Определение

Серома — это патологическое скопление серозной жидкости в мертвом пространстве под кожей, которое содержит плазму и лимфатическую жидкость. Это одно из наиболее частых осложнений после хирургических вмешательств, таких как мастэктомия, пластическая хирургия и операции по поводу грыжи.

Частота развития серомы после мастэктомии составляет 15–85%, а после абдоминопластики — 10,9% (Kazzam M.E. et al., 2023).

Заживление хирургических ран и развитие серомы

Хирургические раны заживают первичным натяжением при наличии хорошо сближенных тканей и отсутствии инфекции. Процесс заживления включает 3 перекрывающиеся фазы — гемостаза / воспаления, пролиферации и созревания.

Нарушение этих этапов, вызванное инфекцией, гипоксией или расхождением краев раны, приводит ко вторичному заживлению раны. Это происходит за счет формирования грануляционной ткани (состоящей из фибробластов, новых кровеносных сосудов и коллагена III типа) с эпителизацией и обширным ремоделированием ткани.

Замедление ангиогенеза и эпителизации при вторичном заживлении делает его более медленным и повышает вероятность развития хронических ран или инфекции при недостаточном уходе за раной. Такая замедленная форма заживления, возможно, играет роль в развитии серомы, поскольку длительная фаза воспаления приводит к накоплению жидкости в раневом пространстве.

Патофизиология серомы

Точная патофизиология возникновения серомы пока до конца не изучена. Современные гипотезы различных исследований указывают на вероятное многофакторное происхождение этого скопления жидкости. Хирургические вмешательства с обширной диссекцией мягких тканей чаще приводят к пересечению кровеносных и лимфатических сосудов и скоплению транссудата. В случаях, когда резекция тканей была значительно более обширной, возникает значительное мертвое пространство, что затрудняет прилегание тканей и создает сдвигающие силы между тканевыми поверхностями. Эти изменения обусловливают воспалительный процесс, в ходе которого экссудат из тканей может вызвать развитие серомы.

Состав серомы

Множество исследований было посвящено изучению химического и клеточного состава жидкости, аспирированной из серомы. Результаты этих исследований противоречивы — в некоторых случаях выявлена лимфоподобная жидкость, в других — жидкость, напоминающая воспалительный экссудат. Это указывает на возможные различия в механизмах развития серомы в зависимости от типа операции или состояния пациента.

Хронические серомы и их осложнения

Серомы, которые неэффективно лечили, могут перейти в хроническую форму, что в редких случаях вызывает формирование псевдокисты, выстланной плотной фиброзной капсулой. Внутри псевдокисты может отмечаться гиалиноз — дегенерация коллагеновых волокон. Частота развития таких инкапсулированных сером и их патофизиология остаются недостаточно изученными, и доступные данные ограничены описаниями отдельных клинических случаев (Kazzam M.E. et al., 2023).

Причины серомы

Этиология возникновения серомы остается неясной, но считается, что она обусловлена нарушением лимфатического и сосудистого оттока вследствие обширной диссекции мягких тканей с накоплением плазмы крови и, возможно, воспалительного экссудата в мертвом пространстве (Kazzam M.E. et al., 2023).

Тем не менее современные данные указывают на более сложный патогенез формирования серомы, в котором ключевую роль играют как воспалительный экссудат, так и воспалительная реакция, развивающаяся в ответ на смещение и травматизацию тканей. Пациент-специфичные факторы риска, включая возраст и индекс массы тела, проявляют противоречивую ассоциацию с развитием сером, что подчеркивает многофакторный характер этого процесса. Таким образом, формирование серомы, вероятно, обусловлено сочетанным влиянием нарушенного лимфооттока и локальных воспалительных механизмов (Peng J.M. et al., 2025).

Симптомы серомы

Серомы могут формироваться в любых хирургических ранах, сопровождающихся значительным рассечением мягких тканей и возникновением мертвых пространств. Пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью через 7–10 дней после закрытия раны или удаления дренажа, отмечая флюктуирующее скопление жидкости в области операции. Клиническая картина может варьировать от бессимптомного течения до выраженной болезненности, функционального ограничения и расхождения краев раны.

