Монофокальная и мультифокальная предсердная тахикардия

Содержание

Определение

Предсердная тахикардия (ПТ) — это форма сердечной аритмии, характеризующаяся очень быстрым сердцебиением, которая возникает в предсердии за пределами синусового узла. Эта тахикардия может проявляться как в пароксизмальной, так и в постоянной форме. Виды предсердной тахикардии включают следующие:

1. Очаговая (или монофокальная) предсердная тахикардия, при которой сердечный ритм ускоряется до 100–250 уд./мин. Этот ритм берет начало из одной точки в предсердии и распространяется в вихревой манере в обоих предсердиях.
2. Мультифокальная предсердная тахикардия характеризуется быстрым и нерегулярным сердечным ритмом, причем на электрокардиограмме (ЭКГ) заметны Р-зубцы с тремя или более различными формами.

Кратковременные нестабильные эпизоды ПТ обычно не вызывают симптомов и часто определяются при холтеровском мониторировании, особенно среди лиц старшего возраста. Персистирующие аритмии выявляют гораздо реже. Около 10% всех наджелудочковых тахикардий приходится на монофокальную форму ПТ. Однако мультифокальная ПТ является довольно редким видом аритмии.

Этиология и патогенез

Монофокальная ПТ может развиваться на фоне различных состояний:

• кардиологические проблемы, такие как инфаркт миокарда, часто вызывают этот тип тахикардии;
• острая или хроническая патология дыхательной системы, например пневмония, также может быть связана с монофокальной ПТ;
• метаболические нарушения, такие как гипертиреоз, и электролитный дисбаланс, например гипокалиемия, могут спровоцировать появление монофокальной ПТ;
• передозировка лекарственных средств, особенно гликозидов наперстянки, часто приводит к ПТ с блокадой;
• злоупотребление алкоголем также может вызвать этот тип аритмии.

Ранее одной из главных причин ПТ с блокадой была передозировка гликозидов наперстянки. Сегодня эти лекарственные средства назначаются значительно реже и в более низких дозах, что привело к уменьшению числа случаев дигиталисной ПТ.

Мультифокальная ПТ часто определяется на фоне заболеваний легких или серьезной сердечной недостаточности, однако она также может быть вызвана метаболическими или электролитными нарушениями. Этот тип тахикардии особенно характерен для тяжело больных людей пожилого возраста. Случаи, вызванные передозировкой гликозидов наперстянки, применением теофиллина или симпатомиметиков, являются редкостью.

Монофокальная ПТ проявляется специфичным радиальным распространением активации из первичного очага, который чаще всего находится в одном из следующих мест:

• в области пограничного гребня правого предсердия;
• в районе устья верхней полой вены;
• в левом предсердии, обычно в районе легочных вен;
• на межпредсердной перегородке;
• вокруг кольца митрального клапана.

В отличие от монофокальной, мультифокальная ПТ обычно развивается из-за усиленного автоматизма или триггерной активности в предсердиях.

Клиническая картина

Симптомы ПТ схожи с проявлениями других суправентрикулярных тахиаритмий, но их выраженность во многом определяется основным заболеванием и формой самой аритмии — пароксизмальной или перманентной. При мультифокальной ПТ основное заболевание часто выходит на первый план. Характерный признак — ускоренный и нерегулярный ритм сердечных сокращений, который обычно не превышает 150 уд./мин. При аускультации такая картина может напоминать фибрилляцию предсердий.

Течение болезни

Если ПТ, в частности мультифокальная, развивается на фоне острого заболевания, то аритмия обычно исчезает по мере выздоровления пациента. В других случаях ПТ может быть реципрокной и продолжительной, что ведет к развитию так называемой тахиаритмической кардиомиопатии. Это осложнение развивается постепенно, обычно в течение нескольких месяцев, при этом частота сердечных сокращений поддерживается на уровне 120–180 уд./мин.

