Ревматоидный артрит

Содержание

Ревматоидный артрит — это системное хроническое аутоиммунное заболевание, этиология и патогенез которого пока не полностью изучены. Он характеризуется воспалением синовиальной оболочки суставов, нарастающим деструктивным процессом в хрящевой и костной ткани. Как правило, эрозивно-деструктивные изменения отмечают в мелких суставах кистей и стоп, симметрично с обеих сторон. По мере прогрессирования заболевания аутоиммунное воспаление поражает более крупные суставы и внутренние органы.

Ревматоидный артрит представляет собой серьезную медицинскую и экономическую проблему:

• с медицинской точки зрения — это не до конца изученное заболевание: причины ревматоидного артрита и механизм развития аутоиммунного воспаления остаются дискутабельными вопросами. Болезнь широко распространена в разных этнических и возрастных группах. Симптомы диагностируют у около 1% населения, чаще у женщин (соотношение больных женщин и мужчин около 3:1);
• с точки зрения экономики, ревматоидный артрит также представляет серьезную проблему. Это связано с возрастным интервалом, на который приходится пик заболеваемости: 30–45 лет. Он совпадает с наиболее активным периодом трудовой деятельности человека. Кроме того, больные нуждаются в длительном и дорогостоящем лечении, несмотря на которое сохраняется высокий риск необратимой потери трудоспособности: около 16–20% больных на протяжении 5 лет заболевания становятся инвалидами. Это обусловливает увеличение затрат на социальное обеспечение, поскольку практически каждому пятому из них необходим специальный уход.

Причины и предрасполагающие факторы ревматоидного артрита

Несмотря на многочисленные исследования, определить точную причину возникновения заболевания пока не удалось. Специалистами высказано несколько этиологических теорий, хотя ни одна из них не имела окончательного подтверждения.

На данный момент выделены факторы, которые увеличивают вероятность возникновения заболевания. Они разделяются на внешние и внутренние.

К внешним факторам риска относится:

• курение — химические соединения, содержащиеся в табачном дыме, повышают активность образования цитруллинсодержащих белков. В норме аминокислота цитруллин является метаболитом и не интегрируется в структуру белка. Под действием негативных факторов нарушается утилизация аргининовых соединений и образуются молекулы цитруллинсодержащего белка. Характерным маркером заболевания является выработка аутоантител против таких белков (антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду — АЦЦП);
• производственные факторы — некоторые вещества, присутствующие в производственной среде, такие как дым, кремниевая пыль, кремнезем, асбест и цемент;
• инфекции — возбудители инфекционных заболеваний могут стать причиной геномных модификаций собственных клеток организма, в результате которых иммунная система начинает вырабатывать аутоантитела против них. Такое действие отмечают у вируса Эпштейна — Барр, некоторых штаммов парвовирусов, цитомегаловируса, энтеробактерий, микоплазмы.

Внутренние факторы, которые теоретически могут обусловить развитие заболевания:

