Офтальморозацеа

Содержание

Розацеа — это хроническое воспалительное заболевание, которое поражает преимущественно кожу центральной области лица (щеки, подбородок, нос и центральную часть лба). Болезнь характеризуется развитием стойкой эритемы, папул, пустул и телеангиэктазий различной степени тяжести на коже лба, щек, носа и подбородка с симметричной локализацией. Иногда очаги могут развиваться на других участках тела, подвергающихся воздействию ультрафиолетового излучения, таких как заушная область, грудина, шея или задняя часть головы (López-Valverde G. et al., 2016).

Также фиксируется зависимость тяжести заболевания от пола и возраста пациента. Розацеа в 3 раза чаще диагностируют у женщин, чем мужчин, но более тяжелое течение болезни отмечают у мужчин и более молодых пациентов (Alini H. et al., 2018). В большинстве случаев заболевание развивается в возрасте 30–50 лет, но проявления розацеа могут возникать на протяжении всей жизни.

В 58% случаев розацеа связана с заболеванием глаз. Офтальмологи часто не диагностируют это заболевание вовремя, поскольку в 15% случаев признаки на глазах предшествуют развитию кожного заболевания. Преобладающим поражением является глазной блефароконъюнктивит, но у около 33% пациентов развиваются повреждения роговицы, которые могут серьезно повлиять на остроту зрения. Дисфункция мейбомиевых желез может привести к синдрому «сухого глаза». За данными исследований, у пациентов с глазной розацеа выявляли повышенную осмолярность слезы и ее дисфункцию. Хотя розацеа не является жизнеугрожающим заболеванием, но у пациентов часто выявляют признаки депрессии и тревоги, которые могут негативно повлиять на повседневную деятельность (Patel N.V. et al., 2023).

Этиология офтальморозацеа

Причины глазной розацеа включают:

• «приливы» (переходящая гиперемия кожи центральной части лица): употребление алкоголя, горячих напитков, табака, прием острой пищи, применение сосудорасширяющих препаратов и эмоциональный стресс;
• ультрафиолетовое излучение: увеличивает выраженность персистирующей эритемы и телеангиэктазии;
• клещ рода Demodex;
• epidermidis;
• pylori;
• положительный семейный анамнез;
• курение (Dudee J. et al., 2024).

Патогенез офтальморозацеа

Розацеа является воспалительным заболеванием с нарушенной реакцией иммунной системы и сосудистой дисрегуляцией. Пациенты с глазной розацеа имеют аномально повышенную чувствительность к обычным раздражителям окружающей среды, таким как:

• воздействие солнца;
• эмоциональный стресс;
• тяжелые физические упражнения;
• некоторые косметические средства;
• лекарственные средства (амиодарон, ниацин, блокаторы бета-адренорецепторов, стероиды для местного применения, назальные стероиды), высокие дозы витаминов B₆ и B₁₂;
• молочные продукты.

Эти факторы способствуют активации воспалительного ответа и иммунной системы человека, что провоцирует излишнюю экспрессию Toll-подобного рецептора 2 (TLR2) в эпидермисе. Повышенная регуляция TLR2 в кератиноцитах приводит к повышению активности фермента сериновой протеазы калликреина 5 (KLK5), который играет роль в выработке кателицидина. Кателицидин, в свою очередь, вызывает повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в эпидермальных кератиноцитах, что приводит к изменениям эндотелия сосудов и ангиогенезу. Его эффекты на роговицу включают увеличение продукции матриксных металлопротеиназ фибробластами стромы роговицы и эпителиальными клетками.

Дополнительные источники воспаления включают повышенные уровни интерлейкина-1а и b, желатиназы B (металлопротеиназы-9) и коллагеназы-2 в слезной жидкости пациентов с глазной розацеа. Также наблюдаются повышенный уровень фактора некроза опухоли (TNF-альфа) в плазме крови и сверхэкспрессия ICAM-1 (молекула межклеточной адгезии 1) и человеческим лейкоцитарным антигеном HLA-DR в эпителиальных клетках конъюнктивы этих пациентов (Meador A.G. et al., 2024).

Симптомы и признаки офтальморозацеа

Симптомы розацеа на глазах могут предшествовать, следовать или развиваться одновременно с изменениями кожи. Наиболее распространенные проявления заболевания на глазах включают:

• блефарит;
• инъекцию (покраснение) конъюнктивы;
• телеангиэктазии по краям век;
• изменения в мейбомиевых железах, такие как развитие халязиона или ячменя, чешуйки и корочки на коже век.

Повреждения роговицы более серьезные, к ним относятся:

• точечная кератопатия;
• васкуляризация роговицы;
• истончение и перфорация роговицы.

