть выпуклости формирующихся зубов. При осмотре полости рта заметна яркая гиперемия десен, отечность, характерный воспаленный бугорок посередине, что указывает на значительное продвижение зубного зачатка вплоть до самой поверхности десневого эпителия.

Более тяжелое течение синдрома прорезывания зубов фиксируют у детей со сниженным иммунитетом, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Возможные симптомы:

• беспокойное поведение;
• постоянный плач;
• стойкие нарушения сна (бессонница, частые ночные пробуждения);
• значительное снижение или полное отсутствие аппетита вплоть до категорического отказа от приема пищи;
• повышение температуры тела.

Подобные проявления негативно влияют на состояние иммунной системы ребенка, вызывая функциональное снижение активности неспецифических факторов иммунитета. В результате этого резко повышается восприимчивость организма к различным инфекционным заболеваниям: дети оказываются в зоне повышенного риска развития острых респираторных, кишечных инфекций, поэтому при повышении температуры тела педиатру крайне важно максимально точно дифференцировать причину лихорадки — инфекционная она или связана с прорезыванием. Ошибочная трактовка повышенной температуры тела как «физиологической» при наличии развивающегося инфекционного процесса вызывает задержку начала этиотропной терапии и приводит к дальнейшему прогрессированию болезни с развитием осложнений.

Дискутабельным остается вопрос о том, может ли появляться диарея при физиологическом прорезывании зубов или она однозначно указывает на развитие кишечной инфекции. Единого мнения по данному симптому в настоящее время не существует. Анализируя данные из историй болезни, опросов среди практикующих педиатров и родителей, можно отметить, что приблизительно у ¹/₃ детей с синдромом прорезывания молочных зубов действительно отмечается кратковременное расстройство стула по типу диареи. При этом частота дефекаций достигает 3–4 раз в сутки, продолжительность диареи, как правило, составляет 3 суток.

Причина развития подобной кратковременной диареи — избыточная саливация, характерная для этого периода. Большой объем слюны может повышать перистальтику кишечника, вызывая расстройство стула.

Немедленная консультация педиатра необходима при следующих характеристиках диареи:

• длительность >3 дней;
• частота >3–4 р/сут;
• водянистый стул;
• появление патологических примесей в виде слизи, зелени, прожилок крови.

Лечение синдрома прорезывания зубов

К основным целям терапии относят:

• купирование болевого синдрома и снижение активности воспалительного процесса в области десен;
• нормализацию температуры тела при лихорадке;
• уменьшение слюнотечения;
• коррекцию нарушений сна и снижение возбудимости нервной системы;
• профилактику обезвоживания при диарее;
• предупреждение развития инфекционных осложнений на фоне иммунодефицита;
• обеспечение комфортного эмоционального состояния ребенка.

Общие рекомендации

В период, когда у ребенка активно проявляется симптоматика трудного прорезывания зубов, педиатры настоятельно рекомендуют:

• воздержаться от каких-либо значительных изменений в привычном распорядке жизни и питании малыша. В это время крайне нежелательно вводить в его рацион новые прикормы или блюда, поскольку они могут спровоцировать дополнительную нагрузку на пищеварительную систему и усугубить имеющиеся расстройства стула;
• избегать проведения плановых профилактических вакцинаций, так как любая вакцинация является достаточно серьезной нагрузкой на иммунную систему для выработки специфического иммунного ответа. На фоне уже развившегося синдрома прорезывания, который сам по себе является стрессовым фактором, подобная дополнительная нагрузка чрезмерно и негативно сказывается на общем состоянии ребенка;
• обеспечить младенцу комфортную обстановку — больше времени проводить с ребенком на руках, убаюкивая и успокаивая его. Тесный телесный контакт с мамой снижает уровень стрессового возбуждения;
• отвлечь внимание ребенка от неприятных ощущений в деснах с помощью ярких погремушек и других безопасных игрушек. Механические раздражители активизируют зрительное и слуховое восприятие, переключая фокус внимания младенца;
• чаще прикладывать ребенка к груди матери. Движения языка при кормлении способствуют массажу десен, уменьшая их отечность и раздражение.

Немедикаментозное лечение

Первостепенной задачей в терапии является снижение выраженности болевых ощущений. Именно боль, вызванная механическим давлением растущих зубов на окружающие ткани десны, является основной причиной развития целого комплекса сопутствующих симптомов (нарушение сна, снижение аппетита, других расстройств), существенно ухудшающих качество жизни как самого младенца, так и его родителей.

Для облегчения неприятных ощущений применяются:

• специальные охлаждающие приспособления, которые называются грызунками, или прорезывателями. Они представляют собой плотные эластичные кольца с полостью внутри, которая заполнена водой или специальным гелем. Прежде чем давать прорезыватель ребенку, его необходимо в течение 10–15 мин охладить. Не рекомендуется охлаждать зуборезные кольца в морозильной камере, так как это может вызвать излишнее переохлаждение и даже обморожение тканей полости рта младенца. Низкая температура грызунков оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие на область десны. Холод вызывает сокращение мелких кровеносных сосудов, уменьшая отечность и воспаление;
• массажные щеточки — еще одним действенным способом облегчить процесс прорезывания молочных зубов и снизить уровень дискомфорта у ребенка является регулярный массаж десневых валиков с помощью специально предназначенных для этого щеточек. Они имеют компактные размеры и оснащены мягкой гибкой головкой с круглым ограничителем на конце, напоминающим форму соски. Подобная конструкция позволяет безопасно выполнять массажные движения в ротовой полости младенца, не причиняя ему травм. Курс массажа десен рекомендуется начинать заблаговременно, как только у малыша появятся первые признаки повышенного слюноотделения. Выполнять процедуру следует ежедневно в течение всего периода прорезывания зубов. Регулярный массаж способствует улучшению местного кровообращения, стимуляции рецепторов десен с рефлекторным угнетением болевых импульсов, уменьшению отека тканей.

