Рак щитовидной железы представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из клеток этого органа. Основные типы рака щитовидной железы включают дифференцированные и недифференцированные формы.

Дифференцированная онкопатология, составляющая около 90% всех случаев, в основном проявляется в виде папиллярного или фолликулярного рака. Эти формы развиваются из фолликулярных клеток железы и имеют относительно благоприятный прогноз за счет своей способности к медленному росту и меньшей агрессивности по сравнению с другими типами.

Недифференцированный (анапластический) рак является более агрессивной формой и характеризуется быстрым ростом и повышенным риском метастазирования, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

Среди особых форм рака щитовидной железы выделяется микрорак — это небольшой одиночный очаг папиллярного рака, выявляемый после хирургического вмешательства, диаметром не более 1 см. Такая форма рака обычно не предрасполагает к развитию метастазов и не вызывает клинически заметных симптомов, благодаря чему имеет наиболее благоприятный прогноз.

Неинвазивная фолликулярная неоплазия щитовидной железы с папиллярно подобными изменениями ядер (Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features — NIFTP) относится к категории новообразований, которые характеризуются как доброкачественные. При диагностике такого состояния не предполагается необходимость в агрессивной терапии, но показан тщательный контроль динамики развития неоплазии, что подразумевает регулярное медицинское обследование с целью предотвращения возможного перехода в более тяжелую форму.

Медуллярный рак щитовидной железы развивается из С-клеток, отвечающих за производство кальцитонина, гормона, регулирующего уровень кальция в плазме крови. Эта форма рака считается более редкой и может быть как спорадической, так и наследственной, что делает важным генетическое консультирование и тестирование в случае выявления заболевания.

Крайне редкая, но важная для распознавания форма злокачественной опухоли — первичная лимфома щитовидной железы, которая чаще всего относится к типу MALT (слизисто-ассоциированная лимфоидная ткань). Эта опухоль развивается из лимфатической ткани железы и поэтому необходим специализированный подход в лечении, отличающийся от традиционных методов терапии онкопатологии щитовидной железы.

Разнообразие типов неоплазий щитовидной железы подчеркивает необходимость комплексного подхода в диагностике и выборе методов лечения, учитывая индивидуальные особенности каждого случая.

Факторы риска

Рак щитовидной железы — это сложное заболевание, для развития которого существует ряд факторов риска. Один из наиболее значимых и единственный доказанный на данный момент — это воздействие ионизирующего излучения, особенно критичного в детском возрасте. Примером может служить лучевая терапия, применяемая при лечении лимфомы Ходжкина, которая повышает вероятность развития папиллярного рака щитовидной железы.

Другой фактор риска — это недостаточное потребление йода, особенно в регионах, где в окружающей среде отмечают его дефицит. Это обусловливает повышение частоты развития фолликулярного рака щитовидной железы, поскольку йод играет важную роль в нормальном функционировании этого органа.

Наследственность также играет значительную роль в развитии рака щитовидной железы. Около 25% случаев медуллярного рака обусловлены генетическими факторами, в частности активирующими герминальными мутациями гена RET. Кроме того, активирующие мутации гена BRAF, которые являются наиболее частыми соматическими мутациями при папиллярном раке щитовидной железы, ассоциируются с более тяжелым течением болезни и наименее благоприятным прогнозом. Мутации гена RET также фиксируют при медуллярной онкопатологии щитовидной железы.

Понимание этих факторов риска позволяет лучше идентифицировать группы населения с повышенной вероятностью развития рака щитовидной железы и разрабатывать стратегии для предотвращения заболевания или его раннего выявления, что важно для успешного лечения и улучшения прогноза.

Клиническая картина

Основной метод ранней диагностики рака щитовидной железы — тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Этот метод является высокоэффективным, однако иногда он не позволяет с полной уверенностью разграничить злокачественные и доброкачественные новообразования. Важно отметить, что внешние характеристики узла (например размер и форма) не всегда могут точно указывать на его злокачественную природу, поскольку раковые узлы зачастую визуально не отличаются от доброкачественных.

Клиническое течение заболевания зависит от типа гистологического рака:

• дифференцированный рак обычно развивается медленно. В редких случаях может отмечаться быстрый рост узла, его уплотнение и спаянность с окружающими тканями, что может свидетельствовать о распространении заболевания. Охриплость голоса может указывать на инфильтрацию возвратного гортанного нерва.
• Анапластический (недифференцированный) рак характеризуется быстрым ростом, значительной инфильтрацией окружающих структур, и поэтому следует немедленно обратится к специалисту. Это одна из наиболее агрессивных и тяжелых форм рака щитовидной железы.
• Медуллярная онкопатология может проявляться диареей из-за избыточной продукции кальцитонина и других биологически активных веществ. Это специфичный, но довольно редкий симптом.