Кроме того, ПТ, особенно развивающаяся в области легочных вен, может стимулировать развитие фокусной фибрилляции предсердий. Однако ПТ не приводит к тромбоэмболическим осложнениям, так как механическая функция предсердий остается неповрежденной.

Диагностические критерии

Диагностика ПТ основывается на данных ЭКГ, полученных во время аритмического эпизода.

Для монофокальной ПТ характерен частотный диапазон предсердных сокращений 100–250 уд./мин. В начале развития этой аритмии может отмечаться постепенное повышение частоты сокращений, что известно как явление «разминки» тахикардии. Форма зубца Р на ЭКГ может быть похожа на синусовый ритм, если источник тахикардии расположен на верхушке пограничного гребня или в правой верхней легочной вене. Происхождение ПТ из левого предсердия может быть указано негативным зубцом P в отведениях I или aVL или положительным в V1. Негативные зубцы P в отведениях II, III и aVF обычно свидетельствуют о том, что источник ПТ находится в нижней части предсердия.

Продолжительность интервала P–Q при ПТ зависит от частоты сердечного ритма и проводимости атриовентрикулярного (АВ)-узла. Для точной локализации источника ПТ рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (ЭФИ) с использованием электроанатомического картирования. Этот метод позволяет визуализировать активацию и распространение возбуждения в предсердиях, что особенно ценно при планировании абляции.

Монофокальная ПТ, особенно при передозировке гликозидами наперстянки, может сопровождаться АВ-блокадой. В таких случаях рекомендуется проверить уровень дигоксина в плазме крови, чтобы подтвердить или исключить токсическое воздействие.

В случае мультифокальной ПТ типичен нерегулярный ритм, при этом зубцы P могут принимать как минимум две разные формы, без преобладания одной из них. Изменчивы и интервалы P–P, P–Q и R–R, что делает ритм полностью нерегулярным.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике ПТ важно рассмотреть различные состояния, которые могут иметь схожие клинические проявления. Для монофокальной ПТ следует учесть возможность следующих состояний:

1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ).
2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ).
3. Трепетание предсердий.
4. Синусовая тахикардия.

При дифференциации мультифокальной ПТ важно исключить:

• фибрилляцию предсердий;
• трепетание предсердий.

Эти состояния могут иметь схожие симптомы или ЭКГ-признаки, но требуют различного подхода к лечению, что делает точную диагностику критически важной.

Лечение

Лечение ПТ действительно может быть более сложным по сравнению с лечением АВРТ или АВУРТ. Основная сложность заключается в том, что ПТ часто ассоциируется с другими кардиологическими или системными заболеваниями, которые могут влиять на выбор стратегии лечения.

Эффективное лечение основного заболевания является основным аспектом в управлении ПТ. Это может включать коррекцию метаболических нарушений, лечение сердечной недостаточности или контроль инфекционных заболеваний, которые могут провоцировать аритмии. Помимо этого, могут быть применены антиаритмические лекарства или процедуры, такие как катетерная абляция, если аритмия устойчива или вызывает значительные симптомы, несмотря на лечение основного заболевания.

Лечение острой фазы

В острой фазе лечения ПТ подходы к монофокальной и мультифокальной ПТ различаются. Для монофокальной ПТ вагусные пробы часто оказываются неэффективными, и хотя стимуляция предсердий и электрическая кардиоверсия могут временно прекратить аритмию, часто отмечается быстрый рецидив. Мультифокальная ПТ, в свою очередь, вообще не реагирует на электрическую кардиоверсию.

В некоторых случаях монофокальную ПТ можно остановить с помощью аденозина. Однако блокаторы кальциевых каналов или блокаторы бета-адренорецепторов, такие как метопролол или эсмолол, вводимые внутривенно, редко прекращают ПТ напрямую; они чаще снижают частоту сердечных сокращений, воздействуя на АВ-проводимость. Если эти препараты оказываются неэффективными, можно рассмотреть возможность применения пропафенона или флекаинида сочетанно с блокаторами АВ-узла или амиодароном.