Кроме того, серома может быть связана с рядом местных осложнений, таких как расхождение краев раны, некроз лоскута, что предполагает дополнительное хирургическое вмешательство. Также существует повышенный риск развития раневой инфекции и возможного формирования абсцесса (Kazzam M.E. et al., 2023).

Классификация сером

Существуют инфицированные и неинфицированные серомы:

неинфицированные — обычно проявляются в виде мягкого, флюктуирующего и, как правило, безболезненного образования около хирургического разреза. Кожные покровы над серомой сохраняют нормальный цвет, отсутствуют выделения и признаки воспаления;
инфицированные — характеризуются болевым синдромом, локальной эритемой, повышением температуры кожных покровов и наличием серозно-гнойного отделяемого. Инфекции в паховой области обычно классифицируются с использованием таких систем градации, как шкалы Силаги и Сэмсона (Szilagyi, Samson scales).

Классификация по шкале Силаги (основана на глубине поражения тканей и вовлечении сосудистого трансплантата):

степень I — поражение ограничено дермой;
степень II — распространение инфекции на подкожную клетчатку;
степень III — вовлечение сосудистого трансплантата.

Классификация по шкале Сэмсона (эта система позволяет более детально охарактеризовать степень тяжести инфекционного процесса):

группа 1 — инфекция ограничена дермой;
группа 2 — распространение на подкожную клетчатку;
группа 3 — затрагивает артериальный трансплантат, но не анастомоз;
группа 4 — инфекция окружает анастомоз, но отсутствуют бактериемия и кровотечение;
группа 5 — инфицирование трансплантата и анастомоза с высокой вероятностью септицемии (Peng J.M. et al., 2025).

Диагностика серомы

Пациенты с подозрением на серому в ранний послеоперационный период должны проходить тщательное обследование, включающее сбор анамнеза и физикальное исследование, с целью исключения других дифференциальных диагнозов.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, определение С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови) могут иметь вспомогательное значение, однако их результаты следует интерпретировать с учетом клинического контекста.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) показано при сомнениях в диагнозе или рецидивирующих скоплениях жидкости, не поддающихся аспирации, для исключения формирования псевдокисты.

Аспирация остается эффективным методом симптоматического лечения крупных сером. Анализ аспирированной жидкости способствует уточнению диагноза — для серомы характерна прозрачная или соломенно-желтая жидкость, для гематомы — кровь, для абсцесса — гной (Kazzam M.E. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика серомы

Серому необходимо дифференциировать с:

гематомой — скоплением крови в тканях, что нередко сопровождается экхимозами;
абсцессом — скоплением гноя, ограниченное капсулой. Характеризуется локальной эритемой, повышением температуры кожи, а также системными симптомами — лихорадкой, недомоганием, повышением маркеров воспаления. Лечение включает разрез, дренирование и назначение антибактериальной терапии;
лимфедемой — отеком тканей вследствие нарушения лимфатического оттока. Часто отмечается у пациентов после вмешательств с лимфатической диссекцией, например, при мастэктомии с удалением подмышечных лимфатических узлов. Может быть локализованной или диффузной, затрагивая всю конечность (Kazzam M.E. et al., 2023).

Лечение серомы

Серомы небольшого объема, которые не вызывают боли, функциональных нарушений или давления при заживлении раны, можно лечить консервативно под наблюдением. В большинстве случаев они рассасываются без необходимости дальнейшего вмешательства.

Серомы большого объема, >75–100 мл, часто сопровождаются болью, инфекцией и снижением функции пораженной области, такими как ограничение подвижности в пораженной области (например ограничение подвижности плеча при подмышечных серомах). В таких случаях для уменьшения выраженности симптомов может быть выполнена аспирация жидкости. При повторном развитии серомы может потребоваться проведение нескольких аспираций.

Аспирация под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) показана пациентам с перипротезной серомой, например, пациентам с грудными имплантатами, где существует риск повреждения имплантата при неконтролируемой аспирации.

Техника аспирации серомы

Перед проведением аспирации следует осмотреть серому для определения точки аспирации. Это снижает необходимость в дальнейшей пальпации после подготовки кожи и минимизирует риск инфицирования. Для минимизации боли, если это возможно, можно использовать точку прокола через хирургический рубец. В случаях подозрения на инфекционный процесс врач должен быть готов к забору материала для микроскопии и бактериологического посева.