Особенно важно обратить внимание на быстрое увеличение узла и появление увеличенных лимфатических узлов шеи, так как это может быть признаком метастазирования. Редко рак щитовидной железы диагностируют первично по отдаленным метастазам, особенно неблагоприятными являются метастазы без йод0накопительной активности. Боль и одышка могут быть признаками прогрессирующей недифференцированной онкопатологии.

Важность точной диагностики и своевременного лечения не может быть переоценена, поскольку они напрямую влияют на прогноз и качество жизни пациентов.

Диагностика

Диагностика рака щитовидной железы включает в себя несколько ключевых этапов, которые обеспечивают точность установления диагноза и выбора стратегии лечения.

1. ТАПБ: этот метод является важным инструментом предварительной диагностики. С его помощью из узла щитовидной железы извлекается образец ткани для дальнейшего цитологического исследования. Однако диагноз, установленный на основе ТАПБ, считается предварительным и требует дополнительного подтверждения.
2. Патологоанатомическое и гистологическое исследования: после хирургического вмешательства извлеченная ткань щитовидной железы подвергается детальному анализу. Эти методы позволяют точно определить тип рака, его стадию и степень агрессивности, что является ключевым для определения дальнейшей терапии.
3. Сцинтиграфия всего тела: обнаружение отдаленных метастазов с йодонакопительной активностью является важным диагностическим критерием, особенно для дифференцированного рака щитовидной железы. Этот метод позволяет оценить распространенность заболевания за пределами первичного очага.
4. При диагностике фолликулярной онкопатологии необходим особый подход, поскольку с помощью цитологического исследования не всегда можно точно определить этот тип рака без наличия метастазов. В таких случаях ключевую роль играют послеоперационные исследования.
5. Диагностика медуллярного рака осуществляется на основании анализа уровня кальцитонина в плазме крови. Очень высокие значения кальцитонина, особенно в сочетании с узловой гиперплазией щитовидной железы, могут указывать на наличие медуллярного рака.

Эти диагностические методы позволяют максимально точно установить тип рака щитовидной железы и его распространенность, что необходимо для определения наиболее эффективной стратегии лечения.

Вспомогательные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль в диагностике и мониторинге рака щитовидной железы. С их помощью можно не только установить первоначальный диагноз, но и в дальнейшем оценить эффективность терапии, а также выявить рецидивы.

Рассмотрим ключевые лабораторные показатели

1. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)  в плазме крови:

• измерение уровня ТТГ необходимо для оценки функционального состояния щитовидной железы. Нормальный уровень ТТГ исключает гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут влиять на выбор стратегии лечения и интерпретацию других тестов.

2. Уровень кальцитонина в плазме крови:
   • существенное повышение уровня кальцитонина у пациентов с узлом щитовидной железы может указывать на наличие медуллярного рака. Кальцитонин служит важным маркером для ранней диагностики этого типа онкопатологии и мониторинга его лечения.
3. Уровень тиреоглобулина (ТГ) в плазме крови:
   • ТГ представляет собой белок, который в норме вырабатывается только щитовидной железой. После радикального лечения (например тироидэктомии) ожидается снижение уровней ТГ до незначительных значений. Повышение уровня ТГ после терапии может свидетельствовать о персистенции или прогрессировании заболевания, в том числе о развитии рецидива. Уровни ТГ менее 1 мкг/л при лечении тироксином или менее 1–2 мкг/л после стимуляции тиреотропином указывают на ремиссию.
   • Важно также измерять антитела против ТГ (анти-ТГ антитела), поскольку их наличие может исказить результаты измерений ТГ, делая их менее надежными.

Эти исследования являются частью комплексного подхода к диагностике рака щитовидной железы и последующему мониторингу состояния пациентов. Они позволяют не только подтвердить наличие опухоли, но и оценить риск развития рецидива, а также эффективность проведенного лечения, включая хирургическое вмешательство, радиоактивную терапию йодом и гормональное лечение.

Визуализационные исследования играют ключевую роль в диагностике и стадировании рака щитовидной железы, а также в определении стратегии терапии.

