Нейросифилис

Содержание

Что такое нейросифилис?

Нейросифилис — это форма сифилиса, деструктивное прогрессирующее заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС). В отличие от первичного, вторичного и третичного сифилиса, нейросифилис может возникнуть в любое время после заражения. Бактериальная нейроинвазия происходит рано у всех инфицированных T. pallidum пациентов. Исследования показали, что T. pallidum может определяться в спинномозговой жидкости (СМЖ) в течение нескольких часов после первичного инфицирования. При сифилисе могут поражаться все отделы периферической и центральной нервной системы, ее сосуды и мозговые оболочки.

Нейросифилис: классификация

На сегодня выделяют 5 основных типов нейросифилиса (таблица). Кроме того, на сегодня часто выявляются атипичные формы нейросифилиса. Так, могут диагностироваться быстро прогрессирующий психоз, деменция, когнитивные нарушения, подострая спутанность сознания. Также могут фиксироваться энцефалит, полирадикулоневропатия, мания, экстрапирамидный синдром и синдром конского хвоста. Поражения органов зрения и слуха также могут возникать на любой стадии инфекции и считаются формами нейросифилиса.

Нейросифилис: причины

Т. pallidum — это грамотрицательная бактерия спирохета, которая распространяется системно в течение нескольких минут после первичного инфицирования.

Нейросифилис: как передается?

Заражение преимущественно происходит путем проникновения спирохеты через слизистые оболочки и эпителиальные разрывы кожи.

Пути заражения: половой, при переливании крови и вертикальный. Незащищенный секс является основным фактором риска передачи инфекции, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами, и у тех, кто инфицирован вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Проникновение T. pallidum в ЦНС происходит в большинстве случаев очень быстро, но при этом клинический или симптоматический нейросифилис развивается только у малой части пациентов. Естественная эрадикация T. pallidum из СМЖ обусловлена усилением активности клеточного иммунитета макрофагов и хелперных Т-клеток 1-го типа. Риск развития нейросилифила повышен у пациентов с ВИЧ, особенно у имеющих низкий уровень CD4+клеток, либо имеющих определяемый уровень РНК ВИЧ.

Мукополисахаридаза способствует прикреплению T. pallidum к клеткам хозяина, вызывая облитерирующий эндартериит и некротические изменения в терминальных артериолах. Общий нейропатологический процесс включает развитие воспалительного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток, которые в конечном итоге вызывают повреждение нервных клеток и даже гибель нейронов. Также может происходить демиелинизация, как при сухотке спинного мозга, в таком случае процесс затрагивает дорсальные корешки и задние столбы спинного мозга. Также может развиться транзиторный или персистирующий менингит.

Ранние формы нейросифилиса отмечаются чаще, чем поздние проявления. Нейросифилис выявляют в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Диагностика нейросифилиса

Важен детальный сбор анамнеза предшествующего диагностированного сифилиса и/или связанных с ним симптомов.

Нейросифилис: симптомы:

• изменения личности;
• деменция;
• снижение когнитивных способностей;
• поведенческие дефекты;
• паранойя;
• атаксия с нарушениями походки, потерей координации и равновесия;
• инсульт;
• нарушения зрения;
• симптомы со стороны мочевыводящих путей (недержание мочи, колющая или пронзительная боль);
• головная боль;
• головокружение;
• потеря слуха;
• судороги.

Нейросифилис: признаки, выявляемые при осмотре:

• гипорефлексия;
• нарушения сенсорной сферы со сниженной проприоцепцией;
• оптические изменения (зрачки Аргайла Робертсона);
• центральная или краниальная невропатия;
• положительный тест Ромберга;
• сустав Шарко;
• гипотонус;
• атрофия зрительного нерва.

Психологические изменения часто являются начальным идентифицируемым симптомом нейросифилиса. Они могут развиться на любой стадии заражения сифилисом.

Бессимптомный нейросифилис (ранняя стадия)

Бессимптомный нейросифилис является наиболее распространенным типом заболевания и может развиться до того, как проявятся какие-либо другие симптомы сифилиса. Выявляется у около ¹/₃ всех пациентов с нейросифилисом.

Для пациентов без ВИЧ диагностическим критерием является СМЖ с уровнем 5–100 лейкоцитов/мкл или уровнем белка 45–100 мг/дл.

Менингеальный нейросифилис (ранняя стадия)

Ранний нейросифилис обычно поражает сосудистую систему и мозговые оболочки. Менингеальный нейросифилис обычно проявляется в течение года после первичного инфицирования, хотя может не проявляться в течение нескольких лет. Возможны поражения черепных нервов, чаще всего VII, затем VIII, VI и II.

Менингеальный нейросифилис: симптомы:

• головная боль;
• спутанность сознания;
• тошнота и рвота;
• скованность шеи;
• светобоязнь;
• нарушение функции черепных нервов;
• судороги.