Перед выполнением процедуры кожа тщательно обрабатывается антисептическим средством. Для изоляции зоны пункции от окружающих нестерильных участков рекомендуется применение стерильной салфетки с центральным отверстием. Место введения иглы должно располагаться в центре предполагаемой области аспирации. Иглу вводят под углом около 45° к поверхности кожи, ориентируя ее параллельно подлежащим тканям. После прохождения кожи иглу осторожно продвигают, одновременно аспирируя жидкость шприцем до тех пор, пока не снизиться сопротивление и не начнется аспирация. Если серома не рассосалась полностью, но жидкость перестала выделяться, иглу можно осторожно переместить для поиска дополнительных карманов. При необходимости повторной пункции следует использовать новую стерильную иглу, ограничив общее количество попыток для минимизации риска инфицирования.

После разрешения серомы иглу можно удалить, а место инъекции слегка прижать марлевым тампоном до достижения гемостаза. Затем можно наложить стерильную повязку. Жидкость из серомы должна быть прозрачной; если собранный образец мутный или гнойный, его следует отправить на анализ. При подозрении на инфекцию можно рассмотреть назначение антибиотиков широкого спектра действия.

После процедуры следует организовать раннее последующее наблюдение для оценки разрешения серомы или необходимости повторной аспирации.

Несмотря на то что аспирация серомы в целом считается малотравматичной и безопасной процедурой, все же может возникнуть ряд осложнений:

кровотечение. Пункция тканей может сопровождаться повреждением мелких сосудов и развитием кровоизлияния или гематомы;
нейроваскулярные повреждения. Неправильная техника аспирации или анатомические особенности пациента могут привести к травме нервных стволов или сосудистых структур;
инфекция. Любое инвазивное вмешательство сопряжено с риском инфицирования. Необходимость повторных аспираций повышает вероятность занесения инфекции. Крупные нелеченые серомы сами по себе ассоциированы с воспалительными осложнениями, поэтому решение о выполнении аспирации должно приниматься на основе индивидуальной оценки риска;
повреждение имплантата. При аспирации перипротезных сером, например, после маммопластики, существует вероятность случайного прокола или разрыва имплантата. Это серьезное осложнение, при котором нередко необходимо повторное оперативное вмешательство. Частота потери имплантата вследствие серомы оценивается в 2–8%;
пневмоторакс. Аспирация сером, расположенных на грудной стенке, ассоциирована с риском повреждения плевры и последующего развития пневмоторакса. При возникновении одышки, боли в груди или признаков дыхательной недостаточности во время проведения процедуры или сразу после нее необходима немедленная клиническая оценка и рассмотрение необходимости проведения рентгенографии органов грудной клетки.

Хирургическое лечение серомы

Открытое хирургическое дренирование и санация раны необходимо очень редко и обычно проводятся в хронических случаях, когда серома инкапсулируется в псевдокисту либо при присоединении инфекции. Такие вмешательства позволяют устранить накопление жидкости и предотвратить дальнейшее развитие осложнений.

Формирование сером в хирургии рака молочной железы

Серомы после мастэктомии и подмышечной диссекции являются частым явлением. В реконструктивной хирургии молочной железы лечение сером представляет особую сложность из-за риска потери имплантата и ишемии кожных лоскутов. Частота потери имплантата вследствие серомы оценивается в 2–8%. Причинами могут быть расхождение краев раны или инфицирование. Использование сетчатых материалов повышает риск формирования серомы, однако сравнительные исследования синтетических и биологических сеток фиксируют противоречивые результаты.

При выборе тактики лечения серомы после реконструкции необходимо учитывать риск инфицирования и потери имплантата, выраженность симптомов, риск некроза кожи и влияние на эстетический результат.

Формирование серомы после герниопластики

Серома является частым осложнением после операций по поводу грыж. Частота ее развития составляет 8–12,5% после открытой герниопластики и 5,4% — после лапароскопической. В этой группе пациентов серома может быть ошибочно принята за рецидив грыжи, что иногда приводит к необоснованному оперативному лечению. Для уточнения диагноза необходим клинический осмотр и при необходимости визуализация (УЗИ, компьютерная томография (КТ)).