Рассмотрим основные методы визуализации

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов):
   • УЗИ является первичным и наиболее доступным методом визуализации, позволяющим оценить структуру щитовидной железы и наличие узлов в ней. Хотя УЗИ-признаки не являются патогномоничными для рака (то есть специфичными только для него), некоторые характеристики узлов могут увеличить подозрение на злокачественность и стать показанием к ТАПБ.
   • Патологически измененные лимфатические узлы также могут указывать на наличие метастазов, и поэтому необходимы дополнительные исследования через ТАПБ или хирургическую биопсию.
2. Сцинтиграфия щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (I-131):
   • используется для дифференциации заболеваний щитовидной железы, таких как токсический узел или подострый тиреоидит. Узлы, не поглощающие йод («холодные» узлы), имеют такую же вероятность быть злокачественными, как и любые другие узлы. Однако «горячие» узлы, активно поглощающие йод, реже оказываются злокачественными.
   • Сцинтиграфия всего тела важна для выявления метастазов после операции, особенно при дифференцированной онкопатологии. Наличие очагов с йодонакопительной активностью в легких или костях указывает на метастазы.
3. Рентген грудной клетки:
   • может выявить метастазы в легких, особенно крупные, которые уже дали клинические проявления.
4. Компьютерная томография (КТ) шеи и верхнего средостения:
   • показана при местно-распространенном раке для оценки его операбельности и возможного распространения на соседние структуры. КТ также используется для выявления метастазов. Важно отметить, что при дифференцированных опухолях использование йодосодержащих контрастных веществ противопоказано, так как это может влиять на последующее лечение радиоактивным йодом.

Эти методы визуализации обеспечивают комплексный подход к диагностике рака щитовидной железы, позволяя не только выявить первичную опухоль и ее характеристики, но и оценить наличие метастазов.

Патологоанатомическое исследование играет ключевую роль в окончательном подтверждении диагноза рака щитовидной железы и определении дальнейшей стратегии лечения.

Рассмотрим его основные аспекты

1. Иммуногистохимическое исследование:
   • дифференцированный рак щитовидной железы часто характеризуется экспрессией ТГ в клетках, что может быть подтверждено при иммуногистохимическом исследовании. Этот признак помогает отличить дифференцированные опухоли от других типов.
   • Для диагностики медуллярного рака щитовидной железы и лимфомы необходимы дополнительные клинические и иммуногистохимические данные, которые могут не входить в стандартный набор исследований.
2. Интраоперационное исследование:
   • позволяет определить характер образования (неопухолевый зоб, папиллярный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак) непосредственно во время операции, что может повлиять на объем хирургического вмешательства.
   • Однако этот метод имеет ограничения, включая риск механической деформации образца при его извлечении, что может усложнить точную диагностику. Также интраоперационное исследование не всегда позволяет четко дифференцировать аденому от фолликулярного рака из-за их схожей гистологической структуры.
3. Гистологическое исследование:
   • является золотым стандартом в диагностике рака щитовидной железы. Окончательный диагноз устанавливается на основе гистологического анализа образца ткани, полученного после операции.
   • На основании гистологического исследования оценивается риск развития рецидива заболевания. Риск может быть классифицирован как низкий, умеренный или высокий. Высокий риск развития рецидива обычно ассоциируется со значительной инвазией за пределы щитовидной железы, неполным удалением опухоли или наличием лимфатического узла размером более 3 см.

Эти методы патологоанатомического исследования обеспечивают точную диагностику, позволяют определить тип онкопатологии, ее степень дифференцировки и стадию распространения. Исходя из полученных данных, формируется индивидуальная стратегия терапии и прогноз для каждого пациента.

Помимо основных методов диагностики, важную роль в оценке состояния пациентов с раком щитовидной железы и в планировании лечения играют дополнительные исследования:

1. ЛОР-обследования (ларингоскопия):
   • перед оперативным вмешательством и после него проводится оценка подвижности голосовых складок. Это необходимо для выявления возможного повреждения возвратных гортанных нервов, которое может произойти во время операции на щитовидной железе. Подвижность голосовых складок является важным показателем нормального функционирования гортанных нервов. Нарушение их работы может привести к изменениям голоса и даже к трудностям с дыханием.
2. Уровень кальция в плазме крови:
   • измерение уровня кальция в плазме крови после тотальной тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы) помогает оценить функцию паращитовидных желез. Паращитовидные железы регулируют уровень кальция в организме, и их повреждение или удаление во время операции на щитовидной железе может привести к гипокальциемии — состоянию, при котором снижается уровень кальция в плазме крови. Гипокальциемия может проявляться мышечной слабостью, спазмами, покалыванием в конечностях и другими симптомами.

