Инструменты врача
Войти
Шок

О заболевании Шок

Шок, как определено Европейским обществом интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine’s — ESICM) в 2014 г., является серьезным медицинским состоянием, характеризующимся общей острой недостаточностью кровообращения. Это состояние угрожает жизни, так как клетки организма испытывают дефицит кислорода. При шоке сердечно-сосудистая система неспособна доставить кислород в ткани в объеме, соответствующем их потребностям. Особенно важно отметить, что главной причиной снижения транспортировки кислорода не являются такие состояния, как дыхательная недостаточность или анемия.

В результате недостаточного снабжения кислородом на клеточном уровне происходит дизоксия, что означает потерю баланса между потреблением и поставками кислорода в клетки. Это, в свою очередь, приводит к усилению анаэробного метаболизма, что вызывает повышенное производство лактата в организме. Шок часто сопровождается снижением артериального давления, известным как гипотензия. Однако в начальной фазе шока, которую называют компенсированным шоком, давление может оставаться в пределах нормы или даже быть повышенным.

Этот комплексный и многогранный процесс, связанный с критическим состоянием шока, требует немедленного и эффективного медицинского вмешательства.

Быстрая диагностика и соответствующее лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и предотвращения серьезных осложнений, которые могут возникнуть из-за нарушенного кровообращения и кислородного обеспечения органов.

Причины и механизмы развития шока

Шок является серьезным состоянием, развитие которого может быть обусловлено различными механизмами. Нередко это состояние вызвано комбинацией нескольких факторов. Одним из ключевых механизмов является гиповолемический шок, возникающий из-за уменьшения общего объема крови, известного как абсолютная гиповолемия.

  1. Геморрагический шок — одна из основных причин гиповолемического шока, вызванная кровопотерей. Это может быть следствием как массивного наружного, так и внутреннего кровотечения.
  2. Помимо кровопотери, существуют и другие причины снижения объема плазмы:

a) одной из причин является переход плазмы крови к раздавленным тканям, что часто происходит при травмах;

b) кроме того, потеря плазмы крови может происходить через поверхность кожи в случаях ожогов, а также при таких серьезных заболеваниях кожи, как синдром Лайелла, синдром Стивенса — Джонсона и эксфолиативный дерматит.

В каждом из этих случаев уменьшение объема циркулирующей крови приводит к нехватке кровоснабжения органов и тканей, что может вызвать множество серьезных осложнений и требует немедленного медицинского вмешательства для стабилизации состояния пациента и предотвращения дальнейших осложнений.

В медицинской практике гиповолемический шок может возникать вследствие различных состояний, приводящих к уменьшению объема внеклеточной жидкости. Это состояние может быть вызвано несколькими факторами:

  1. Недостаточное потребление воды: это чаще всего отмечают у пожилых людей, у которых нарушено чувство жажды, а также у лиц, потерявших способность к самообслуживанию. Недостаток воды в организме ведет к обезвоживанию.
  2. Чрезмерная потеря воды и электролитов: такое состояние может быть вызвано проблемами с желудочно-кишечным трактом, например, при диарее и рвоте, а также в результате работы почек, как при осмотическом диурезе в случае диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной некетоацидемической гипергликемии. Также стоит упомянуть полиурию и чрезмерное выведение натрия при дефиците глюко- и минералокортикоидов, а также редкие случаи гипоталамического или почечного несахарного диабета.
  3. Выведение воды в так называемое «третье пространство»: это может произойти, например при паралитической или механической непроходимости кишечника, а также при накоплении жидкости в серозных полостях, как в случае асцита (скопление жидкости в перитонеальной полости).
  4. Повышение проницаемости сосудистых стенок: это часто возникает при анафилактическом и септическом шоке, что приводит к утечке жидкости из сосудистого русла.

Каждый из этих факторов может привести к критическому уменьшению объема крови, нарушению ее циркуляции и доставки необходимых веществ к тканям, что требует своевременного диагностирования и адекватного лечения.

Перераспределительный (вазогенный) шок — это особый вид шока, характеризующийся расширением кровеносных сосудов, что влечет за собой увеличение их объема и снижение сосудистого сопротивления. Эти изменения обусловливают нарушение распределения кровотока и относительной гиповолемии, то есть уменьшение выраженности эффективной волемии или наполнение кровью мониторируемых участков кровообращения.

  1. Септический шок: это форма шока, которая возникает в результате сепсиса, когда инфекция приводит к значительному снижению артериального давления. Иногда также выделяют отдельно токсический шок, вызванный токсинами стафилококков или стрептококков.
  2. Анафилактический шок: этот тип шока является ответной реакцией организма на аллерген и проявляется как анафилаксия.
  3. Нейрогенный шок: возникает при повреждении спинного мозга (спинальный шок), а также при травмах, инсультах и отеке головного мозга. Долговременная ортостатическая гипотензия и расширение сосудов в ответ на боль («болевой шок») также могут привести к нейрогенному шоку.
  4. Шок, обусловленный гормональными нарушениями: включает такие состояния, как острая недостаточность надпочечников, тиреотоксический криз и гипотиреоидная кома. Кроме расширения сосудов, могут отмечаться нарушения работы сердца и другие механизмы.