Возможно развитие гидроцефалии, сифилитических гумм.

Гуммы представляют собой опухолеподобные скопления грануляционной ткани, связанные с мозговыми оболочками. Это одна из наиболее редких форм поражения нервной системы. Гумма может прорастать в твердую мозговую оболочку и разрушать прилежащие кости черепа. Клинически одиночные гуммы проявляются как объемное образование общемозговыми (повышение внутричерепного давления, стеноз и окклюзия ликворовыводящих путей) и локальными симптомами. Последние зависят от расположения гуммы.

Менингеальный нейросифилис может также проявляться как острый менингит с гидроцефалией.

Спинной мозг обычно не поражается, но при вовлечении в процесс симптомы включают потерю чувствительности, боль в спине, мышечную гипотонию, слабость нижних конечностей и недержание мочи.

Сифилис периферической нервной системы обычно проявляется в форме менингорадикулитов, дистальной полинейропатии.

Менинговаскулярный нейросифилис (промежуточная стадия)

Менинговаскулярный сифилис определяется как воспаление мозговых оболочек с эндартериитом. У пациентов при этом повышен риск развития ранних инсультов и цереброваскулярной патологии. Характеризуется развитием периваскулярного воспаления, приводящего к утолщению интимы из-за повышенной активности фибробластов, адвентициального фиброза, воспалительных изменений и инфильтрации пораженной сосудистой сети плазматическими клетками и лимфоцитами. В результате происходит сужение просвета сосудов, приводящее к ишемии, тромбозу и инфарктам. Симптомы возникают в зависимости от локализации и тяжести сосудистого нарушения и пораженных участков головного мозга.

Обычно он проявляется через 5–12 лет после первичной инфекции и составляет 10–15 % всех случаев нейросифилиса.

Наиболее частым проявлением является инсульт у лиц молодого возраста. Чаще всего инсульт развивается в бассейне средней мозговой артерии.

Симптомы, которые могут предшествовать инсульту, включают головную боль, головокружение, бессонницу, перепады настроения, нарушения памяти, незначительные изменения личности, спастическую слабость преимущественно в нижних конечностях, а также потерю чувствительности и мышечную атрофию.

Паренхиматозный нейросифилис (поздняя стадия)

Сифилитический парез (общий паралич безумных, паралитическая деменция, общий парез) — патофизиологически это прогрессирующий хронический менингоэнцефалит, поражающий лобно-височные доли. Хроническое воспаление приводит к менингеальному фиброзу, формированию церебральных паренхиматозных бляшек в лобной и теменной коре и корковой атрофии с потерей мозговой функции.

Сифилитический парез в настоящее время является редким проявлением нейросифилиса. Проявляется как медленно прогрессирующая деменция с нарушениями памяти, необъяснимыми изменениями личности или психическим расстройством, которое чаще всего появляется через 15–20 лет после первичной инфекции, но может возникнуть и позже.

На начальных стадиях пациенты отмечают головную боль, расстройства сна, рассеянность, раздражительность, нарушения памяти. Близкие больных могут отмечать нарушения поведения, некритичность, расторможенность влечений или безучастность.

Возможны галлюцинации, депрессивные расстройства, спутанность сознания, мания, делирий, психоз, неадекватность высказываний, бред и амнезия. Сопутствующие признаки могут включать гипотонию мышц лица и конечностей, аномальные рефлексы и тремор.

Поздние проявления — значительные нарушения индивидуальных особенностей личности, утрата критического отношения к своим поступкам и общему состоянию, тремор, дизартрия, неразборчивость почерка, эйфория или безразличие, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, значительное ухудшение мышечной функции и судороги. На терминальной стадии пациент обычно прикован к постели, сильно дезориентирован, кахексичен, возможно развитие эпилептического статуса.

Вероятно формирование зрачков Аргайла Робертсона — характерны для третичного или позднего сифилиса и проявляются как зрачки малого диаметра, которые сужаются при фокусировке на близком объекте, но вяло или совсем не сужаются при воздействии яркого света.

Tabes dorsalis (сифилитический миелит)

Tabes dorsalis, или сифилитический миелит, возникает в результате функционального разрушения задних дорсальных столбов и корешков спинных нервов. Заболевание хроническое, характерно прогрессирующее течение. Поражение развивается вследствие распада миелиновой оболочки, высвобождения цитокинов, реактивных окислительных агентов и повреждения нейронов из-за прямого бактериального повреждения нерва. Наиболее выраженно повреждаются чувствительные нервы задних дорсальных столбов и корешков спинных нервов.