Эти дополнительные методы исследования помогают в мониторинге состояния пациента после хирургического вмешательства, выявлении возможных осложнений и коррекции последующего лечения. Они также могут играть роль в решении о необходимости сохранения или удаления близлежащих структур во время операции, что имеет значение для качества жизни пациента после терапии.

Лечение

Хирургическое лечение

1. Тотальная экстракапсулярная тиреоидэктомия:

• • основное правило: для пациентов с диагностированным раком щитовидной железы, независимо от размера опухоли, обычно рекомендуется тотальная тиреоидэктомия, которая включает удаление всей щитовидной железы. Этот подход обусловлен стремлением минимизировать риск развития рецидива и улучшить результаты лечения.
  • Удаление лимфатических узлов: включает удаление срединных лимфатических узлов шеи и при наличии метастазов — боковых шейных лимфоузлов.

2. Исключения для микрорака и опухолей с низким риском развития рецидива:

• • микрорак: при единичном очаге папиллярного рака диаметром ≤1 см, не выходящем за пределы паренхимы щитовидной железы, может быть проведена гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. Это считается достаточным для минимизации риска развития рецидива при сохранении качества жизни пациента.
  • Профилактическое удаление лимфоузлов: может не проводиться при отсутствии убедительных доказательств поражения лимфоузлов, определенных предоперационным УЗИ и интраоперационной оценкой.

Когда диагноз рака щитовидной железы устанавливается после проведения первичной хирургической операции, особенно в случаях, когда первоначальное вмешательство не предполагало полного удаления железы, пациентам часто рекомендуется проведение дополнительной хирургической операции. Целью такой вторичной операции является тотальная тиреоидэктомия, то есть удаление оставшейся части щитовидной железы. Это решение основано на стремлении исключить вероятность развития рецидива заболевания и распространения метастазов.

Основные аспекты лечения:

1. Вторичная тотальная тиреоидэктомия:
   • процедура обычно назначается в случаях, когда диагноз рака устанавливают после первоначальной операции, за исключением ситуаций с диагнозом микрорака, при наличии которого может быть рассмотрена менее агрессивная стратегия.
   • Время для проведения вторичной операции варьирует: она может быть запланирована на период через несколько дней после первичного вмешательства или отложена до полного заживления тканей, обычно через 2–3 мес.
2. Удаление лимфатических узлов:
   • как часть вторичной операции также рекомендуется удаление лимфатических узлов центрального отдела шеи и при наличии метастазов узлов боковых отделов.
3. Рекомендации по объему операции:
   • согласно рекомендациям Американской ассоциации тиреоидологии (American Thyroid Association — ATA), 2015 г., в некоторых случаях, особенно при единичном очаге новообразования с низким риском развития рецидива, допускается выполнение операции меньшего объема. Эта рекомендация учитывает необходимость балансировать между эффективностью лечения и сохранением качества жизни пациентов.

Подход к терапии рака щитовидной железы, выявленного после операции, предполагает индивидуальное рассмотрение каждого клинического случая. Решение об объеме хирургического вмешательства и необходимости удаления лимфатических узлов должно опираться на комплексный анализ, включающий тип и стадию опухоли, наличие метастазов и общее состояние здоровья пациента.

В случае выявления микрорака щитовидной железы (обычно определяемого как единичный очаг папиллярного рака размером несколько миллиметров) в ходе операции, проведенной по другим показаниям (например из-за дорожно-транспортного происшествия или узлового зоба), и при отсутствии метастазов к лимфатическим узлам, лечебная тактика включает в себя консервативное ведение, а не радикальное удаление щитовидной железы или применение ¹³¹I-терапии. Это решение основано на том, что риск развития серьезных осложнений или метастазирования для таких маленьких очагов папиллярного рака очень низкий.