Во всех этих случаях фиксируют гиперкинетический тип кровообращения с увеличенным сердечным выбросом, в то время как периферический (тканевой) кровоток остается сниженным. Понимание этих механизмов важно для диагностики и эффективного лечения перераспределительного шока.

Кардиогенный и обструктивный шок — два разных, но серьезных состояния, которые могут иметь серьезные последствия для здоровья.

  1. Кардиогенный шок: этот тип шока обусловлен нарушением работы сердца, чаще всего из-за острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца или дисфункции клапанов. В результате этих состояний сердце не может эффективно перекачивать кровь, что ведет к снижению сердечного выброса. Это может быть вызвано нарушением сократимости миокарда или серьезными нарушениями сердечного ритма.
  2. Обструктивный шок: этот тип шока происходит в результате механических препятствий для кровообращения. Это может включать:

a) нарушение наполнения левого желудочка: может произойти из-за тампонады сердца, когда жидкость накапливается в перикарде, оказывая давление на сердце;

b) уменьшение венозного возврата: может быть вызвано компрессией венозной системы, например, при напряженном пневмотораксе или синдроме абдоминальной компрессии;

c) затруднение наполнения желудочков: может быть обусловлено внутрисердечными причинами, такими как опухоли сердца или тромбы в камерах сердца;

d) внезапное повышение сопротивления в системе кровообращения: может развиваться при таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии или острая легочная гипертензия при острой дыхательной недостаточности.

Оба эти типа шока требуют немедленного медицинского вмешательства, поскольку они могут привести к серьезным и даже жизнеугрожающим осложнениям.

Последствия

В ответ на шок организм запускает ряд компенсаторных реакций, которые помогают поддерживать кровообращение и оксигенацию тканей, хотя со временем эти механизмы могут истощаться. Ключевые компенсаторные реакции включают следующее:

  1. Активация симпатической нервной системы и усиление секреции адреналина: это приводит к тахикардии и централизации кровообращения. Происходит сужение прекапиллярных и венозных сосудов кожи, мышц, внутренних органов и почек, что уменьшает кровоток в этих областях, но увеличивает наполнение венозных сосудов в жизненно важных органах, таких как сердце и головной мозг. В случае гиповолемии восстанавливается объем плазмы крови за счет проникновения межклеточной жидкости в капилляры. В некоторых случаях некардиогенного шока отмечают повышение сократимости миокарда и объема выброса, а также гипервентиляцию и гипергликемию.
  2. Стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреция вазопрессина и глюкокортикоидов: эти процессы способствуют централизации кровообращения и удержанию натрия и воды в организме, что помогает поддерживать объем циркулирующей крови.
  3. Повышенная экстракция кислорода: в ответ на снижение его снабжения, ткани начинают более интенсивно извлекать кислород, что приводит к большей деоксигенации гемоглобина и снижению насыщения кислородом гемоглобина венозной крови (SvO2).

Эти компенсаторные механизмы являются критически важными для поддержания функционирования организма при шоке, но их эффективность ограничена и со временем может снижаться, что требует своевременной медицинской помощи и лечения основного состояния, вызвавшего шок.

В состоянии шока организм испытывает серьезные метаболические и электролитные нарушения, вызванные гипоксией, а также последствия ишемии различных органов. Эти изменения включают:

  • метаболические нарушения из-за гипоксии:

a) усиление анаэробного метаболизма ведет к увеличению продукции лактата, что приводит к метаболическому лактатному ацидозу;

b) переход калия, фосфатов и некоторых ферментов (лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминострансфераза (АлАТ)) из клеток во внеклеточное пространство, а также увеличение поступления натрия в клетки вследствие нарушения синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). Это может вызвать гипонатриемию, гиперкалиемию и гиперфосфатемию;

  • последствия ишемии органов:

a) полиорганная недостаточность, включая острое преренальное повреждение почек, нарушение сознания (в том числе кома) и другие неврологические дефициты, острую дыхательную и печеночную недостаточность;

b) развитие ДВС-синдрома, который включает нарушение свертываемости крови;

c) кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вследствие острой геморрагической (эрозивной) гастропатии;

d) проникновение микроорганизмов из просвета ЖКТ в кровь, что может вызвать сепсис.

Эти нарушения демонстрируют сложность состояния шока и его влияние на различные системы организма, подчеркивая необходимость своевременного и комплексного подхода к лечению.

Клиническая картина

В контексте состояний, угрожающих жизни, особенно важно понимать и уметь распознавать симптомы, связанные с системой кровообращения. Одним из ключевых признаков является тахикардия, хотя в некоторых случаях, особенно в терминальной фазе, может отмечаться брадикардия, которая может предшествовать остановке кровообращения. В таких ситуациях возможно возникновение механизма асистолии или электрической активности без пульса.