Типичные симптомы развиваются через 20–25 лет после инфицирования. Характерны нескоординированная, неуравновешенная (атаксическая) или топающая походка, корешковая режущая или колющая боль, парестезии, гиперестезии, гипалгезии, анестезии или дизестезии. Характерны миграция табетической боли, а также повторяющиеся «прострелы». На начальном этапе развития сифилитического миелита боль обычно проявляется в ногах, в последующем она мигрирует по всему телу. Зачастую ранним симптомом является снижение, а затем исчезновение сухожильных рефлексов. Кожные рефлексы при этом обычно сохраняются. Вследствие нарушения сухожильных рефлексов снижается мышечный тонус, развивается переразгибание суставов, которое может возникать как при активных, так и при пассивных движениях.

Также возможны висцеральные кризы (периодические приступы сильной боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, могут продолжаться несколько часов или дней, после пациенты отмечают ощущение общей слабости, усталости; возможны приступы боли в области сердца, схожие со стенокардией), а также потеря чувствительности к вибрации и проприоцепции.

У пациента могут отмечаться зрачки Аргайла Робертсона и суставы Шарко — проявляются локализованным воспалением суставов позвоночника с выпотами, поражением дисков и связок, а также микропереломами. Со временем это приводит к кифозу, деформациям позвоночника, потере глубоких сухожильных рефлексов, боли, парестезии, сенсорной депривации, спастичности, дисфункции мочевого пузыря и автономной нервной системы, компрессии нервных корешков и разрушению позвоночника.

Тест Ромберга обычно положительный вследствие потери проприоцептивного ощущения.

Глазной сифилис

Может быть поражена любая структура глаза. Чаще всего отмечается увеит (передний, задний или панувеит). Также могут развиваться интерстициальный кератит, ретинальный васкулит, задний плакоидный хориоретинит или оптическая нейропатия. У некоторых пациентов с глазным сифилисом может возникать отек зрительного нерва. Иногда может отмечаться фиксированный зрачок из-за спаек, образующихся между радужной оболочкой и передней линзой.

Симптомы, как правило, неспецифичны, но могут включать потерю остроты зрения, боль в глазах, увеличение плавающих пятен перед глазами, ощущение мерцания света и светобоязни. Нелеченный глазной сифилис может привести к слепоте. Глазной сифилис, как и нейросифилис в целом, чаще диагностируется у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Отосифилис (слуховой сифилис) обычно проявляется сенсоневральной одно- или двусторонней потерей слуха, головокружением, нарушениями походки, потерей равновесия и шумом в ушах. Возможна также кондуктивная потеря слуха.

Типичные симптомы нейросифилиса у новорожденных могут включать судороги, паралич черепных нервов и церебральные инфаркты.

Дополнительные методы обследования

Диагностика нейросифилиса основана на сочетании клинических данных, симптомов, истории, визуализации, серологического тестирования и результатов анализа СМЖ.

Нейросифилис не диагностируют окончательно без исследования СМЖ, в то же время лечение может быть рекомендовано при отсутствии исследования ликвора (например из-за отказа больного от люмбальной пункции).

При нейросифилисе обычно отмечаются положительные результаты серологических анализов крови и СМЖ.

Нетрепонемные тесты — микрореакция преципитации с кардиолипидным антигеном — реакция Вассермана, лабораторные исследования венерических заболеваний (VDRL) и быстрые тесты плазменного реагина (RPR). Анализ СМЖ VDRL, по оценкам экспертов, является наиболее достоверным тестом на нейросифилис. Нетрепонемное тестирование применяется для отслеживания прогрессирования заболевания и ответа на терапию.

Тестирование на трепонемы (трепонемные тесты) включает флуоресцентную абсорбцию трепонемных антител (FTA-ABS), анализ агглютинации частиц T. pallidum (TPPA), анализ гемагглютинации T. pallidum (TPHA) и иммуноферментный анализ (ИФА). Они, как правило, положительны в течение жизни, поэтому их нельзя применять для мониторинга течения заболевания и оценки излечения.

Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не рекомендуется для выявления нейросифилиса.

Цитологический анализ СМЖ: при нейросифилисе отмечается повышенное количество лейкоцитов в СМЖ 20 клеток/мкл или более (норма ≤5 лейкоцитов/мкл). У пациентов с ВИЧ повышенное количество лейкоцитов в СМЖ может определяться независимо от наличия нейросифилиса, особенно если они не получают антиретровирусную терапию.

Нейросифилис: магнитно-резонансная томография (МРТ)

Нейросифилис на МРТ часто проявляется неспецифическими изменениями. Чаще всего выявляются лобная и височно-теменная атрофия, признаки перенесенных инфарктов головного мозга. При прогрессивном параличе выявляют выраженную атрофию вещества головного мозга, расширение борозд, истончение извилин, а также заместительную внутреннюю и наружную гидроцефалию.