Важно помнить, что препараты класса Ic, такие как пропафенон или флекаинид, не рекомендованы к применению у пациентов с выраженными органическими поражениями сердца, включая коронарную болезнь сердца, из-за риска возникновения серьезных осложнений.

При лечении ПТ, вызванной передозировкой гликозидов наперстянки, первоочередной мерой является отмена препарата и контроль уровня калия в плазме крови, который должен поддерживаться в пределах 4,5–5,0 ммоль/л. В сложных случаях можно применять специфические антитела к наперстянке, хотя они могут быть не всегда доступны. При отравлении дигоксином следует избегать электрической кардиоверсии из-за риска развития асистолии.

Для лечения мультифокальной ПТ, которая плохо поддается терапии антиаритмическими препаратами, следует рассмотреть применение блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил или дилтиазем, или внутривенное введение блокаторов бета-адренорецепторов. Эти меры могут помочь в управлении ритмом и уменьшении выраженности симптоматики аритмии.

Фармакотерапия

Для длительного лечения монофокальной ПТ обычно применяются блокаторы бета-адренорецепторов или блокаторы кальциевых каналов, если у пациента нет сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка. В случае недостаточной эффективности этих препаратов может быть рассмотрено применение препаратов класса Ic сочетанно с блокатором АВ-узла. Однако препараты класса Ic противопоказаны пациентам со структурными заболеваниями сердца, включая коронарную болезнь, и их эффективность может быть ограничена. Если терапия препаратами класса Ic неэффективна, возможно применение блокаторов бета-адренорецепторов сочетанно с ивабрадином или амиодароном.

При мультифокальной ПТ антиаритмические препараты часто оказываются неэффективными, хотя блокаторы кальциевых каналов могут принести пользу. Блокаторов бета-адренорецепторов следует избегать при сопутствующих тяжелых обструктивных заболеваниях легких. В этих случаях лечение в первую очередь направлено на управление основным заболеванием, чаще всего легочным. Если обструктивное заболевание легких отсутствует, предпочтение следует отдать селективным блокаторам бета-адренорецепторов.

Инвазивное лечение

Инвазивное лечение ПТ в последние годы значительно улучшилось благодаря использованию систем трехмерного картирования, таких как электроанатомическая система CARTO. В ведущих центрах, где проводятся процедуры абляции, эффективность этого метода превышает 80%, при этом риск рецидива аритмии составляет около 20%. Однако эффективность абляции и риск осложнений варьируют в зависимости от местоположения аритмогенного очага.

Для монофокальной ПТ абляция часто показана при симптоматичной реципрокной аритмии, а также при бессимптомном течении, если тахикардия непрерывна и приводит к развитию тахиаритмической кардиомиопатии.

Ситуация с мультифокальной ПТ сложнее, поскольку эффективность абляции обычно ниже. Для пациентов, у которых симптомы резистентны к антиаритмическим препаратам, может быть рассмотрена абляция АВ-узла с последующей стимуляцией сердца. В идеале стимуляция должна быть бивентрикулярной или осуществляться через пучок Гиса для оптимизации работы сердца и снижения риска дальнейших осложнений.

Прогноз

Прогноз для пациентов с монофокальной ПТ в целом благоприятный, хотя он может зависеть от основного заболевания, способного влиять на общее состояние пациента. Неустойчивые эпизоды монофокальной ПТ обычно не считаются фактором, влияющим на долгосрочный прогноз. Однако перманентная форма тахикардии может привести к развитию тахиаритмической кардиомиопатии и сердечной недостаточности, а также спровоцировать фибрилляцию предсердий.

Для пациентов с мультифокальной ПТ прогноз может быть менее благоприятным, особенно если они тяжело болеют и имеют запущенные формы основного заболевания. Часто именно основное заболевание, а не аритмия сама по себе, ведет к высокой летальности среди этих пациентов.

Важно отметить, что как моно-, так и мультифокальная ПТ не ассоциированы с тромбоэмболическими осложнениями, поскольку механическая функция предсердий обычно сохраняется.