Гипотензия также является значимым симптомом, при этом ключевым показателем служит снижение систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или его резкое снижение более чем на 40 мм рт. ст. Важно отметить, что снижение среднего АД (рассчитываемое как сумма 1/3 систолического АД и 2/3 диастолического АД) до уровня менее 70 мм рт. ст. может быть предвестником снижения систолического АД.

Выявляют также снижение амплитуды и слабое наполнение пульса, особенно при систолическом АД ниже 60 мм рт. ст., когда пульс на лучевой артерии обычно становится неощутимым. Уменьшение наполнения яремных вен является еще одним признаком, хотя в случае таких состояний, как тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии и напряженный пневмоторакс, наполнение яремных вен, наоборот, увеличивается. Кроме того, коронарная боль может быть признаком сердечной проблемы.

Особое внимание следует уделять остановке кровообращения, особенно если она связана с электрической активностью без пульса. В таких случаях использование только ЭКГ-мониторинга может оказаться неинформативным, поэтому важно проводить комплексную оценку состояния пациента.

В клинической практике важно уметь распознавать симптомы органной гипоперфузии, которые указывают на недостаточное кровоснабжение различных органов и систем организма. Эти симптомы включают следующее:

  1. Симптомы со стороны кожи: бледность, охлаждение и повышенное потоотделение кожи. Однако в случае септического шока на начальной стадии кожа может быть сухой и теплой, а при обезвоживании — сухой и неэластичной. Кроме того, отмечаются замедление капиллярного наполнения (заметное после прекращения нажатия на ноготь), цианоз и мраморность кожи.
  2. Симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС) включают чувство страха, беспокойство, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сонливость, ступор, кому и очаговые неврологические дефициты.
  3. Симптомы со стороны почек: олигурия или анурия, а также другие признаки острой недостаточности.
  4. Симптомы со стороны мышц: проявляются в виде слабости.
  5. Симптомы со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, ослабление или отсутствие перистальтики, а также кровотечение.
  6. Симптомы со стороны печени: желтуха, которая появляется редко и обычно на поздних стадиях или после выведения из состояния шока.
  7. Симптомы со стороны дыхательной системы: включают различные нарушения ритма дыхания, которое в начале может быть поверхностным и учащенным, а затем замедленным, остаточным или апноэ. При метаболическом ацидозе дыхание может быть медленным и глубоким или ускоренным и глубоким (дыхание Куссмауля). Может возникать острая дыхательная недостаточность с гипоксемией и/или гиперкапнией.

Таким образом, симптомы органной гипоперфузии многообразны и могут затрагивать различные системы организма, что требует внимательного наблюдения и своевременного медицинского вмешательства.

Симптомы шока могут значительно отличаться в зависимости от его первопричины. Важно уметь распознавать и интерпретировать эти симптомы для эффективного диагностирования и лечения. Основные симптомы, связанные с различными причинами шока, включают, в частности:

  1. Симптомы обезвоживания: часто фиксируются при гиповолемическом шоке и могут включать сухость кожи и слизистых оболочек, потерю упругости кожи, уменьшение выделения мочи.
  2. Симптомы кровотечения: они могут быть как видимы, как в случае внешних кровотечений, так и скрыты, как при внутренних кровотечениях.
  3. Симптомы анафилаксии включают сыпь, зуд, отек, затруднение дыхания, снижение артериального давления.
  4. Симптомы инфекции или сепсиса: озноб, лихорадка, ускоренное дыхание, спутанность сознания.
  5. Симптомы болезни сердца или крупных сосудов: боль в груди, одышка, нарушения сердечного ритма.
  6. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии: острое нарушение дыхания, боль в груди, кашель, иногда с кровью.
  7. Симптомы напряженного пневмоторакса: одышка, болезненность в грудной клетке, асимметрия грудной клетки при дыхании.
  8. Симптомы кишечной непроходимости: боль в животе, рвота, отсутствие стула и газов.

Важно отметить, что не всегда возникают все компоненты классической триады шока, такие как гипотензия, тахикардия и олигурия. Это подчеркивает важность комплексного подхода к диагностике и лечению шока, учитывая его многообразные проявления и основные причины.

Диагностика

Установление диагноза шока на основе симптоматики часто не вызывает затруднений, однако определение причины этого состояния может быть более сложной задачей. В некоторых случаях возможно установить причину шока уже на этапе сбора анамнеза. Например, потеря жидкости или крови, симптомы инфекции или анафилаксии могут указывать на конкретный тип шока. Физикальное обследование также может дать важную информацию. Симптомы активного кровотечения, обезвоживания, тампонады сердца или напряженного пневмоторакса могут быть явными признаками определенных причин шока.

Важно помнить, что нарушения снабжения кислородом тканей и тканевая гипоксия могут иметь и другие причины, не связанные непосредственно с шоком. Среди них стоит учитывать анемию, дыхательную недостаточность, а также отравления, нарушающие транспорт кислорода в крови и его использование клетками. Эти состояния требуют отдельного рассмотрения и подхода в лечении. Таким образом, диагностика и контроль шока требуют комплексного подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и учет возможных альтернативных причин нарушения кислородного обмена.