Подход к наблюдению и мониторингу включает в себя следующие шаги:

1. Контрольное УЗИ щитовидной железы проводится через 6, 12 мес, а затем повторно через 2 года после операции. Эти исследования позволяют оценить состояние оставшейся ткани щитовидной железы и выявить возможные изменения, указывающие на рост или появление новых очагов онкопатологии.
2. Дальнейшее наблюдение предусматривает проведение УЗИ каждые 5 лет, при условии отсутствия каких-либо подозрительных изменений эхогенности и отсутствия симптомов или признаков, указывающих на развитие метастазов.
3. Мониторинг уровня ТГ в плазме крови является важным инструментом для раннего выявления рецидива рака. ТГ — это белок, который производится исключительно тканью щитовидной железы, поэтому его наличие в плазме крови после полного удаления щитовидной железы может указывать на наличие оставшейся раковой ткани или рецидив заболевания. В случае частичного удаления железы или сохранения некоторого количества здоровой ткани интерпретация уровней ТГ может быть более сложной, и врачи обычно сосредотачиваются на динамике изменения уровней ТГ со временем. При систематическом повышении уровня ТГ следует провести дополнительную диагностику, включая радиоизотопное сканирование, УЗИ и, возможно, биопсию для исключения или подтверждения рецидива онкопатологии.

Этот подход к ведению пациентов с микрораком щитовидной железы позволяет избежать чрезмерного лечения и связанных с ним рисков, сохраняя при этом внимательный мониторинг состояния пациента для своевременного выявления возможного рецидива.

Терапия радиоактивным йодом (радиойод, ¹³¹I) является важной составляющей послеоперационного лечения определенных форм рака щитовидной железы, особенно при высоком риске развития рецидива. Этот метод используется для уничтожения оставшихся раковых клеток и ткани щитовидной железы после тиреоидэктомии.

Процесс лечения включает в себя несколько ключевых шагов:

1. Оптимальное время проведения: лечение радиоактивным йодом рекомендуется проводить в течение 3 мес после операции по удалению щитовидной железы. Это время считается наиболее подходящим для эффективности терапии, так как позволяет организму восстановиться после хирургического вмешательства и подготовиться к радиойодной терапии.
2. Стимуляция ТТГ: для повышения эффективности лечения необходимо добиться высокого уровня ТТГ, который стимулирует активность остаточных раковых клеток, делая их более восприимчивыми к радиоактивному йоду. Это достигается двумя способами:
   • экзогенная стимуляция: путем введения рекомбинантного тиреотропина (rhTSH, РлТТГ), применяют 2 в/м инъекции с интервалом 24 ч. Этот метод предпочтителен, так как он минимизирует побочные эффекты и не требуется отмена гормональной терапии L-T4.
   • Эндогенная стимуляция: путем временного прекращения приема левотироксина (L-T4) на 4–6 нед, что обусловливает естественное повышение уровня ТТГ. Этот метод используется, если экзогенная стимуляция невозможна, но он может сопровождаться симптомами гипотиреоза.
3. Подготовка к терапии: перед ее началом необходимо избегать приема йодосодержащих препаратов и проведения медицинских исследований с использованием йодосодержащих контрастных веществ, чтобы предотвратить насыщение организма йодом, которое может снизить эффективность лечения радиоактивным йодом.
4. Применение в зависимости от риска развития рецидива: согласно рекомендациям ATA терапия радиоактивным йодом рекомендуется только для пациентов с повышенным риском развития рецидива новообразования. Для пациентов с низким риском после проведения радикальной операции и при достижении очень хорошего ответа на лечение можно рассмотреть возможность отказа от рутинного применения радиойодтерапии.

Виды лечения в зависимости от тяжести заболевания

Лечение рака щитовидной железы зависит от типа онкопатологии, стадии заболевания, наличия метастазов, а также от общего состояния здоровья пациента. В зависимости от этих факторов терапия может быть классифицирована как адъювантная, радикальная или паллиативная:

1) Адъювантное лечение

Адъювантная терапия направлена на уничтожение оставшихся после операции минимальных остатков ткани щитовидной железы и микроскопических опухолевых клеток, которые могут находиться в ложе щитовидной железы, лимфатических узлах или иметь невидимые отдаленные метастазы. Этот вид лечения обычно применяют у пациентов с папиллярным или фолликулярным раком после полного удаления щитовидной железы (тотальной тиреоидэктомии), если отсутствуют явные отдаленные метастазы. Часто адъювантное лечение включает радиойодную терапию для абляции остаточной щитовидной ткани и уничтожения оставшихся раковых клеток.

2) Радикальное лечение

Радикальное лечение предполагает применение радиоактивного йода для уничтожения йодопоглощающих отдаленных метастазов, например в легких, после операции по полному удалению щитовидной железы. Этот подход применяется у пациентов с дифференцированными формами онкопатологии щитовидной железы и направлен на полное излечение пациента путем уничтожения как первичной опухоли, так и всех метастазов.