• генетическая предрасположенность — наличие аутоиммунных заболеваний опорного аппарата у одного из родителей повышает риск повреждения суставов у ребенка. Выделено около 100 генетических локусов, которые могут содержать данные о возможных генетических заболеваниях;
• очаги хронической инфекции — например бактериальная инфекция пародонта часто ассоциируется с обнаружением Porphyromonas gingivalis. Этот возбудитель вызывает повышение концентрации цитруллинсодержащих белков в тканях десен. Иммунный ответ похож на реакцию на курение: вырабатываются аутоантитела, которые поражают в том числе и соединительную ткань суставов;
• дисбиоз — нарушение количественного и качественного состава нормальной микробиоты кишечника, сопровождается ростом условно-патогенных бактерий, в том числе и клостридий. Такой дисбаланс ухудшает барьерные функции кишечника и может стать причиной развития иммунно-воспалительных реакций;
• хронический стресс — пациенты с ревматологическим поражением суставов часто связывают начало своего заболевания с переживанием стрессовых или травматичных жизненных событий. Однако научных исследований, подтверждающих прямую связь между стрессом и ревматоидным артритом, на данный момент недостаточно;
• ожирение — риск развития аутоиммунного поражения суставов выше среди пациентов с избыточной массой тела по сравнению с теми, у кого вес находится в пределах нормы. Механизмы, лежащие в основе этой связи, пока не до конца ясны. Исследователи предполагают, что ключевую роль в возникновении патологических изменений играет гормон жировой ткани — лептин, который способен стимулировать выработку веществ, ответственных за воспалительные процессы в организме (интерлейкины, фактор некроза опухоли и другие биологически активные вещества);
• дефицит нутриентов — среди значимых алиментарных факторов можно выделить недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот, из витаминов — дефицит витамина D;
• гормональный дисбаланс — ревматоидный артрит диагностируют у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Механизмы, способствующие такой гендерной разнице в распространенности заболевания, остаются неизвестными. Считается, что риск развития патологии может возрасти после родов, при наступлении ранней менопаузы, у женщин с поликистозными изменениями яичников.

Патогенез ревматоидного артрита

Под действием вышеописанных факторов развивается системное аутоиммунное воспаление. Аутоантитела атакуют клетки соединительной ткани, причиняя наибольший ущерб синовиальной оболочке.

В ходе патологического процесса в синовиальной оболочке происходит:

• формирование новых сосудов (ангиогенез);
• образование опухолеподобной грануляционной ткани, называемой паннус.

Особенностью паннуса является его агрессивный рост, он способен разрушать не только хрящи, но также окружающую костную ткань. Образующиеся в результате разрушения костные и хрящевые фрагменты оказывают повреждающее воздействие на синовиальную оболочку, поддерживая активность воспалительного процесса в ней и окружающих сустав анатомических структурах. Постепенно паннус разрушает хрящ, начинается замещение его фиброзной и костной тканью. Этот процесс сопровождается:

• усилением деформации суставов;
• стойким ограничением подвижности;
• образованием фиброзно-костного анкилоза, подвывихов, контрактур: в конечном итоге полная неподвижность суставов.

Симптомы ревматоидного артрита

Заболевание развивается постепенно. Начальные симптомы заболевания пациент может отмечать в течение недель или даже месяцев. К ним относят:

• выраженную слабость;
• повышение температуры тела;
• ухудшение аппетита;
• потерю массы тела (от незначительной степени до кахексии);
• боль и утреннюю скованность в мелких суставах кистей и стоп.

Все признаки ревматоидного артрита можно разделить на 2 группы: суставные и внесуставные.

Суставной синдром

Суставной синдром имеет свои особенности, которые являются индикатором дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Для него характерно:

• поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, плюснефаланговых суставов стоп;
• у большинства пациентов заболевание протекает в форме полиартрита с симметричным поражением суставов. Более редкими вариантами являются олиго- и моноартриты;
• воспалительный процесс в поврежденных суставах приводит к формированию их деформации: образуются подвывихи анкилозы;
• пациенты отмечают ограничение подвижности в суставах, которое приходится на утреннее время. Скованность продолжается более 30 мин;
• после проведенного курса терапии сохраняются остаточные явления (периодическая боль в суставах, ограничение объема движений, особенно после сна).

Внесуставные симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит вызывает системные нарушения в организме. Аутоиммунное воспаление развивается не только в синовиальной оболочке суставов, оно поражает соединительную ткань, внутренние органы, нервную систему.

Внесуставные признаки ревматоидного артрита разнообразны, детальная информация о них представлена в табл. 1.