Вспомогательные исследования

Исследование системы кровообращения

Для диагностики и оценки шока используются различные методы и инструменты, которые помогают врачам установить точную причину состояния и определить наиболее эффективную стратегию лечения. Ключевые методы следующие:

  1. Измерение АД: важно регулярно контролировать АД, особенно при затяжном шоке. В таких случаях может потребоваться инвазивное измерение АД для точного мониторинга гемодинамики.
  2. Электрокардиография (ЭКГ) из 12 отведений и постоянный мониторинг: это критически важно для выявления нарушений ритма, симптомов ишемии или инфаркта миокарда, а также других заболеваний сердца. Постоянный мониторинг ЭКГ позволяет наблюдать за динамикой сердечной функции и своевременно реагировать на возможные изменения.
  3. Эхокардиография: этот метод ультразвукового исследования сердца является важным инструментом в установлении причины кардиогенного шока. Эхокардиография помогает оценить структурные и функциональные аномалии сердца, такие как тампонада сердца, дисфункция клапанов, нарушения сократимости миокарда.

Использование этих методов в комплексе позволяет врачам получить полную картину состояния пациента, что является ключевым для эффективного лечения шока и предотвращения его осложнений.

4. Оценка гемодинамического статуса пациента, особенно в случае шока, является ключевым аспектом в диагностике и лечении. В этом контексте два важных параметра — это сердечный выброс и давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК). Эти показатели имеют особое значение при дифференциальной диагностике и определении стратегии лечения, особенно в случаях, когда возникают сомнения в диагнозе или сложности в лечении.

Оценка ДЗЛК, которая часто осуществляется с использованием катетера Свана — Ганца, позволяет получить информацию о состоянии наполнения левого желудочка и преднагрузке. Это давление соответствует давлению в левом предсердии и косвенно информирует о конечно-диастолическом давлении в левом желудочке. Значения ДЗЛК в диапазоне около 15–18 мм рт. ст. считаются оптимальными для наполнения левого желудочка.

Катетер Свана — Ганца также позволяет оценить сердечный выброс, часто используя метод термодилюции, хотя на данный момент доступны и другие методы оценки сердечного выброса. В случае кардиогенного шока сердечный выброс обычно снижен, тогда как в начальной фазе гиповолемического и при перераспределительном шоке (например септическом, анафилактическом, нейрогенном) он обычно повышен.

Важно отметить, что хотя инвазивный гемодинамический мониторинг может предоставить ценную информацию, нет убедительных доказательств того, что тактика лечения, основанная на этих данных, улучшает прогноз пациентов. Поэтому применение катетера Свана — Ганца чаще всего ограничивается случаями, когда пациенты не реагируют на начальную терапию и у них отмечают комбинированные нарушения гемодинамики.

5. Для оценки состояния наполнения сосудистого русла и определения необходимости в инфузионной терапии используются динамические показатели. Эти показатели особенно важны для больных, находящихся на механической вентиляции. Ключевые параметры такие:

    • вариабельность пульсового давления (PPV): изменения в пульсовом давлении могут указывать на недостаточное наполнение сосудов;
    • вариабельность систолического АД (SPV): аналогично PPV, изменения в систолическом АД могут служить показателем гемодинамического статуса;
    • вариабельность ударного объема (SVV): этот показатель помогает оценить, насколько эффективно сердце перекачивает кровь при каждом сокращении;
    • изменения диаметра нижней полой вены: расширяемость нижней полой вены может указывать на необходимость инфузионной терапии, особенно у пациентов на искусственной вентиляции легких;
    • проба с подъемом нижних конечностей: этот тест заключается в переводе пациента из положения с приподнятыми на 45° головой и туловищем в положение лежа на спине с подъемом ног на 45°. Положительный результат пробы (замедление пульса и повышение АД или пульсового давления, особенно увеличение сердечного выброса на ≥10%) указывает на потенциальную пользу от инфузии растворов.

Измерения PPV, SPV, SVV и изменений диаметра нижней полой вены наиболее результативны у пациентов, находящихся на механической вентиляции без собственных дыхательных движений и с дыхательным объемом ≥8 мл/кг идеальной массы тела, а также у пациентов с ритмичным сердцебиением. Эти показатели помогают врачам определить, есть ли у пациента гиповолемия и нуждается ли он в дополнительной инфузии жидкости.

Лабораторные исследования венозной крови

Биохимические исследования плазмы крови играют важную роль в диагностике и оценке последствий шока, а также помогают определить его возможные причины. Основные анализы и их значение в контексте шока следующие:

  1. Электролитные нарушения: важно определять уровни натрия (Na+) и калия (К+), так как нарушения в балансе этих электролитов могут быть следствием шока или обусловливать его развитие.
  2. Повышение концентрации лактата: это может указывать на анаэробный метаболизм и тканевую гипоксию, характерные для шока.
  3. Повышение уровня креатинина и мочевины: эти показатели могут свидетельствовать о нарушениях функции почек, часто фиксирующихся при шоке.
  4. Повышение уровня билирубина и глюкозы: эти изменения также могут быть связаны с нарушениями, вызванными шоком.
  5. Активность АсАТ, АлАТ, КФК и ЛДГ: повышение уровня этих ферментов может указывать на повреждение тканей, включая печень и сердечную мышцу.
  6. Активность тропонина, КФК-МВ или миоглобина: эти показатели могут быть повышены при остром инфаркте миокарда.
  7. Уровни натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP): эти показатели могут указывать на сердечную недостаточность, которая может быть как причиной, так и следствием шока.