Частота серомы выше при герниопластике с использованием сетки, особенно биологической, что связано с более выраженной местной реакцией. Аспирация серомы у пациентов с сетчатым имплантатом требует осторожности из-за риска инфицирования и необходимости удаления протеза.

После лапароскопической герниопластики серома является ожидаемым явлением, и в ранний послеоперационный период ее диагностируют у 95–100% пациентов. В 3–4% случаев спонтанное разрешение не происходит.

Формирование серомы после абдоминопластики

Абдоминопластика — одна из самых распространенных пластических операций, и серома является наиболее частым послеоперационным осложнением. Частота ее развития варьирует, что связано с внедрением профилактических методов, таких как непрерывные швы, закрытые аспирационные дренажи и сохранение фасции Скарпа.

Использование тканевых клеев не снижает частоту сером, но может уменьшить их объем. Аспирация остается предпочтительным методом лечения при значительных и симптоматических накоплениях жидкости (Kazzam M.E. et al., 2023).

Подходы к лечению инфицированных сером

При наличии наружного дренирования выполняют хирургическую ревизию и санацию раны до формирования чистого раневого ложа. Если инфекция является поверхностной и не распространяется на зону сосудистого трансплантата, терапевтические варианты:

временное вакуумное закрытие раны;
использование влажно-сухих повязок с повидон-йодом;
реконструкцию с применением мышечного лоскута.

При вовлечении артериального трансплантата необходима реваскуляризация. Возможные варианты включают:

реконструкцию in situ с применением дакрона, пропитанного рифампицином;
использование криоконсервированного сосудистого кондуита;
применение аутологичной вены;
выполнение экстраанатомического шунтирования, нередко через запирательное отверстие.

Выбор метода определяется распространенностью инфекции и общим состоянием пациента (Peng J.M. et al., 2025).

Профилактика серомы

Методы профилактики лимфореи

Интраоперационная идентификация лимфатических сосудов представляет значительную сложность из-за их небольшого диаметра и бесцветности. Для улучшения визуализации могут применяться такие методы, как использование красителя (например синего Эванса) или массаж бедра.

Раннее выявление и своевременное хирургическое устранение крупных, активно дренирующих или подозрительных на инфицирование сером путем лигирования или восстановления поврежденных лимфатических сосудов существенно снижает риск долгой госпитализации и инфицирования. Это особенно важно в случаях применения протезных трансплантатов, где раннее вмешательство является ключевым элементом профилактики осложнений.

Лимфорея — значимое осложнение при артериальной реконструкции в паховой области, с частотой развития 1,8–18,9%. Лимфорея повышает риск инфицирования сосудистых трансплантатов и обычно проявляется в первые 24 ч после операции в виде постоянного дренирования через кожу или скопления жидкости в мягких тканях.

Основной профилактической стратегией при первичной паховой диссекции является тщательная перевязка визуализируемых лимфатических сосудов. Однако повреждение мелких лимфатических структур остается частым даже при наиболее аккуратной технике вмешательства.

Метод лечения лимфореи зависит от ее выраженности и состояния пациента. В большинстве случаев первоначальный подход является консервативным и включает:

покой и ограничение нагрузки на зону вмешательства;
антибактериальную терапию с учетом кожной микрофлоры;
нутритивную поддержку (включая коррекцию дефицитов);
местную компрессию стерильными повязками или использование компрессионного трикотажа.

Лимфорея, сохраняющаяся более 7 сут, а также подозрение на инфицирование серомы — могут потребовать оперативного вмешательства с селективной перевязкой лимфатических сосудов.

Современные устройства для энергетического лигирования, такие как электротермическая биполярная система LigaSure, проявляют перспективный потенциал в снижении частоты лимфореи:

согласно результатам исследования, отмечено полное отсутствие лимфореи после паховой или подвздошно-паховой лимфодиссекции при раке кожи благодаря использованию LigaSure по сравнению с традиционными методами;
также характерно снижение частоты сером при применении LigaSure во время подмышечной лимфаденэктомии и мастэктомии;
после операций на голове и шее массивная лимфорея (>500–1500 мл/сут в течение более чем 4–5 сут) редко разрешается самостоятельно, что предполагает активное вмешательства.