Таблица 1. Внесуставной синдром ревматоидного артрита

Симптомы	Описание
Лихорадка	Гипертермия характерна для начальной стадии ревматоидного артрита. График температурной кривой имеет суточные колебания: в 1-й половине дня показатели нормальные, во 2-й — фиксируют подъем температуры тела. Она может варьировать от субфебрильных (37,2–38 ºC) до высоких фебрильных значений (39,1–41 ºC). Продолжительность лихорадки также индивидуальна: у одних пациентов она не превышает 2–3 нед, у других — длительность составляет несколько месяцев.
Дерматологические проявления	Изменения кожных покровов в виде пятен, которые обычно появляются на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах. Они имеют синюшно-красный цвет. Изменяется структура кожи: она истончается, по внешнему виду напоминает пергамент. Кроме пятен можно диагностировать: мелкоточечную геморрагическую сыпь с локализацией в нижней трети голени; некротические изменения в области ногтевого ложа; атрофию ногтей; алопецию.
Ревматоидные узелки	Эти соединительнотканные образования формируются подкожно около суставов кисти, на предплечье, вокруг локтей. Они имеют плотную консистенцию, сдвигаются вместе со складками кожи, не вызывая болезненных ощущений. Размер ревматоидных узелков может варьировать от нескольких миллиметров до 2–3 см в диаметре.
Мышечные изменения	Пациента может беспокоить мышечная боль различной локализации. Диагностируют воспаление и атрофию мышц. Характерной особенностью является комбинация патологических изменений мышечной ткани кисти с припухлостью суставов пальцев и запястья. Этот симптомокомплекс называется «ревматоидная кисть».
Кровоизлияния	Васкулит, развивающийся на фоне аутоиммунного воспаления, характеризуется множественными кровоизлияниями диаметром не более 2 см в кожу и слизистые оболочки. Кроме геморрагической сыпи, васкулит может сопровождаться носовыми, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями.
Анемия	Анемия, которая может возникать у пациентов с ревматоидным артритом, носит гипохромный характер и часто сочетается с дефицитом железа. Среди симптомов: бледность кожи и видимых слизистых оболочек; общая слабость; снижение трудоспособности; головокружение; одышка; учащенное сердцебиение.
Патология сердечно-сосудистой системы	Повреждение сердца может проявляться различными клиническими симптомами: болью, тяжестью и дискомфортом за грудиной; нарушением сердечного ритма; одышкой; повышением артериального давления (АД). Патологические изменения затрагивают: миокард; наружную соединительнотканную оболочку сердца (перикард); клапанные структуры; эндокард; эндотелий в зоне прилегающих к сердцу магистральных сосудов. Сердечно-сосудистая патология может стать причиной внезапной смерти пациента с ревматоидным артритом.
Поражение дыхательной системы	Легочные проявления ревматоидного артрита включают в себя: плеврит — воспаление плевральных листков с выпадением фибрина или экссудативным выпотом; хроническая интерстициальная пневмония — патологический процесс в промежуточной ткани легких, в результате которого активируется фибропролиферация со снижением дыхательной функции; ревматоидные узелки в легочной ткани. Выделяют следующие основные клинические проявления: кашель (разной интенсивности и характера); воспаление в плевре (плеврит), сопровождается болью в грудной клетке при дыхании или кашле; затрудненное дыхание; прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Заболевания мочевыделительной системы	Аутоиммунное воспаление может повреждать как корковое, так и мозговое вещество почек. В результате патологического процесса могут возникнуть различные осложнения: нефротический синдром; амилоидоз; хроническая почечная недостаточность. Поражение органов мочевыделительной системы можно заподозрить по следующим симптомам: боли в поясничной области; отекам (особенно вокруг глаз и в нижних конечностях); повышению артериального давления; эритроцитам, белку, цилиндрах в моче.
Пищеварительные расстройства	Более половины случаев нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта связаны с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в ходе лечения ревматоидного артрита. Они проявляются: тошнотой, которая может быть вызвана раздражением слизистой оболочки желудка; дискомфортом и тяжестью в верхней части живота (эпигастрии); повышенным газообразованием в кишечнике. Применение НПВП может привести к эрозиям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечениям.
Поражение нервной системы	Ревматоидный артрит может сопровождаться симптомами поражения центральной и периферической нервной систем: церебральный васкулит — редко возникающая патология, проявлениями которой является головная боль, психические расстройства, приступы эпилепсии, нарушение сознания, зрительные и слуховые расстройства и другая симптоматика в зависимости от локализации пораженных мозговых сосудов; периферическая полинейропатия — характеризуется парестезиями (чувством покалывания, жжения), снижением тактильной и болевой чувствительности в конечностях; периферический полиневрит — одновременное поражение многих периферических нервов, проявляющееся симметричными вялыми параличами и чувствительными нарушениями преимущественно в дистальных отделах конечностей.
Офтальмологическая патология	Возможно воспаление радужной оболочки, цилиарного тела глазного яблока, склеры. Из жалоб пациента можно выделить: покраснение глаз; слезотечение; светобоязнь; ухудшение зрения.

