Что такое отморожение?

Отморожение — это состояние организма, характеризующееся повреждением тканей, которое возникает из-за воздействия низких температур.

К развитию отморожения приводят неблагоприятные факторы внешней среды (ветер, недостаточная защита тела одеждой, влажная, тесная одежда).

Бездомные, дети и лица пожилого возраста особенно уязвимы к отморожению.

Риск отморожения и степень травмы тем выше, чем ниже температура и дольше продолжительность ее воздействия.

Развитие отморожения обусловливают заболевания периферических сосудов, недоедание, синдром Рейно, сахарный диабет и курение табака. Также риск отморожения выше при сопутствующей недостаточности питания, обезвоживании, сниженной сопротивляемости организма, после недавно перенесенных тяжелых острых заболеваний.

Отморожение приводит к ишемическому повреждению тканей и некрозу. Также у лиц с отморожением повышен риск развития вторичной инфекции и обезвоживания из-за утраты кожного барьера.

Цель лечения — сохранить как можно больше тканей, чтобы обеспечить их максимальную функцию.

Каков патогенез отморожений?

Отморожение, как правило, происходит, когда тело подвергается воздействию низких температур, что приводит к сужению сосудов. В результате этого уменьшается приток крови, который не доставляет тепла к тканям и в конечном итоге приводит к образованию кристаллов льда в сосудистом русле и тканях.

Условия возникновения отморожения

Наиболее подверженные обморожению части тела включают ступни, кисти рук, уши, губы и нос. Большинство случаев отморожения происходит зимой; бездомные и те, кто занимается деятельностью на открытом воздухе, наиболее подвержены травме.

Факторы риска и причины, приводящие к отморожению:

• зимний сезон;
• отсутствие или недостаточное укрытие от холода;
• ветренная погода;
• нахождение на большой высоте;
• длительное пребывание в условиях низких температур;
• длительное пребывание во влажных условиях;
• измененное психическое состояние;
• злоупотребление алкоголем или наркотиками;
• недоедание;
• обездвиживание;
• обезвоживание;
• гипоксия;
• ранний детский или старческий возраст;
• бездомность;
• наличие заболеваний, например сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания периферических сосудов, синдром Рейно, инсульт или артрит;
• курение.

По мере того как температура открытой кожи снижается, повреждение эндотелиальных клеток может вызвать локальный отек конечности. Гипервязкий внутрисосудистый поток и вазодилатация приводят к микротромбозу. Сочетание микрососудистого повреждения, венозного застоя и микротромбов приводит к развитию ишемии. В зависимости от степени воздействия и последующего клеточного повреждения поражения могут быть обратимыми или необратимыми.

Нормальный кровоток через кожу составляет около 250 мл/мин, но при отморожении кровоток снижается до менее 20–50 мл/мин. Когда температура тканей падает ниже 0 °С, кровоток прекращается. Венозная система замерзает раньше артериальной.

Механизмы травмы при отморожении:

• прямое повреждение тканей холодом;
• косвенное повреждение, вызванное обезвоживанием;
• образование кристаллов льда, что приводит к электролитным нарушениям и нарушению липидных слоев мембран;
• микрососудистый стаз, приводящий к образованию тромбов и ишемии;
• реперфузионное повреждение.

Выделяют три зоны повреждения при отморожении:

• зона коагуляции, которая является самой дистальной и часто наиболее сильно поврежденной — повреждение необратимо;
• зона стаза — это средняя зона, в которой повреждение может быть от умеренного до тяжелого, но обратимое;
• зона гиперемии — это проксимальная зона, которая наименее повреждена.

В большинстве случаев восстановление после отморожения может занять 5–30 дней в зависимости от тяжести повреждения.

Гистопатология

Изначально в открытой ткани образуются внеклеточные кристаллы льда. Продолжительное воздействие холода может привести к образованию внутриклеточных кристаллов льда. Повреждение клеточной мембраны приводит к дисбалансу электролитов. По мере увеличения градиента трансмембранной осмолярности клеточные мембраны могут разорваться, что приведет к гибели клетки. Если происходит оттаивание ткани, связанная с реперфузией воспалительная реакция с высвобождением провоспалительных цитокинов может вызвать дополнительное ее повреждение. Дополнительные циклы оттаивания-замораживания могут вызвать прогрессирующее увеличение выраженности ишемии тканей и последующий тромбоз.

Диагностика

Анамнез должен включать температуру и длительность воздействия.

Отморожение: симптомы:

• побледневшая, белая кожа;
• возможна синюшность кожи с багровым оттенком;
• тяжесть в обмороженной конечности;
• онемение.

На более поздних стадиях отморожения открытые участки могут стать темными или пурпурными из-за нарушения тонуса сосудов и скопления крови.

При поверхностном отморожении, затрагивающем эпидермис и подкожный жир, при согревании будут видны бледные белые волдыри. Глубокое отморожение на всю толщину становится геморрагическим при согревании и может стать гангренозным. Поврежденная кожа может быть хорошо разграничена с окружающей жизнеспособной кожей.

Важно знать, что первоначальный осмотр не покажет точно окончательную глубину и степень повреждения.

Сколько существует степеней отморожения в зависимости от глубины повреждения тканей?

Существуют различные классификации степеней отморожения (таблица).

Классификация отморожений, основанная на отморожении рук / ног

Степень 1-я — нет цианоза конечности; риск ампутации или последствий не прогнозируется.

Степень 2-я — цианоз только на дистальной фаланге; потенциально может потребоваться ампутация мягких тканей и потеря ногтей на руках / ногах.