Такие изменения роговицы обычно двусторонние, но асимметричные. Часто при конъюнктивите, ассоциированном с розацеа, при осмотре можно выявить расширение лимбальных сосудов. Также может быть выявлен точечный кератит, субэпителиальные инфильтраты или узелковые возвышения. Иногда развиваются эпителиальные кисты, они могут разрываться и образовывать язвы и рецидивирующие эрозии эпителия роговицы, и зачастую устойчивы к лечению (López-Valverde G. et al., 2016).

Наиболее распространенные симптомы глазной розацеа включают:

• жжение;
• ощущение инородного тела;
• зуд;
• чувствительность к свету (фотофобия);
• покраснение;
• слезотечение;
• помутнение, нечеткость зрения.

Многие из симптомов розацеа на поверхности глаза можно объяснить потерей мейбомиевых желез и недостаточностью слезной пленки (Jabbehdari S. et al., 2020).

Диагностика офтальморозацеа

Диагноз устанавливается клинически и часто подтверждается дерматологическими данными. Лабораторные исследования не показаны. В случаях неоваскуляризации и атипичной клинической картины следует исключить плоскоклеточную неоплазию поверхности глаза.

При исследовании краев век с помощью щелевой лампы у 50–94% пациентов визуализируются телеангиэктазии и эритема края век. Дисфункцию мейбомиевых желез фиксируют у 92% пациентов с розацеа, она характеризуется избыточным, аномально мутным секретом мейбомиевых желез, который вызывает закупорку устьев желез и рецидивы ячменя/халязиона. Кроме того, воспаление глазной поверхности приводит к межпальпебральной бульбарной гиперемии конъюнктивы, а также к фолликулярной и папиллярной реакции.

Экспертный комитет Национального общества розацеа классифицирует эту патологию на следующие виды:

• эритематозно-телеангиэктатическая;
• папулопустулезная;
• фиматозная;
• глазная (Meador A.G. et al., 2024).

Гистологическое исследование

Конъюнктива при глазной розацеа инфильтрирована воспалительными клетками, Т-хелперами/Т-супрессорами (CD4), фагоцитами и антигенпрезентирующими клетками. Кроме того, отмечается повышенная дилатация сосудов и иногда гранулематозные изменения. Ни одно из этих изменений не является специфичным для розацеа.

У пациентов с розацеа обычно выявляют среднее увеличение почти всех типов клеток, особенно Т-хелперов (Dudee J. et al., 2024).

Лечение офтальморозацеа

Лечение направлено на контроль симптомов и профилактику заболевания.

При терапии офтальморозацеа рекомендуется применять поэтапный подход, используя сначала гигиену век и увлажняющие капли («искусственные слезы»), а затем противовоспалительные препараты местного и системного действия и при необходимости — хирургическое вмешательство. Следует избегать использования контактных линз в период обострения болезни.

Гигиена век

С помощью теплых компрессов, которые следует прикладывать к краям век, можно достичь разжижения густого секрета мейбомиевых желез и тем самым облегчить его выдавливание (Dudee J. et al., 2024).

Медикаментозное лечение

Лечение варьирует в зависимости от тяжести. Чтобы уменьшить выраженность сухости глаз, связанную с офтальморозацеа, используются увлажняющие капли. Считается, что системное применение субантимикробных доз тетрациклинов (доксициклина, миноциклина) и макролидов (азитромицина) способствует уменьшению выраженности воспаления, связанного с розацеа. Эти препараты часто являются первой линией терапии для пациентов с умеренно выраженным заболеванием. Хотя применение антибактериальных препаратов — это широкоизвестный вариант лечения пациентов с розацеа глаз, но всегда следует учитывать их побочные эффекты (вагинальный/оральный кандидоз, желудочно-кишечные расстройства, фоточувствительность, тератогенность, синдром Стивенса — Джонсона и аллергия). Предполагается, что при более низких дозах, применяемых для лечения офтальморозацеа, пероральные антибиотики оказывают благоприятное действие на матриксные металлопротеиназы, интерлейкины, оксид азота, активированные B-лимфоциты и аномалии коллагена, которые связаны с этим заболеванием. Метронидазол для местного применения имеет уровень доказательности А для лечения воспалительной розацеа легкой и средней степени тяжести.

Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, также применяют для уменьшения выраженности хронического воспаления век и роговицы. При лечении халязиона может быть необходимо его хирургическое иссечение. При розацеа глаз тяжелой степени может потребоваться реконструкция поверхности глаза (трансплантация амниотической мембраны, конъюнктивального лоскута, использование тканевого клея) и сквозной кератопластики при перфорации роговицы (Meador A.G. et al., 2024).

Прогноз офтальморозацеа

Облегчить состояние пациента можно только с помощью симптоматического лечения, но, как правило, это хроническое заболевание, требующее длительного наблюдения в будущем.

Осложнения следующие:

• васкуляризация роговицы;
• изъязвления;
• перфорации;
• вторичные бактериальные инфекции;
• снижение остроты зрения (Dudee J. et al., 2024).