Классификация ревматоидного артрита

В протекании ревматоидного артрита выделяют несколько клинических стадий, которые отражают длительность и характер заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Стадии ревматоидного артрита

Стадия	Длительность	Выраженность симптомов
Очень ранняя	От начала заболевания прошло менее 6 мес	Диагностируют начальные симптомы заболевания, утреннюю скованность суставов
Ранняя	Временной промежуток 6–12 мес	Клинические проявления могут усилиться. Поражение суставов становится более выраженным
Развернутая	Заболевание продолжается более 1 года	Клинические признаки явные: у пациента отмечают сочетание суставного и внесуставного синдрома
Поздняя	Продолжительность превышает 2 года	На рентгенологических снимках выявляют выраженную деструкцию суставов

Диагностика ревматоидного артрита

В 2010 г. специалисты Американского ревматологического общества (American College of Rheumatology — ACR) и Европейской противоревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) совместно разработали обновленные критерии для диагностики ревматологического артрита. Их цель — ранняя идентификация заболевания, своевременное начало лечения, улучшение прогноза.

Критерии диагностики ACR/EULAR от 2010 г. включают следующие параметры:

• суставные симптомы — оценивают количество пораженных суставов и длительность симптоматики;
• серологические показатели — наличие антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), высокий титр ревматоидного фактора (РФ);
• маркеры воспаления — диагностическое значение имеет уровень C-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов.

Для установления диагноза необходимо получить 6 и более баллов из 10 возможных.

Перечень рекомендуемых анализов и инструментальных методов исследования пациентов с ревматоидным артритом представлен в табл. 3.

Таблица 3. Методы диагностики ревматоидного артрита

Метод	Признаки заболевания
Общий анализ крови	Снижение уровня гемоглобина, нейтрофилов, увеличение количества тромбоцитов.
Биохимический анализ крови	Важные маркеры: уровень печеночных ферментов; сиаловых кислот; С-реактивного белка; фибриногена; креатинина; альбумина; наличие ревматоидного фактора; антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду. Последние 2 показателя специфичны для ревматоидного артрита.
Общий анализ мочи	Анализ необходим для диагностики воспаления или других изменений в мочевыделительной системе.
Анализ кала на скрытую кровь	Проводится для выявления скрытых кровотечений в желудочно-кишечном тракте (особенно актуально при применении НПВП).
Рентгенологическое исследование суставов	Метод используют для визуализации изменений в суставах (деструкция, анкилозы и другая патология).
Ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томография	Эти методы позволяют выявлять даже незначительные изменения в суставах и околосуставных тканях, что важно для ранней диагностики заболевания.

Чем лечить ревматоидный артрит?