3) Паллиативное лечение

Паллиативное лечение направлено не на излечение, а на улучшение качества жизни пациента, уменьшение выраженности симптомов и замедление роста опухоли. Оно применяется в случаях, если первичная опухоль или метастазы не поддаются хирургическому удалению (нерезектабельные) или отдаленные метастазы недостаточно накапливают йод для полного уничтожения с помощью радиоактивного йода. Паллиативная терапия может включать радиационную терапию для уменьшения выраженности боли при метастазах в кости, таргетную терапию, химиотерапию или поддерживающую гормональную терапию.

Важно отметить, что выбор стратегии лечения должен основываться на комплексном рассмотрении всех доступных клинических данных, включая гистологический тип рака, стадию заболевания, результаты молекулярно-генетических исследований, а также на индивидуальных особенностях и предпочтениях пациента. Обсуждение возможных вариантов лечения с мультидисциплинарной командой специалистов поможет обеспечить правильный выбор терапии.

Лечение L-Т4 при дифференцированном раке щитовидной железы

Лечение левотироксином (L-Т4) является стандартным подходом после тиреоидэктомии у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, включая папиллярную и фолликулярную онкопатологию. Основная цель терапии L-Т4 — предотвратить рецидив заболевания и контролировать рост оставшихся раковых клеток путем регуляции уровня ТТГ. Его уровень играет ключевую роль, поскольку повышенная его концентрация может стимулировать рост раковых клеток.

Целевые уровни ТТГ

• Повышенный риск развития рецидива: для пациентов, у которых после лечения фиксируют повышенный риск развития рецидива, но достигнута полная ремиссия (отсутствие признаков заболевания на визуализационных исследованиях и концентрация ТГ <1 мкг/л после стимуляции ТТГ), рекомендуется неполная супрессия ТТГ, чтобы поддерживать его уровень в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л.
• Крайне низкий риск развития рецидива: в случае крайне низкого риска развития рецидива рака после лечения в супрессии ТТГ может не быть необходимости. Для пациентов с очень низким риском (pT1a N0M0) целевой уровень ТТГ составляет 0,4–2,0 мМЕ/л.
• Поддержание ремиссии: у пациентов, у которых ремиссия сохраняется более 5 лет, можно перейти на заместительную терапию.

Дозировка L-Т4

• Дозы L-Т4 варьируют в зависимости от массы тела пациента.
• Начальная доза составляет 1,5–2 мкг/кг массы тела.
• Дозу корректируют каждые 6–8 нед на основе уровня ТТГ, измеряемого утром натощак, до приема следующей дозы препарата.
• После установления адекватной дозы дальнейшие коррекции обычно минимальны.

Важные аспекты терапии

• Избегание высоких уровней ТТГ: у всех пациентов, прошедших лечение рака щитовидной железы, важно избегать повышения уровня ТТГ >2–2,5 мМЕ/л, чтобы минимизировать риск стимуляции оставшихся раковых клеток.
• Мониторинг и коррекция: тщательный мониторинг и коррекция дозы L-Т4 основываются на регулярном измерении уровня ТТГ, что позволяет адаптировать терапию к изменяющимся потребностям пациента и минимизировать риск как рецидива рака, так и нежелательных эффектов избыточной супрессии ТТГ.

Дополнительные методы лечения рака щитовидной железы, помимо хирургического вмешательства и терапии радиоактивным йодом, могут включать дистанционную лучевую терапию, химиотерапию, применение бисфосфонатов или деносумабов, а также молекулярно-таргетную терапию. Важно отметить, что эффективность этих методов зависит от типа онкопатологии, его стадии и индивидуальных особенностей пациента.

Дистанционная лучевая терапия

• Использование: преимущественно применяется как паллиативное лечение для уменьшения выраженности симптомов и замедления роста нерезектабельного рака щитовидной железы или при лечении метастатического процесса. Этот метод уменьшает выраженность болевых синдромов и других симптомов, вызванных опухолью или ее метастазами.
• Ограничения: имеет ограниченное применение из-за специфики рака щитовидной железы, который часто лучше реагирует на другие виды лечения.

Химиотерапия

• Эффективность: в целом считается неэффективной для большинства видов новообразований щитовидной железы и используется только в случаях, когда другие методы лечения не дали ожидаемого результата или невозможны к применению.

Бисфосфонаты и деносумабы

• Применение: эти препараты применяют для лечения метастазов в кости, помогая предотвратить переломы и снизить болевой синдром. Механизм действия бисфосфонатов и деносумаба заключается в замедлении разрушения костной ткани, что часто является проблемой при метастазах в кости.