Эти биохимические маркеры помогают врачам получить полное представление о состоянии пациента, определить тяжесть шока, выявить его возможные причины и следствия, а также принять решение о наиболее адекватном лечении.

Общий анализ периферической крови является важной частью диагностики шока и его различных типов. Различные параметры крови могут дать ценную информацию о состоянии пациента и помочь в определении причины шока:

  1. Гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов:
    • снижение этих показателей типично для геморрагического шока, хотя в начальной фазе эти изменения могут быть неявными;
    • повышение гематокрита, гемоглобина и эритроцитов может отмечаться при других типах гиповолемического шока, например связанных с обезвоживанием.
  2. Лейкоциты:
    • нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения могут быть признаками септического шока;
    • повышение общего количества лейкоцитов и процента нейтрофилов также может отмечаться при других видах шока, включая гиповолемический;
    • эозинофилия иногда фиксируется при анафилактических реакциях.
  3. Тромбоциты:
    • снижение количества тромбоцитов может быть ранним признаком развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), что чаще всего отмечается при септическом шоке или после массивных травм;
    • снижение уровня тромбоцитов также может быть следствием массивных кровотечений и трансфузий эритроцитной массы.

Эти данные общего анализа крови помогают врачам не только определить тип шока, но и оценить его серьезность, а также направить на дальнейшее обследование и лечение.

Исследование системы свертывания крови является важным аспектом диагностики в случаях шока, так как нарушения свертываемости могут быть признаками различных серьезных состояний. Ключевые показатели и их возможные причины включают:

  1. Повышение международного нормализованного отношения (МНО) и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ):
    • эти изменения могут указывать на наличие ДВС-синдрома, состояния, при котором происходит активация свертывания крови с последующим формированием микротромбов и истощением факторов свертывания;
    • также эти изменения могут быть следствием постгеморрагической или посттрансфузионной коагулопатии.
  2. Снижение уровня фибриногена:
    • также является признаком ДВС-синдрома, так как фибриноген расходуется в процессе образования фибрина при активации свертывающей системы крови.
  3. Повышение МНО и удлинение АЧТВ:
    • может быть признаком печеночной недостаточности, так как печень играет ключевую роль в синтезе факторов свертывания крови.
  4. Повышение уровня D-димера:
    • хотя это может указывать на тромбоэмболию легочной артерии, повышение уровня D-димера не является специфическим симптомом этого состояния и также отмечается при ДВС-синдроме.

Таким образом, изменения в системе свертывания крови могут дать врачам ценную информацию о возможных причинах шока, а также о наличии дополнительных осложнений, требующих немедленного вмешательства и адекватного лечения.

Пульсоксиметрия — важный инструмент для мониторинга состояния пациентов, особенно в условиях шока. Этот метод позволяет оценивать уровень насыщения крови кислородом (SpO2), что критически важно для выявления гипоксии и управления кислородотерапией. В контексте шока возможны следующие аспекты пульсоксиметрии:

  1. Возможное снижение SpO2: в условиях шока, особенно при его гипоксических формах, уровень насыщения крови кислородом может снижаться. Это снижение может быть связано с ухудшением дыхательной функции, снижением сердечного выброса или нарушениями микроциркуляции.
  2. Необходимость непрерывного мониторинга: постоянный мониторинг SpO2 позволяет своевременно выявлять изменения в кислородном статусе пациента и быстро реагировать на них, корректируя лечение и предотвращая развитие тяжелой гипоксии.

Пульсоксиметрия — это неинвазивный, простой и информативный метод, который широко используется в клинической практике для оценки состояния пациентов в критических состояниях. Особенно важно учитывать показатели пульсоксиметрии у пациентов с шоком, так как они могут нуждаться в немедленной коррекции кислородотерапии или других видах интенсивной терапии.

Газометрия крови является ценным инструментом для оценки газообмена и кислотно-основного состояния у пациентов в состоянии шока. Этот метод позволяет проводить комплексную оценку состояния пациента и выявлять нарушения, которые могут потребовать немедленной коррекции:

  1. Артериальная газометрия:
    • часто выявляют метаболический или смешанный ацидоз, что считается признаком тканевой гипоксии и анаэробного метаболизма;
    • в ранней фазе шока может отмечаться дыхательный алкалоз из-за гипервентиляции;
    • гипоксемия, определяемая как снижение уровня насыщения крови кислородом, также считается важным показателем, требующим внимания.
  2. Венозная газометрия:
    • используется для оценки насыщения кислородом гемоглобина в венозной крови. Оптимально проводить измерения в крови из верхней полой вены (SvcO2) или в смешанной венозной крови (SvmO2), забор которой осуществляется катетером Свана — Ганца из ствола легочной артерии;
    • показатели SvcO2 ниже 70% или SvmO2 ниже 65% могут указывать на нарушенное поступление кислорода в ткани и повышенную экстракцию кислорода;
    • повышенное различие между венозным и артериальным давлением углекислого газа (V-ApCO2) более 6 мм рт. ст. может свидетельствовать о сниженном поступлении кислорода даже при нормальных значениях SvcO2 или SvmO2.