Можно выделить 5 основных целей лечения ревматоидного артрита:

1. Достижение клинической ремиссии или минимизация активности воспалительного процесса — основная цель терапии. В случаях, когда ремиссия невозможна, то целью является максимальное купирование симптомов заболевания.
2. Замедление прогрессирования структурных изменений суставов — предотвращение разрушения хрящей и костей, а также сохранение подвижности суставов влияют на дальнейший прогноз болезни.
3. Сохранение трудоспособности — лечение направлено на поддержание трудоспособности пациентов.
4. Улучшение качества жизни — кроме уменьшения проявлений болезни поддерживать психологическое благополучие больного.
5. Увеличение продолжительности жизни — пациенты имеют повышенный риск развития серьезных осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания. Целью лечения является увеличение продолжительности жизни пациентов путем контроля воспаления и предотвращения осложнений.

Пациенты с ревматоидным артритом требуют комплексного подхода, включая диету, фармакотерапию, физиотерапию, реабилитацию и изменение образа жизни.

Диета

Диета играет важную роль в управлении ревматоидным артритом. Рекомендовано употребление продуктов, снижающих активность воспаления, богатых витаминами и антиоксидантами:

• омега-3 жирных кислот — жирной морской рыбы (лосося, трески, макрели), орехов, семен льна и чиа, богатых этими кислотами, которые обладают противовоспалительными свойствами;
• куркумина — активного компонента специи — куркумы, обусловливает сильные антиоксидантный и противовоспалительный эффекты. Рекомендовано добавлять куркуму в блюда;
• фруктов и овощей — содержат антиоксиданты, витамины и минералы, которые укрепляют иммунитет;
• злаков — овса, ячменя и киноа, богатых клетчаткой и незаменимыми микроэлементами. Они нормализуют работу кишечника;
• пробиотиков — йогуртов, кефира и квашеной капусты, содержащих пробиотики, которые способствуют здоровой микрофлоре желудочно-кишечного тракта;
• витамина D — пища, богатая витамином D, имеет важное значение для здоровья опорно-двигательного аппарата (жирная рыба, желток яиц и другие продукты);
• воды — умеренный питьевой режим помогает в поддержании физиологической гидратации тканей.

Следует исключить или минимизировать употребление:

• алкогольных напитков;
• соли;
• острых блюд;
• консервов;
• маринованных овощей;
• сахара;
• мучных изделий;
• кофе.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Терапию ревматоидного артрита начинают с препарата 1-й линии — метотрексата. Он предоставляет возможность эффективного контроля над активностью аутоиммунного воспаления и прогрессированием заболевания. Лекарственное средство относится к группе цитостатиков и оказывает иммунодепрессивное действие. Дозу метотрексата подбирают индивидуально. Средняя доза для взрослых пациентов составляет 10–25 мг 1 р/нед.

При наличии противопоказаний к метотрексату применяют лефлуномид — базисный противоревматический препарат, обладающий антипролиферативными, иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами. Рекомендованный режим дозирования: 100 мг 1 р/сут на протяжении 3 дней, далее — поддерживающая доза 10–20 мг/сут.

Глюкокортикостероиды (например преднизолон) применяют в комплексном лечении ревматоидного артрита при высокой активности воспалительного процесса. Препарат оказывает выраженный противовоспалительный эффект, его введение может осуществляться перорально, внутривенно, внутрисуставно. Клинический эффект от применения глюкокортикостероидов развивается относительно быстро, обычно уже через несколько дней: снижается интенсивность болевого синдрома, уменьшается отечность и утренняя скованность, снижаются лабораторные показатели активности воспалительного процесса. Преднизолон назначают по 20–75 мг/сут с постепенным снижением дозы до 5–25 мг/сут.

Применение рекомбинантных моноклональных антител — современный подход к терапии аутоиммунных заболеваний. Для лечения ревматоидного артрита применяют тоцилизумаб в комбинации с метотрексатом. Доза тоцилизумаба составляет 8 мг/кг (не более 800 мг), ее вводят внутривенно 1 р/4 нед. Также есть форма выпуска для подкожного введения. В таком случае вводят 162 мг препарата 1 р/нед.