Фармакотерапия

Для уменьшения выраженности симптомов, связанных с прорезыванием зубов у младенцев, часто применяют жаропонижающие и обезболивающие лекарственные средства (парацетамол и ибупрофен). Эти препараты выпускаются в различных лекарственных формах, удобных для приема грудными детьми (сиропы, суспензии или растворы для приема внутрь, суппозитории для введения в прямую кишку). Они уменьшают выраженность болевых ощущений и раздражительность, снижают температуру тела. Максимальная суточная доза парацетамола для детей в возрасте 1 года составляет 500 мг, в возрасте от 1 года до 3 лет — 750 мг, в возрасте от 3 до 6 лет — 1000 мг, кратность приема — 4 р/сут. Рекомендованная доза ибупрофена для детей — 20 мг/кг массы тела/сут. Ее разделяют на 3–4 приема.

Некоторые родители предпочитают применять гомеопатические средства, которые, по их мнению, оказывают более мягкое и естественное воздействие на организм ребенка. Однако стоит отметить, что данная группа препаратов отсутствует в международных клинических рекомендациях при синдроме прорезывания зубов. Эксперты Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (The Food and Drug Administration — FDA) отмечают, что нет достаточной доказательной базы эффективности и безопасности гомеопатических продуктов. Кроме того, они не являются лекарственными средствами, поэтому их состав и технологии изготовления не регламентированы.

Местные препараты

Для местного уменьшения выраженности боли и дискомфорта в период прорезывания зубов часто применяют специальные гели для десен, которые условно можно разделить на 3 основные категории:

• гели, содержащие в своем составе анальгетики/анестетики, — специальные вещества, оказывающие обезболивающее и местноанестезирующее действие на раздраженные и воспаленные десны ребенка (например лидокаин в концентрации 0,33%);
• гели с растительными экстрактами и компонентами природного происхождения — они обеспечивают регенерирующий, смягчающий, противовоспалительный, обезболивающий и другие эффекты. При нанесении на десна натуральные гели образуют тонкую защитную пленку, которая предотвращает дальнейшее раздражение чувствительных областей;
• комбинированные гели, объединяющие в своем составе как синтетические анестетики, так и натуральные растительные экстракты.

Осложнения

На фоне синдрома прорезывания зубов возможно развитие осложнений:

• инфекций — вследствие снижения иммунитета развиваются острые респираторные вирусные, кишечные инфекции;
• обезвоживания из-за потерь жидкости при повышенной температуре, слюнотечении, диарее. При тяжелом обезвоживании нарушается водно-электролитный баланс;
• потери массы тела — по причине снижения аппетита, отказа от еды на фоне болевого синдрома в полости рта;
• травм десен, щек, языка из-за постоянного желания тянуть все в рот и жевать твердые предметы;
• риска развития вторичных бактериальных инфекций (стоматитов, гингивитов) на фоне снижения местного иммунитета и травматизации слизистых оболочек полости рта;
• расстройств сна, бессонницы, которые вызывают нервное истощение и ухудшение самочувствия;
• срыва формирующейся нервной системы, невротических расстройств вследствие перенапряжения на фоне беспокойства и болевого синдрома.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• обеспечение полноценного питания матери во время беременности и грудного вскармливания, что способствует правильному формированию зубных зачатков у плода и новорожденного;
• профилактика рахита у ребенка путем своевременного назначения витамина D и обеспечения адекватного уровня кальция и фосфора;
• закаливание и общее укрепление иммунитета малыша для снижения риска развития инфекционных осложнений;
• своевременное введение прикормов по возрастным нормам для адекватного обеспечения всеми необходимыми нутриентами;
• массаж десен перед прорезыванием зубов для улучшения местного кровообращения и укрепления тканей;
• использование специальных охлаждающих колец-прорезывателей для уменьшения выраженности болевого синдрома непосредственно при прорезывании;
• создание спокойной домашней обстановки, обеспечение комфортного психоэмоционального фона;
• исключение травм десен и слизистых оболочек полости рта;
• регулярная гигиена полости рта с помощью безопасных детских зубных паст и гелей для профилактики вторичных инфекций;
• своевременное обращение к педиатру при первых признаках осложненного течения синдрома прорезывания.

Прогноз

В большинстве случаев синдром прорезывания зубов устраняется самостоятельно без развития серьезных осложнений. Родителям рекомендуется обеспечить ребенку комфортные условия, использовать безопасные жевательные игрушки и при необходимости применять симптоматические лекарственные средства. При выраженных продолжительных симптомах необходима консультация педиатра для исключения других патологических состояний.