Молекулярно-таргетная терапия

• Ингибиторы тирозинкиназ: при запущенных стадиях рака щитовидной железы, особенно когда опухоль не реагирует на лечение радиоактивным йодом, можно применять ингибиторы тирозинкиназ, такие как сорафениб или ленватиниб. Эти препараты блокируют активность определенных белков, которые приводят к росту и распространению раковых клеток.
• Клинические исследования: некоторые из этих видов терапии все еще находятся на этапе клинических исследований, но уже показали обещающие результаты в управлении сложно лечимыми формами рака щитовидной железы.

Выбор конкретного метода лечения должен основываться на комплексном анализе клинической ситуации, включая тип онкопатологии, ее распространенность, наличие метастазов, а также общее состояние здоровья пациента.

Лечение медуллярного рака

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) — это относительно редкий тип рака, который формируется из парафолликулярных клеток щитовидной железы, производящих кальцитонин. Этот вид опухоли может быть как спорадическим, так и наследственным; при наследственной форме он часто ассоциируется с мутациями в протоонкогене RET.

Основные принципы лечения МРЩЖ:

Хирургическое вмешательство

• Тотальная тиреоидэктомия с удалением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов является основой лечения МРЩЖ. Эта операция направлена на удаление основной массы опухоли и потенциальных микрометастазов.
• После операции большинству пациентов показана заместительная терапия левотироксином (L-T4), с целевым уровнем ТТГ в диапазоне 0,4–2,0 мМЕ/л для поддержания нормального метаболизма и предотвращения развития гипотиреоза. В проведении супрессивной терапии ТТГ обычно нет необходимости.

Молекулярно-таргетная терапия

• Для агрессивных, манифестных, неоперабельных, местно-распространенных или метастазирующих форм МРЩЖ применяют ингибиторы тирозинкиназ, такие как вандетаниб или кабозантиниб. Эти препараты могут блокировать рост и распространение раковых клеток, направленных на специфические молекулярные пути.

Генетическое тестирование

• В связи с повышенной вероятностью наследственного характера МРЩЖ, особенно при наличии мутаций в протоонкогене RET, важно провести генетическое исследование у пациента и его родственников первой степени родства.
• Родственники — носители мутации RET могут подвергаться профилактической тиреоидэктомии для предотвращения развития МРЩЖ, учитывая повышенный риск его развития при наличии такой мутации.

При лечении МРЩЖ необходим комплексный подход, включающий хирургическое вмешательство, возможное применение молекулярно-таргетной терапии и обязательное генетическое тестирование родственников. Успешное лечение и профилактика МРЩЖ в значительной степени зависят от раннего выявления мутаций и своевременного хирургического вмешательства.

Лечение недифференцированного рака

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы — одна из самых агрессивных и быстропрогрессирующих форм онкопатологии, с высокой летальностью и неблагоприятным прогнозом. Эта форма новообразования характеризуется высокой степенью малигнизации, быстрым ростом и ранним метастазированием, из-за чего его часто диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль уже не поддается хирургическому лечению.

Основные подходы к терапии недифференцированного рака щитовидной железы:

Хирургическое вмешательство

• Если возможно, проводится операция по удалению опухоли, но это редко бывает выполнимо из-за быстрого прогрессирования и распространения заболевания.

Телерадиотерапия (дистанционная лучевая терапия)

• Применяется для уменьшения выраженности симптомов, иногда с ее помощью возможен контроль местного распространения болезни. Однако эффективность телерадиотерапии ограничена и не может являться куративным лечением.

Химиотерапия

• Используется для паллиативного лечения, чтобы замедлить прогрессирование болезни и уменьшить выраженность симптомов. Как и телерадиотерапия, химиотерапия обладает небольшой эффективностью в лечении недифференцированного рака щитовидной железы.

Таргетная терапия и иммунотерапия

• В последние годы исследуются новые методы лечения, включая таргетную терапию и иммунотерапию. Некоторые из этих подходов показали обнадеживающие результаты в клинических исследованиях и могут стать дополнением или альтернативой существующим методам лечения.

Заместительная терапия гормонами

• После операции по удалению щитовидной железы пациентам необходима заместительная терапия гормонами щитовидной железы (обычно левотироксином) для поддержания нормального метаболизма. Супрессивная терапия (направленная на снижение уровня ТТГ) не применяется, поскольку раковые клетки анапластической онкопатологии не чувствительны к стимуляции ТТГ.