LigaSure обеспечивает надежное герметизирование кровеносных и лимфатических сосудов с помощью контролируемой биполярной энергии, формируя стойкое уплотнение без использования клипс или лигатур. Устройство работает в автоматическом режиме (цикл 2–4 с) и позволяет герметизировать сосуды диаметром до 7 мм, минимизируя тепловое воздействие на окружающие ткани.

Эффективный гемостаз

Поддержание надежного интраоперационного гемостаза является ключевым фактором в снижении травматизации тканей и предотвращении послеоперационного накопления жидкости. Применение острых инструментов (например рассечение скальпелем), гемостатических средств, а также тщательное лигирование кровоточащих сосудов существенно снижают риск формирования серомы.

Использование дренажей

Для удаления избыточной жидкости и устранения мертвого пространства в послеоперационной ране широко применяют закрытые аспирационные дренажи. Однако их эффективность в профилактике сером остается спорной. В ряде исследований не выявлено значимого снижения частоты развития сером при использовании дренажей по сравнению с отсутствием дренирования.

Следует учитывать, что длительное нахождение дренажа может повышать риск формирования свищевых ходов, что, в свою очередь, способно привести к отторжению или окклюзии сосудистого трансплантата и значительно повысить вероятность инфекционных осложнений.

Модификация активности

Пациентам рекомендуется ограничить физические нагрузки и избегать действий, повышающих внутрибрюшное давление, чтобы снизить риск прогрессирования или рецидива серомы. Согласно результатам исследования, отсрочка интенсивных физических нагрузок (таких как подъем тяжестей и повторяющиеся движения руками) на 10–14 дней после операций из-за рака молочной железы способствует значительному снижению частоты развития сером.

Тем не менее эта рекомендация противоречит традиционной практике ранней мобилизации пациентов, направленной на профилактику ограничений подвижности плечевого сустава. Кроме того, особенности вмешательств в паховой области делают раннюю активизацию менее осуществимой по сравнению с подмышечной диссекцией, что потенциально повышает риск осложнений, включая тромбоз глубоких вен.

Оптимальный баланс между необходимостью ранней послеоперационной активности и задачей снижения риска формирования или рецидива серомы остается не до конца определенным, и поэтому необходимы дальнейшие исследования. Следует подчеркнуть, что приведенные данные относятся преимущественно к хирургии молочной железы, тогда как доказательная база, касающаяся модификации активности после вмешательств в паховой области, в настоящий момент отсутствует.

Методы диссекции

Роль различных методик диссекции в профилактике развития сером активно изучается. Согласно результатам исследования, острая диссекция с лигированием лимфатических сосудов существенно снижает частоту формирования сером после мастэктомии — с 14 до 2%. Кроме того, у лиц, перенесших этот тип вмешательства, отмечались меньшие суточные объемы дренирования, что указывает на эффективность метода в уменьшении послеоперационной лимфореи.

Несмотря на меньшую интраоперационную кровопотерю, использование электрокоагуляции связано с более высокой частотой развития сером у пациентов после мастэктомии. Кроме того, тип применяемого дренажа также влияет на результаты, например, дренажи Джексона — Пратта ассоциируются с более высокой частотой сером по сравнению с дренажами Блейка.

Также при абдоминопластике скальпельная диссекция способствует меньшим суточным объемам дренирования и более низкой частоте развития сером по сравнению с монополярной диатермией.

В совокупности результаты исследований указывают на то, что острая диссекция скальпелем превосходит тупые методы и электрокоагуляцию в профилактике формирования сером. У пациентов, оперированных с применением острой диссекции, отмечается меньшее количество послеоперационных осложнений и более низкие показатели дренирования. Среди современных технологий наибольший потенциал проявляет LigaSure, которая эффективно снижает как возникновение сером, так и интенсивность лимфодренажа.