Газометрия крови позволяет врачам получать ценную информацию о кислотно-основном состоянии пациента, уровне гипоксемии и эффективности тканевого кислородного обмена, что имеет решающее значение для диагностики и лечения шока.

Визуализационные исследования играют ключевую роль в диагностике и контроле шока, так как позволяют визуально оценить различные органы и системы организма, выявляя потенциальные причины и осложнения этого состояния:

  1. Рентгенография (РГ) грудной клетки:
    • позволяет оценить наличие признаков сердечной недостаточности, таких как увеличение полостей сердца, застой в малом круге кровообращения, отек легких;
    • также помогает выявить причины дыхательной недостаточности и сепсиса.
  2. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки:
    • используется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (КТ-ангиография), расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
  3. Обзорная рентгенография брюшной полости:
    • проводится при подозрении на перфорацию ЖКТ или механическую кишечную непроходимость.
  4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) или КТ органов брюшной полости:
    • могут выявить очаги инфекции при сепсисе и другие патологии брюшной полости.
  5. УЗИ вен:
    • используется в случае подозрения на тромбоэмболию легочной артерии.
  6. КТ головы:
    • проводится при подозрении на инсульт, отек головного мозга или посттравматические изменения.

Эти визуализационные методы исследования обеспечивают врачам ценную информацию, позволяющую не только определить причину шока, но и выявить потенциальные осложнения и определить лечение. Они являются неотъемлемой частью комплексного подхода к диагностике и лечению критических состояний.

При обследовании пациентов в состоянии шока важно провести ряд дополнительных исследований для полной оценки их состояния и определения наиболее подходящего плана лечения:

  1. Определение группы крови:
    • это критически важно для каждого пациента, особенно в случае необходимости переливания крови. Группу крови можно установить на основе медицинской документации или провести лабораторное исследование.
  2. Микробиологические исследования:
    • особенно актуальны при септическом шоке для выявления возбудителя инфекции и определения чувствительности к антибиотикам.
  3. Гормональные исследования:
    • тесты на уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина могут быть полезны при подозрении на гипотиреоидную кому или тиреотоксический криз;
    • определение уровня кортизола может быть необходимо при подозрении на симпатоадреналовый криз.
  4. Токсикологические исследования:
    • проводятся при подозрении на отравление, которое может быть причиной шока.
  5. Кожные тесты:
    • могут быть рекомендованы после перенесенного анафилактического шока для выявления возможных аллергенов.

Эти исследования помогают врачам получить полную картину состояния пациента и эффективно реагировать на различные аспекты шока, будь то его причина или осложнения. Всесторонний подход к диагностике и лечению шока повышает шансы на успешное восстановление пациента.

Лечение

В контроле шока критически важно обеспечить эффективное функционирование жизненно важных систем организма. Две ключевые меры, которые могут быть предприняты в этом направлении, следующие:

  1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и при необходимости механическая вентиляция:
    • важно обеспечить проходимость дыхательных путей пациента. Это могут быть интубация и механическая вентиляция легких;
    • при использовании механической вентиляции с положительным давлением, особенно в сочетании с седацией и другими лекарственными средствами, применяемыми перед интубацией, может возникнуть или усилиться гипотензия. В таких случаях необходима готовность к ее устранению, включая быструю инфузию растворов и применение вазопрессоров.
  2. Изменение положения пациента:
    • перевод больного в положение с приподнятыми ногами может временно помочь при гипотензии, особенно если другое медицинское оборудование недоступно;
    • однако следует учитывать, что такое положение может ухудшить вентиляцию легких. Кроме того, при кардиогенном шоке с застоем крови в малом круге кровообращения это положение может также ухудшить работу сердца.

Эти меры являются частью начальных действий при контроле шока, направленных на стабилизацию состояния пациента и предотвращение дальнейших осложнений. Важно проводить их в соответствии с клиническими рекомендациями и с учетом индивидуальных особенностей состояния пациента.

Установка внутрисосудистых катетеров является ключевым аспектом в контроле шока, так как она обеспечивает необходимый доступ для инфузионной терапии и мониторинга состояния пациента. Основные шаги включают следующее:

  1. Установка периферических венозных катетеров:
    • рекомендуется вставка двух катетеров большого диаметра (лучше ≥1,8 мм [≤16 G]) в периферические вены. Это позволит проводить эффективную инфузионную терапию, включая быструю инфузию растворов и компонентов крови.
  2. Установка центрального венозного катетера (ЦВК):
    • ЦВК необходим в случаях, когда требуется применение нескольких лекарственных средств, в том числе катехоламинов;
    • ЦВК также позволяет мониторировать центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не всегда обязательно у всех пациентов в шоковом состоянии.
  3. Установка артериального катетера:
    • обычно вставляется в лучевую артерию для инвазивного мониторинга АД, особенно в случаях персистирующего шока или при необходимости длительного применения катехоламинов.

