Псевдомембранозный колит: определение

Псевдомембранозный колит — это редкое острое воспалительное заболевание толстой кишки, вызванное облигатными анаэробными споро- и токсинообразующими грамположительными бациллами вида Clostridioides difficile (C.difficile), развитие которого связано с применением антибиотиков.

Псевдомембранозный колит: этиология и патофизиология

C. difficile — грамположительная споро- и токсинообразующая облигатная анаэробная бактерия, внешний вид которой напоминает барабанную палочку.

C.difficile часто определяют в воздухе, воде, почве, кале человека и животных, на различных поверхностях в больницах и госпиталях.

Оптимальная температура для роста C. difficile — ≈37 °С.

Основной механизм передачи C. difficil — фекально-оральный.

Бактерия продуцирует 2 типа токсинов, являющихся основными вирулентными факторами, — токсин А и токсин В.

Большинство патогенных штаммов C. difficile продуцируют как токсин А, так и токсин В. Штаммы C. difficile, продуцирующие только токсин B, зарегистрированы по всему миру (Kuehne S.A. et al., 2010).

Применение таких классов антибиотиков, как пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, и отдельных представителей иных классов антибиотиков, например клиндамицина, в настоящее время остается ведущим фактором риска развития псевдомембранозного колита.

Кроме применения антибиотиков, дополнительными факторами риска развития псевдомембранозного колита являются:

• пожилой возраст;
• химиотерапия;
• применение ингибиторов протонной помпы (ИПП);
• хроническая болезнь почек (ХБП);
• хронические заболевания печени;
• недоедание (Arriola V. et al., 2016; Khanafer N. et al., 2017).

C. difficile колонизирует толстую кишку человека. Здоровые взрослые лица с достаточным уровнем иммунитета (иммунного ответа) становятся бессимптомными носителями этого микроорганизма. У новорожденных также отмечается высокий уровень бессимптомного носительства из-за отсутствия кишечных рецепторов для C. difficile.

Применение антибиотиков изменяет микробную флору толстой кишки, делая ее восприимчивой к заражению C. difficile, которое происходит за счет механизма фекально-оральной передачи.

Колит и диарея являются характерными проявлениями инфекции, вызванной C. difficile. Они вызваны действием экзотоксинов клостридиального гликозилирования: энтеротоксина — токсина A и цитотоксического токсина B.

Некоторые патогенные штаммы вырабатывают дополнительный токсин, известный как бинарный токсин, роль которого до сих пор не установлена.

У токсина А есть центр связывания с углеводным рецептором, который облегчает транспорт внутрь клетки как токсина А, так и токсина В. Попав внутрь клетки, указанные токсины вызывают инактивацию путей, опосредованных белками семейства Rho, что приводит к повреждению эпителиальных клеток слизистой толстой кишки — колоноцитов, нарушению плотных межклеточных контактов и колиту.

Токсин А вызывает прямую активацию нейтрофилов. Кроме того, токсин А и токсин В принимают участие в хемотаксисе нейтрофилов (Mada P.K., Alam M.U., 2023).

Псевдомембранозный колит: симптомы

Бактерии C. difficile могут колонизировать толстую кишку без наличия каких-либо клинических проявлений.

При токсинообразовании симптомы псевдомембранозного колита могут варьировать от легкой до обильной диареи, при которой стул обычно без примеси крови. Более тяжелое течение псевдомембранозного колита может сопровождаться лихорадкой, судорогами, лейкоцитозом и гипоальбуминемией.

Жизнеугрожающий псевдомембранозный колит характеризуется выраженной дегидратацией, артериальной гипотензией, токсическим мегаколоном и/или системными осложнениями.

Лейкоцитоз диагностируют в ≈50% случаев.

Диагноз тяжелого псевдомембранозного колита устанавливают при количестве лейкоцитов ≥15·10⁹/л и повышении уровня креатинина в крови более чем в 1,5 раза по отношению к исходному значению.

Диагноз тяжелого осложненного псевдомембранозного колита обычно устанавливают при очень высоком лейкоцитозе (≥50·10⁹/л), который часто сочетается с молочнокислым ацидозом, артериальной гипотензией, шоком, илеусом и/или токсическим мегаколоном (Wilcox M.H., Dubberke E.R., 2024).

Псевдомембранозный колит: диагностика

В таблице указаны основные методы диагностики псевдомембранозного колита (Окороков А.Н., 2000; McQuaid K.R., 2024).

Псевдомембранозный колит: лечение

Для лечения псевдомембранозного колита назначают один из следующих антибиотиков, согласно указанным ниже схемам:

• ванкомицин — 125 мг 4 р/сут в течение 10 дней — при легкой, умеренной и тяжелой форме заболевания;
• ванкомицин — 500 мг 4 р/сут в течение 10 дней для лечения молниеносной формы C. difficile-инфекции;
• фидаксомицин — 200 мг 2 р/сут в течение 10 дней.

Указанные антибиотики принимают внутрь (per os).

При легкой форме псевдомембранозного колита также могут назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь (per os) 4 р/сут в течение 10 ؘдней. Метронидазол назначают при наличии у пациента противопоказаний к ванкомицину или фидаксомицину или при отсутствии указанных антибиотиков в продаже.

Трансплантация фекальной микробиоты. При неэффективности стандартного лечения трансплантация кишечной микробиоты является эффективным альтернативным способом. Уровень эрадикации при использовании этого метода лечения составляет 94%.

Этот метод лечения заключается во введении кишечных микроорганизмов, находящихся в суспензии донорского стула, в кишечник больного (реципиента) с помощью клизмы, гастроскопа/колоноскопа или назоеюнального зонда (Ferri F.F., 2022).

Псевдомембранозный колит: профилактика

Эффективная профилактика C. difficile-инфекции включает ряд следующих мер:

• ранняя диагностика заболевания;
• госпитализация пациента и его изоляция в боксированной палате с отдельным туалетом;
• строгое соблюдение пациентами правил личной гигиены, например регулярное мытье рук;
• регулярные уборки помещений, в которых находится пациент, с применением дезинфицирующих средств;
• применение групп антибиотиков или отдельных фармакотерапевтических средств — представителей указанных групп, прием внутрь или парентеральное введение которых не способствует развитию С. difficile-инфекции.