Инцизионная терапия ран отрицательным давлением (ИТРОД)

ИТРОД получила широкое распространение благодаря снижению частоты послеоперационных раневых инфекций и расхождений краев ран. Технология используется поверх первично закрытых разрезов и, создавая контролируемое отрицательное давление, способствует снижению поверхностного натяжения, эвакуации подлежащей жидкости и улучшению капиллярной перфузии, что в итоге оптимизирует процесс заживления ран.

Применение ИТРОД поверх разрезов нижних конечностей или инфраингвинальных доступов достоверно снижает частоту инфекций в сравнении с традиционными повязками.

Клинические данные также подтверждают эффективность ИТРОД в лечении лимфатических осложнений после сосудистых вмешательств. Например? у пациентов, повторно госпитализированных по поводу лимфореи или лимфоцеле. Применение ИТРОД обеспечило полное прекращение лимфореи в среднем через 14 дней терапии.

Свиной дермальный коллаген — как средство снижения степени тяжести воспаления

Свиной дермальный коллаген, получаемый из бесклеточного внеклеточного матрикса кожи свиньи, по своей структуре близок к человеческой дерме. Коммерчески он доступен под торговой маркой Permacol и представляет собой плотную матричную сетку, состоящую из сшитых коллагеновых волокон. Сшивка осуществляется с использованием гексаметилендиизоцианата, что повышает устойчивость материала к деградации коллагеназами и обеспечивает его длительную стабильность в тканях.

Обычно матричную сетку ушивают, закрывая рану, что способствует инфильтрации фибробластов, росту и неоваскуляризации. Материал широко применяется для реконструкции дефектов брюшной стенки, лечения ожогов, а также в реконструктивных операциях головы, шеи, органов таза и лицевого скелета.

Фибриновый клей для тканей

Фибриновый клей для тканей является биологическим гемостатическим материалом, состоящим из фибриногена и тромбина, которые при взаимодействии в присутствии ионизированного кальция формируют плотный фибриновый сгусток, имитируя завершающий этап физиологического каскада коагуляции. Фибриновые клеи широко используются для профилактики сером и лимфоцеле, особенно сочетанно с лимфаденэктомией.

Согласно результатам исследования, существует значительное снижение частоты и объема сером после диссекции паховых лимфатических узлов при использовании фибринового клея для тканей. Однако метаанализ 6 рандомизированных исследований, сравнивающих фибриновый клей для тканей со стандартными методами закрытия раны в паховой области, не выявил статистически значимых различий в частоте развития сером, что указывает на неоднозначность его эффективности.

Склеродез тальком

Применение талька подкожно часто используется для предотвращения формирования серомы, особенно после диссекции подмышечных лимфатических узлов. Тальк — природный водный силикат магния, содержащий магний, кремний, кислород и водород, а также микроэлементы, включая кальций и алюминий. Наиболее известное клиническое применение талька — химический плевродез, используемый для предотвращения рецидива плеврального выпота или спонтанного пневмоторакса.

Склеротерапия тальком может выполняться путем:

нанесения сухого стерильного порошка непосредственно на операционное поле перед закрытием раны;
инъекции суспензии талька в сочетании с местным анестетиком в раневое ложе с использованием дренажа по усмотрению хирурга.

Механизм действия талька остается предметом дискуссии. Ряд исследований связывает его эффективность с индукцией выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся высвобождением провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, включая интерлейкин-8, фактор роста эндотелия сосудов и трансформирующий фактор роста β. В то же время в других работах ученые предполагают, что тальк действует преимущественно механически, повышая шероховатость поверхностей тканей и ограничивая их подвижность, что снижает риск формирования мертвого пространства без существенного воспалительного ответа.

Кроме талька, применяются и другие склеротерапевтические агенты — повидон-йод, этанол, доксициклин. Эти вещества проявили эффективность в различных хирургических областях, включая трансплантологию, сосудистую хирургию и онкопластику молочной железы (Peng J.M. et al., 2025).

Прогноз серомы

Прогноз серомы зависит от ее размера, локализации и времени развития. В большинстве случаев серома разрешается самостоятельно в течение нескольких недель без необходимости вмешательства. Однако при больших или симптоматических серомах может потребоваться аспирация или хирургическое лечение. Раннее выявление и своевременное вмешательство снижают риск осложнений, таких как инфицирование или развитие свищей.