Важно отметить, что катетеризация полых вен и артерий не должна задерживать начало лечения. В ситуациях, когда доступ к периферическим венам затруднен, можно использовать центральный венозный катетер большого диаметра, например, используемый для гемодиализа или ангиографии, или имплантацию эндокавитальных электродов (интродьюсер). Эти меры обеспечивают необходимый доступ для проведения инфузионной терапии и мониторинга, которые являются критически важными для эффективного контроля шока и стабилизации состояния пациента.

Эффективное лечение шока включает не только этиологический подход, но и поддержание функционирования системы кровообращения и обеспечения достаточного кислородоснабжения тканей. Для достижения этих целей можно предпринять следующие шаги:

  1. Отмена антигипертензивных лекарственных средств:
    • если больной принимает антигипертензивные препараты, их следует отменить, чтобы избежать усиления гипотензии, которая часто сопровождает шок.
  2. Восстановление внутрисосудистого объема:
    • в большинстве случаев шока ключевым аспектом является восстановление объема циркулирующей крови с помощью внутривенных инфузий растворов;
    • при большинстве видов шока применяют кристаллоидные растворы, так как не доказано, что коллоидные растворы эффективнее снижают летальность;
    • обычно начинают с введения 500 мл кристаллоидного раствора с концентрацией натрия 130–154 ммоль/л в течение 15 мин;
    • вначале вводится около 1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов в течение 30 мин;
    • дальнейшее введение инфузионных растворов (200–500 мл после первых 2000 мл) определяется на основе АД, других гемодинамических показателей, уровня лактатов в плазме крови, диуреза и возможных побочных эффектов.

Кардиогенный шок с признаками застоя крови в малом круге кровообращения является исключением, и в этом случае подход к инфузионной терапии может отличаться.

Эти действия направлены на стабилизацию гемодинамического статуса и улучшение кислородного обмена в тканях, что считается ключевым для успешного лечения шока.

При лечении сепсиса инфузионная терапия играет ключевую роль, и рекомендации по ее проведению предполагают следующие аспекты:

  1. Начало инфузионной терапии при сепсисе:
    • рекомендуется начинать с введения 30 мл/кг массы тела кристаллоидных растворов в течение первых 3 ч. Это помогает восстановить внутрисосудистый объем и улучшить гемодинамику.
  2. Выбор инфузионных растворов:
    • на данный момент предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидам, таким как раствор Рингера лактат. Они считаются равноценными 0,9% раствору NaCl по эффективности;
    • важно учитывать, что некоторые сбалансированные и коллоидные растворы могут быть более гипотоническими по сравнению с плазмой крови. Они не рекомендуются для пациентов с отеком головного мозга или при угрозе его развития. В таких случаях следует применять 0,9% NaCl или другие растворы, тоничность которых приравнивается к плазме крови.
  3. Применение гипертонических растворов:
    • для коррекции значительного дефицита волемии можно начать с инфузии гипертонических коллоидных растворов.
  4. Растворы альбумина:
    • при сепсисе часто предпочитают применять 4 или 5% растворы альбумина.
  5. Избегать применения коллоидов у пациентов после травмы головы:
    • коллоидные растворы, особенно гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), были удалены Европейским медицинским агентством (European Medicines Agency — EMA) в 2018 г. из-за связанных с ними рисков и нежелательных эффектов.

Таким образом, при лечении сепсиса важно тщательно подбирать инфузионные растворы с учетом как общего состояния пациента, так и возможных рисков и осложнений. Это помогает оптимизировать гемодинамическое состояние и способствует более эффективному лечению.

При контроле гипотензии в состоянии шока, когда инфузионная терапия оказывается неэффективной, важно принять дополнительные меры для стабилизации АД. В таких случаях можно применить следующие стратегии:

  1. Начало внутривенной инфузии сосудосуживающих лекарственных средств:
    • норадреналин, часто применяемый вазопрессор, начиная с дозы 1–20 мкг/мин (максимум до 1–2 мкг/кг/мин);
    • адреналин можно применять в дозе 0,05–0,5 мкг/кг/мин;
    • допамин на данный момент не является препаратом выбора, особенно при септическом шоке, но его применение в дозах 3–30 мкг/кг/мин также возможно.
  2. Инвазивный мониторинг АД:
    • если состояние пациента позволяет, рекомендуется провести инвазивный мониторинг АД для точного контроля эффекта вазопрессорной терапии.
  3. Применение дополнительных вазопрессоров при сепсисе:
    • при неэффективности норадреналина рекомендуется добавить вазопрессин (до 0,03 Ед/мин) или адреналин;
    • вазопрессин также можно применять для снижения дозы норадреналина.
  4. Лечение анафилактического шока:
    • начать с внутримышечной инъекции адреналина во внешнюю поверхность бедра. Стандартная доза для взрослых составляет 0,3 мг, максимально допустимая доза — 0,5 мг раствора 1 мг/мл (0,1%, 1:1000).