При лечении недифференцированного рака щитовидной железы необходим индивидуальный подход, учитывающий стадию заболевания, общее состояние пациента и наличие метастазов. Важную роль играет поддерживающая терапия, направленная на уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни пациента.

Мониторинг

Стратегия постоянной стратификации риска и оценки ответа на лечение после первичной терапии дифференцированного рака щитовидной железы важна для определения дальнейшего плана наблюдения и лечения пациентов. Этот процесс позволяет индивидуализировать подход к каждому пациенту, основываясь на уровне его риска развития рецидива и ответе на предыдущую терапию.

Категории ответа на лечение

1. Отличный ответ на лечение

• Характеризуется отсутствием клинических, биохимических и визуализационных признаков заболевания.
• Низкий риск развития рецидива.
• Контрольные исследования могут проводиться реже.

2. Биохимически неполный ответ

• Повышение уровня ТГ или титра антител к нему (АТ-ТГ) без диагностирования заболевания на визуализационных методах исследования.
• Средний риск развития рецидива.
• Требуется тщательный мониторинг и, возможно, дополнительное лечение.

3. Структурно неполный ответ

• Выявление остаточной болезни на визуализационных исследованиях (УЗИ, КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ)).
• Повышенный риск развития рецидива или прогрессирования заболевания.
• Требуется активное лечение и частые контрольные осмотры.

4. Неопределенный ответ

• Незначительные изменения в уровне ТГ или АТ-ТГ, которые не позволяют четко определить статус заболевания.
• Необходимо дальнейшее наблюдение для определения динамики.

Частота и диапазон контрольных исследований

• Для пациентов с отличным ответом на лечение могут быть показаны менее частые контрольные осмотры, обычно 1 раз в год.
• Для пациентов с биохимически неполным ответом или неопределенным ответом контрольные исследования проводятся чаще в зависимости от динамики изменений уровня ТГ и АТ-ТГ.
• Для пациентов со структурно неполным ответом необходимо более усиленное наблюдение и они могут нуждаться в дополнительных методах лечения.

Дальнейшее лечение

• В зависимости от категории ответа на терапию, может потребоваться дополнительное лечение, включая повторную терапию радиоактивным йодом, хирургическое вмешательство, таргетную терапию или внешнюю радиотерапию.
• Все пациенты должны продолжать получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы для поддержания адекватного уровня ТТГ согласно уровню их риска и ответу на лечение.

Прогноз

Прогноз и стратегии лечения дифференцированного рака щитовидной железы варьируют в зависимости от множества факторов, включая тип новообразования, стадию, возраст и пол пациента, а также от реакции на проведенное лечение. Вот основные моменты, которые подчеркивают различия в прогнозе и подходах к лечению:

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ)

• Микрорак: считается полностью излечимым, с очень высоким процентом успешного завершения терапии.
• Опухоли размером <4 см: высокий уровень 10-летней выживаемости (90–95%).
• Диффузная инфильтрация: если рак диффузно распространяется в окружающие ткани, 10-летняя выживаемость снижается до около 60%.
• Поздняя диагностика: у 5% пациентов диагноз устанавливают поздно, и только 50% из них выживают в течение 10 лет после начала лечения.
• Метастазы в легкие: при сохранении йодопоглощающей способности метастазов возможно достижение полной ремиссии; вероятность выздоровления достигает 80%, если метастазы не выявляются при радиологическом исследовании.
• Метастазы в кости: прогноз значительно неблагоприятнее даже при сохранении йодопоглощающей способности.

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ)

• Уровень 10-летней выживаемости, как правило, на 10% ниже, чем у пациентов с ПРЩЖ.

Общие факторы прогноза

• Возраст: прогноз значительно лучше у пациентов более младшего возраста (<45 лет).
• Риск развития рецидива: наивысший в первые 5 лет после лечения.
• Непрерывная стратификация риска: важна для адаптации стратегий терапии и мониторинга в зависимости от индивидуального ответа на лечение.
• Ингибиторы тирозинкиназы: хотя при применении этих препаратов не фиксируется увеличение общей продолжительности жизни, они значительно увеличивают время до прогрессирования болезни у пациентов с метастатическими или рецидивирующими формами рака.

Недифференцированный рак щитовидной железы

• Это серьезное состояние с очень неблагоприятным прогнозом, при котором опухоль развивается быстро, часто приводя к смерти пациента в течение 6–12 мес после диагноза, независимо от применяемого лечения.