Степень 3-я — цианоз на промежуточных и проксимальных фалангах; ампутация до кости пальца, прогнозируются функциональные последствия.

Степень 4-я — цианоз над костями запястья / предплюсны; ампутация кисти и соответствующие функциональные последствия.

При этой системе классификации по мере возрастания степени повышается и вероятность ампутации конечности.

Кроме местных симптомов, могут отмечаться общие:

• озноб;
• нарушение сознания;
• угнетение рефлексов;
• угнетение сердечно-сосудистой деятельности;
• угнетение дыхания.

Повреждение при согревании

Во время согревания отек может начать появляться в течение 3–5 ч и сохраняться 7 дней. Волдыри, как правило, появляются в течение 4–24 ч.

Наличие струпа может возникать через 10–15 дней, а мумификация с линией разграничения может развиться через 3–8 нед.

Как определить отморожение?

Отморожение — это клинический диагноз.

Трехфазное сканирование с технецием-99 (Tc⁹⁹) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) могут помочь определить степень ампутации в первые несколько дней после травмы.

Лечение отморожений

Первая помощь при отморожениях

Неотложная помощь при отморожениях обязательно включает защиту от дальнейшего холодового повреждения.

Уход за пациентами с отморожением начинается с согревания в полевых условиях, если нет прогноза повторного замерзания, так как оттаивание-повторное замерзание может усугубить степень травмы и ухудшить прогноз.

Следует закрыть открытые участки тела пациента, убрать его с ветра, снять мокрую одежду и заменить сухой. Интенсивного растирания следует избегать, так как оно может привести к дальнейшему повреждению.

Пациента укутывают в теплое одеяло либо накладывают на пострадавшие места марлевые повязки. Если пациент в сознании, на догоспитальном этапе для общего согревания рекомендуется дать пострадавшему выпить горячего чаю, воды.

Согревание конечностей при 1-й степени отморожения можно проводить в теплой водяной бане при температуре от 30 до 40–42 °С с постепенным повышением температуры в течение 30–45 мин.

Пациентов с системной гипотермией следует лечить путем повышения температуры тела выше 35 °С с помощью теплых внутривенных инфузий (солевые растворы, 5% декстроза), что должно предшествовать согреванию пораженной конечности.

Согревание также рекомендовано пациентам с другими сопутствующими заболеваниями или значительной травмой. Согревание должно сопровождаться частым повторным осмотром на чувствительность.

Для уменьшения выраженности боли при воспалительной реакции показаны нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен). Также в качестве обезболивающего средства может применяться парацетамол. Для купирования боли могут потребоваться более сильные анальгетики, включая наркотические.

Как и в случае с пациентами с ожогами, особое внимание следует уделять предотвращению вторичных инфекций и обезвоживания.

Для недопущения удаления потенциально жизнеспособных тканей перед хирургической обработкой следует добиться полного согревания.

Признаки синдрома сдавления (отек, отсутствие пульса, сильная боль) являются показаниями к срочной операции.

Пациентам с полнослойными повреждениями и признаками ишемии и отсутствием восстановления перфузии тканей после согревания может быть рекомендована тромболитическая терапия.

По оценкам экспертов, тромболитическая терапия или ее комбинация с внутривенной гепаринотерапией способствует снижению риска необходимости ампутации пальцев.

Также может применяться вазодилататор илопрост.

Дифференциальная диагностика

Тщательная оценка системной гипотермии и повреждения всей толщины тканей имеет важное значение для пациентов с явным отморожением. Отсутствие коррекции сопутствующих состояний, связанных с отморожением (например интоксикация, сердечно-сосудистые нарушения, травма) может вызвать системный коллапс и летальный исход.

Функциональные последствия зависят от степени повреждения тканей обмороженных участков. Неблагоприятные факторы при отморожении включают геморрагические волдыри, не бледнеющий цианоз и плотную кожу после согревания.

Если пострадавший находится без сознания, следует установить причину. Причинами потери сознания у пациентов с отморожением могут быть:

• общее переохлаждение;
• травма;
• опьянение (алкогольное, наркотическое).

Что запрещено при отморожениях?

Растирание запрещено, так как может усугубить повреждение тканей. Также пациентам следует избегать воздействия холода в течение года после первоначальной травмы.

Осложнения

Осложнения отморожения включают следующие:

• парестезии;
• влажная или сухая гангрена при 3–4-й степени отморожения;
• потеря ногтей;
• ангидроз или гипергидроз;
• трещины кожи;
• атрофия мышц;
• хроническая боль;
• скованность суставов;
• фантомная боль;
• тремор.

У выживших после отморожения может отмечаться непереносимость холода в ранее обмороженных областях, что может быть следствием вазоспазма и аномального вегетативного тонуса после холодовой травмы.

На фоне общего переохлаждения возможно развитие:

• пневмонии;
• острой сердечной недостаточности;
• шока;
• отека головного мозга;
• летального исхода.

Какие меры необходимы для предупреждения отморожения?

Модификация риска, включая надлежащую одежду, доступ к укрытию и поддержание гидратации и питания, имеет жизненно важное значение для защиты от отморожения. Пациентам следует рекомендовать сохранять одежду максимально сухой и надевать несколько слоев одежды, если они ожидают воздействия холода. Следует носить с собой дополнительные комплекты одежды лицам, занимающимся зимними видами спорта, и избегать тесной, стесняющей одежды. Следует воздержаться от употребления алкоголя. Смягчающие средства, которые традиционно считаются средством для предотвращения отморожения, не проявляют защитного эффекта в предотвращении отморожения и должны быть исключены.