Пневмония, вызванная Aspergillus

Содержание

Определение

Инвазивный аспергиллез представляет собой тип пневмонии, вызванный грибами рода Aspergillus, среди которых наиболее распространены A. fumigatus, A. flavus, A. niger и A. terreus. Особенно уязвимы к этому заболеванию лица с нейтропенией, те, кто проходит антибиотикотерапию, или с диагностированными хроническими болезнями легких.

Типичные симптомы включают лихорадку, плевральную боль и кровохарканье. При рентгене грудной клетки часто фиксируются периферические одиночные или множественные узелки, в некоторых из которых фиксируются признаки распада ткани. С помощью компьютерной томографии (КТ) можно выявить очаговые затемнения легочной паренхимы с характерным «симптомом ореола», представляющим собой уменьшенную плотность вокруг участков поражения.

Диагноз

Диагностика инвазивного аспергиллеза осуществляется в основном с помощью анализа образцов, полученных во время биопсии легких. Этот метод особенно актуален для пациентов с иммунодефицитами, у которых также анализируются бронхо-альвеолярные смывы. Под микроскопом ищут мицелий гриба и проводят бакпосев материала, чтобы выявить наличие Aspergillus. В дополнение к этому применяют тест на выявление антигена Aspergillus (галактоманана) в плазме крови или из образцов бронхо-альвеолярных смывов. Несмотря на наличие позитивных результатов бакпосева мокроты, они считаются менее информативными для подтверждения диагноза.

Лечение

Лечение инвазивного аспергиллеза часто начинается с применения вориконазола: в 1-е сут вводят 6 мг/кг массы тела 2 р/сут, затем снижают дозу до 4 мг/кг массы тела. После наступления улучшения, обычно с 7-го дня, пациент может перейти на пероральный прием препарата по 200 мг 2 р/сут. Терапия продолжается до тех пор, пока по результатам рентгена грудной клетки не будет зафиксировано исчезновение патологических изменений, что обычно занимает несколько недель, но в/в введение препарата может продолжаться до 5 мес.

В качестве альтернативы применяют амфотерицин B в его липидной форме в следующих дозах: липосомальная форма 3–5 мг/кг массы тела/сут, липидный комплекс 5 мг/кг массы тела/сут или коллоидный раствор 3–4 мг/кг массы тела/сут. Существует также дезоксихолевая форма, применяемая в дозах 0,7–1 мг/кг массы тела/сут с верхним пределом 1,5 мг/кг массы тела/сут, применение которой может быть более нефротоксично и вызывать другие побочные эффекты.

При улучшении состояния пациента или в случаях легких форм инфекции рекомендуется применять итраконазол перорально в дозе 200 мг 2–3 р/сут, или вориконазол в дозе 200 мг 2 р/сут на протяжении 2–5 мес. При наличии одиночного очага инфекции, особенно если выявляется кровохарканье, или когда очаг находится рядом с крупными сосудами, перикардом, проникает в плевральную полость или вовлекает ребра, может потребоваться его хирургическая резекция в комбинации с противогрибковой терапией.

В случаях, когда больной не переносит амфотерицин или азолы, или при развитии устойчивости к этим препаратам, рекомендуется применение каспофунгина внутривенно (начальная доза 70 мг/сут при массе тела ≤80 кг с последующим снижением до 50 мг/сут со 2-го дня), который считается препаратом выбора при нейтропенической лихорадке. Альтернативные варианты включают микафунгин (100–150 мг/сут) или позаконазол, схема применения которого начинается с дозы 200 мг 4 р/сут, а после стабилизации состояния снижают до 400 мг 2 р/сут.