Физиотерапия ревматоидного артрита

Физиотерапия является важной частью комплексного лечения ревматоидного артрита:

• лечебная физкультура — физическая активность и упражнения способствуют укреплению мышечного каркаса, улучшают подвижность суставов и поддерживают общую физическую форму. Программа упражнений разрабатывается индивидуально, учитывая особенности заболевания;
• водная терапия — упражнения в бассейне с теплой водой уменьшают выраженность боли и снижают нагрузку на опорно-двигательный аппарат. Гидротерапия способствует расслаблению мышц и улучшению подвижности в суставах;
• массаж — расслабляет мышцы и улучшает кровообращение;
• лекарственный электрофорез, импульсные токи низкой частоты, лечение ультразвуком, магнитотерапия, бальнеотерапия (лечение минеральной водой), пелоидотерапия (грязелечение) — процедуры выполняют для активизации обменно-трофических процессов, регенерации соединительной ткани, ослабления болевого синдрома, увеличения подвижности суставов и  достижения других положительных эффектов.

Реабилитация пациентов с ревматоидным артритом

Реабилитационные мероприятия играют важную роль в улучшении качества жизни пациентов. К основным аспектам реабилитации относят:

• лечебную физкультуру — ключевую составляющую реабилитации. Инструкторы по физической реабилитации разрабатывают программу упражнений, направленную на укрепление мышц, увеличение подвижности суставов. Упражнения должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям и способностям пациента;
• ортопедические вспомогательные устройства — ортезы, трости, поддерживающие браслеты, и другие адаптивные устройства облегчают повседневные задачи при полиартритах;
• обучение правильной технике движения — пациенты учатся правильной технике ходьбы, поднятию и перемещению предметов, что снижает нагрузку на суставы;
• контроль массы тела и диета — поддержание оптимальной массы тела является важным аспектом в реабилитационном процессе;
• психологическую поддержку — пациенты часто сталкиваются с эмоциональными проблемами. Психологическая поддержка и консультация специалистов помогают эффективнее справляться со стрессом и депрессией.

Профилактика ревматоидного артрита

Профилактика ревматоидного артрита включает в себя общие рекомендации:

• здоровое питание — сбалансированный рацион с добавлением антиоксидантов, омега-3 жирных кислот, фруктов и овощей;
• физическую активность — регулярные физические упражнения способствуют поддержанию здоровья суставов и мышц, умеренные нагрузки укрепляют иммунитет;
• отказ от курения —  теоретически снижает вероятность возникновения заболевания;
• ограничение алкогольных напитков — злоупотребление алкоголем оказывает негативное воздействие на весь организм;
• снижение уровня стресса — для этого используют практики релаксации, медитацию и другие средства;
• поддержание оптимального веса — избыточная масса тела повышает нагрузку на суставы;
• профилактика инфекций — соблюдение мер профилактики инфекций и вакцинация, где это уместно, могут снизить риск развития ревматоидного артрита;
• регулярные медицинские осмотры — помогают в ранней диагностике заболевания.

Прогноз ревматоидного артрита

Прогноз очень индивидуален. При своевременной диагностике и адекватном лечении многие пациенты достигают стойкой ремиссии, что позволяет им вести активный образ жизни. Однако у некоторых пациентов заболевание быстро прогрессирует и является причиной инвалидизации. Ключевые факторы, которые влияют на прогноз:

• диагностика и лечение — ранняя диагностика и применение специфических лекарственных средств замедляют прогрессирование заболевания, существенно улучшают прогноз;
• структурные изменения в суставах — рентгенологические признаки деструкции суставов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента;
• сопутствующие заболевания — вовлечение в патологический процесс внутренних органов утяжеляет протекание основного заболевания и требует пристального внимания со стороны врача;
• соблюдение рекомендаций — коррекция образа жизни, отказ от вредных привычек, соблюдение доз и режима приема препаратов могут замедлить прогрессирование аутоиммунного поражения суставов и улучшить прогноз.