Эти меры направлены на быструю стабилизацию гемодинамического статуса и улучшение перфузии органов у пациентов в шоке, что является ключевым для предотвращения осложнений и улучшения исходов лечения.

В контроле состояния пациентов с шоком и низким сердечным выбросом, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости, можно применять следующие стратегии:

  1. Применение добутамина:
    • в случае низкого сердечного выброса у пациентов с адекватным уровнем гидратации (или при гипергидратации) рекомендуется введение добутамина в постоянной внутривенной инфузии в дозе 2–20 мкг/кг/мин;
    • однако следует соблюдать осторожность при нарушениях ритма сердца, включая синусовую тахикардию, так как добутамин может усиливать эти эффекты;
    • при сопутствующей гипотензии можно одновременно применять сосудосуживающие лекарственные средства.
  2. Оксигенотерапия:
    • проводится с целью максимального насыщения гемоглобина кислородом, что способствует его доставке к тканям;
    • абсолютным показанием к оксигенотерапии является уровень насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) ниже 95%.
  3. Трансфузия эритроцитарной массы:
    • если несмотря на применение вышеописанных мер, симптомы гипоперфузии сохраняются (например SvO2 <70% или SvmO2 <65%) и гематокрит ниже 30%, следует рассмотреть возможность трансфузии эритроцитарной массы.
  4. Коррекция лактатного ацидоза:
    • основным методом коррекции лактатного ацидоза является этиологическое лечение и поддержание функции системы кровообращения;
    • введение бикарбоната натрия (NaHCO3) внутривенно может быть рассмотрено при pH крови ниже 7,15 (или 7,20) или уровне гидрокарбонатов ниже 14 ммоль/л. Однако польза от таких действий не полностью доказана.

Эти меры направлены на улучшение гемодинамики и оксигенации, что имеет решающее значение для лечения пациентов в состоянии шока, особенно при недостаточном сердечном выбросе и нарушениях кровообращения.

При контроле шока важно осуществлять тщательный мониторинг жизненных показателей пациента и обеспечивать оптимальные условия для его восстановления:

  1. Мониторинг жизненных показателей и состояния больного:
    • регулярно контролировать АД, целевое начальное значение среднего АД у большинства пациентов должно составлять ≥65 мм рт. ст.;
    • отслеживать частоту пульса, дыхания, состояние сознания, а также проводить мониторинг с помощью ЭКГ и измерение насыщения кислородом (SaO2);
    • оценивать уровень лактата в крови для контроля эффективности лечения и нормализации его уровня;
    • проводить газометрические исследования крови, контролировать уровни натрия (натриемия) и калия (калиемия), а также функцию почек и печени.
  2. Мониторинг сердечной функции и наполнения сосудистого русла:
    • при необходимости оценивать сердечный выброс, ДЗЛК, а также другие статические и динамические показатели, отражающие состояние наполнения сосудистого русла.
  3. Обеспечение комфортных условий для пациента:
    • защищать больного от потери тепла, что особенно важно в случаях шока и при низкой температуре тела;
    • обеспечить спокойную обстановку, что способствует уменьшению выраженности стресса и более быстрому восстановлению.

Эти меры помогут оптимизировать уход за пациентами в шоке, обеспечивая своевременное выявление изменений в их состоянии и адекватную коррекцию лечения. Поддержание стабильной внутренней среды организма и мониторинг ключевых параметров имеют важное значение для успешной терапии и предотвращения осложнений.

При контроле состояния пациентов, у которых шок сохраняется, следует принимать ряд мер, направленных на предотвращение осложнений и стабилизацию состояния:

  1. Предотвращение кровотечений из ЖКТ и тромбоэмболических осложнений:
    • важно предотвратить кровотечения из ЖКТ и тромбоэмболические осложнения;
    • у пациентов с активным кровотечением или высоким риском его появления следует избегать применения антикоагулянтов и прибегать к механическим методам профилактики.
  2. Коррекция гипергликемии:
    • при повышенном уровне глюкозы в плазме крови (>10–11,1 ммоль/л [180–200 мг/дл]) следует начать постоянную внутривенную инфузию короткодействующего инсулина;
    • необходимо избегать гипогликемии и стремиться поддерживать уровень гликемии в диапазоне от 6,7–7,8 ммоль/л (120–140 мг/дл) до 10–11,1 ммоль/л (180–200 мг/дл);
    • регулярно мониторировать уровень глюкозы в крови: каждые 1–2 ч до стабилизации уровня гликемии, затем каждые 4 ч;
    • показатели, полученные с помощью глюкометра из капиллярной крови, могут неточно отражать уровень глюкозы в артериальной крови или плазме. Поэтому более точные измерения следует проводить с использованием крови, взятой из артериального катетера.

Эти меры направлены на предотвращение дополнительных осложнений и поддержание стабильности состояния пациентов в шоке, что является ключевым аспектом их лечения и восстановления.