Нейросифилис: лечение

Пенициллин G рекомендуется для лечения всех стадий нейросифилиса. Он выявляется в ликворе в течение как минимум 12 ч после введения.

Сколько лечится нейросифилис? Курс лечения должен составлять минимум 7 дней, обычно рекомендуется 10–14 дней. При третичном сифилисе может быть рекомендован более длительный курс.

В большинстве случаев рекомендуется стационарное лечение.

Глюкокортикостероиды не рекомендуются при лечении нейросифилиса.

Нейросифилис: протокол лечения

Пенициллин G 3–4 млн МЕ внутривенно каждые 4 ч в течение 10–14 дней или пенициллин G 24 млн МЕ ежедневно в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 10–14 дней. Или прокаин пенициллин G 2,4 млн МЕ внутримышечно ежедневно плюс пробенецид 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Как лечить нейросифилис при аллергии на пенициллин?

Следует рассмотреть возможность проведения кожной пробы для подтверждения аллергии на пенициллин, за исключением пациентов с известным анамнезом анафилаксии или необычно тяжелыми аллергическими реакциями на пенициллин, такими как синдром Стивенса — Джонсона.

Если результат кожной пробы отрицательный, можно провести пероральную пробу с амоксициллином.

Если результат кожной пробы положительный, следует рассмотреть возможность консультации с аллергологом для десенсибилизации к пенициллину.

Если десенсибилизация к пенициллину невозможна или нецелесообразна, в качестве альтернативной терапии рекомендуется цефтриаксон, поскольку он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает бактерицидное действие на T. pallidum при низких концентрациях. Аллергическая перекрестная реактивность с пенициллином очень низкая. Можно провести кожную пробу с цефтриаксоном для подтверждения безопасности у лиц с чрезвычайно высоким риском аллергии.

Рекомендуемая доза цефтриаксона составляет 2 г внутривенно или внутримышечно ежедневно в течение 10–14 дней.

Доксициклин (100 мг перорально, 2 раза в сутки) или тетрациклин (400 мг перорально, 2 раза в сутки) в течение 4 нед также могут быть рекомендованы при аллергии на пенициллин для ВИЧ-отрицательных пациентов с ранним сифилисом, за исключением беременности.

Азитромицин на сегодня не рекомендуется из-за высокого риска резистентности.

При психиатрических симптомах нейросифилиса применяются оланзапин, вальпроат и кветиапин. Габапентин применяется при висцеральных кризисах и лечении боли.

Последующее наблюдение за эффективностью лечения обычно определяется и отслеживается с помощью последовательных анализов сыворотки VDRL или RPR, которые рекомендуются всем пациентам с нейросифилисом через 3; 6; 9; 12; 18 и 24 мес после терапии. Снижение титров этих тестов в 4 раза или больше указывает на успешное лечение.

При сохранении патологических изменений в СМЖ через 2 года следует рассмотреть возможность повторного лечения.

Нормализация СМЖ занимает больше времени у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Из-за сильной связи с ВИЧ и более высокой частоты зарегистрированных рецидивов ВИЧ-положительные пациенты с нейросифилисом должны ежегодно проходить повторные серологические тесты на сифилис.

Для лечения позвоночника Шарко могут быть рекомендованы симптоматическое лечение, спондилодез, имплантация стабилизирующих стержней, постельный режим и ортопедические корсеты.

Дифференциальная диагностика

• Острый базальный менингит другой этиологии.
• Туберкулезный менингит.
• Острые психиатрические заболевания.
• Опухоли головного мозга.
• Абсцесс головного мозга.
• Лекарственная токсичность.
• Нарушения электролитного баланса.
• Герпетический энцефалит.
• Рассеянный склероз.
• Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (обычно вторичная по отношению к дефициту витамина B₁₂).
• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Энцефалопатия Вернике.

Нейросифилис: прогноз

Прогноз при нейросифилисе в первую очередь зависит от его формы, локализации поражений и своевременности начала лечения. Обычно при раннем нейросифилисе при своевременном лечении отмечается полное выздоровление. При менинговаскулярном заболевании, сифилитическом парезе или синдроме Шарко на фоне лечения возможно улучшение состояния, но не полное выздоровление. Очаговые симптомы, сохраняющиеся после первого курса лечения, как правило, являются необратимыми.

Осложнения

• Устойчивый паралич.
• Деменция.
• Спинальная дегенерация.
• Летальный исход.
• Слепота.
• Глухота.
• Реакция Яриша — Герксгеймера (первичный немедленный побочный эффект лечения, связанный с внезапным высвобождением эндотоксинов из лизирующих спирохет и проявляется лихорадкой, ознобом, миалгиями, синусовой тахикардией, головной болью и вазодилатацией с артериальной гипотензией). Реакция обычно начинается в первые 2–6 ч после приема антибиотика и проходит в течение 12–24 ч).