Межреберная невралгия — патологическое состояние, которое возникает в результате поражения периферических нервов грудной клетки. Оно характеризуется наличием острой боли по ходу нерва в области ребер, грудной клетки или верхней части живота. Боль острая, ноющая, иррадиирующая вдоль поврежденного нерва. Также пациенты могут жаловаться на парестезии (онемение и покалывание).

Этиология и патогенез межреберной невралгии

Прямое или непрямое повреждение межреберного нерва, которое приводит к его воспалению, может быть вызвано двумя механизмами, которые разделяют болезнь на две формы:

• рефлекторная — возникает вследствие перенапряжения мышц вдоль нерва;
• корешковая — характеризуется повреждением корешков спинного мозга в месте их выхода из позвоночного столба.

К двум наиболее преобладающим этиологическим факторам межреберного неврита или невралгии принадлежат:

• повреждение нервов и ткани стенки грудной клетки после проведенной торакотомии (постторакотомный болевой синдром) с последующим воспалением и/или ущемлением нерва (вторичным по отношению к рубцеванию или воспалению);
• инфекция опоясывающего герпеса (herpes zoster): в своей острой фазе реактивации и в хронической форме; состояние, известное как постгерпетическая невралгия.

Существуют и другие причины болезни: повреждение вследствие травмы, ятрогенная (после установления плеврального дренажа или хирургического вмешательства, такого как удаление молочной железы, или другой операции на грудной клетке), анатомическая компрессия нерва, беременность, воспалительное/реактивное, инфекционное или неопластическое заболевание.

В случае индуцированной травмы, такой как торакотомия, торакостомия или установка торакостомической трубки, мастэктомия, переломы ребер, защемление нерва — источником нейропатии является либо прямое повреждение нерва, либо окружающих его структур с последующим воспалением и/или защемлением нерва (вторичное по отношению к рубцеванию или воспалению).

Другие инфекционные или реактивные процессы также могут приводить к межреберной невралгии, например, плеврит, диабетическая периферическая нейропатия.

В случае герпетической инфекции основным патогенетическим механизмом является повторная активация и репликация ранее неактивного вируса herpes zoster. Также у пациентов с постгерпетической невралгией наблюдается истончение миелиновой оболочки нейронов. Как следствие, нервные клетки более уязвимы и подвержены дегенерации.

В период беременности возрастает тонус мышц брюшины, по мере вынашивания плода повышается и нагрузка на позвоночник, что вместе может привести к развитию сдавливания межреберных нервов. В результате у беременных возникает межреберная невралгия.

Клиническая картина межреберной невралгии

Боль может отличаться по своему характеру в зависимости от причины и локализации поврежденных нервов. В противоположность боли скелетно-мышечного происхождения, при невралгии боль постоянная или периодическая, длительная, жгучая, точечная, пронзительная. В большинстве случаев боль возникает в области задней подмышечной линии и иррадиирует в сторону грудины.

Интенсивность боли может повышаться при физической нагрузке или резких движениях, таких как поворот туловища, кашель, смех, прыжки или иногда даже просто дыхание. Если причина межреберной невралгии — растяжение или же перенапряжение мышц, боль будет усиливаться при наклонах корпуса вперед. Может появляться ощущение жжения в мышцах. Если поражены нервы в верхней части грудной клетки, пациент будет испытывать затруднение при глотании.

Подробное описание боли важно для того, чтобы определить, возникает ли боль в грудной клетке в результате межреберной невралгии или ее причина — нарушения в скелетно-мышечной системе, например, вследствие костохондрита (Hsu E.S. еt al., 2013).

При осмотре у пациента можно выявить аллодинию (боль в ответ на действие неболевых раздражителей) при легком прикосновении и/или гипералгезию, описываемую как покалывание или жжение. Часто боль сопровождается онемением в области распределения одного или нескольких дерматомов. Непроизвольные сокращения отдельных мышц и изменение цвета кожи, а также потеря чувствительности над пораженным дерматомом свидетельствуют о патологических изменениях нерва.

При физикальном обследовании также нужно обратить внимание на наличие рубцов после хирургического вмешательства. Если они отмечаются и пациент жалуется на боль, нужно выполнить пальпацию пораженной области.

У больных с инфекцией опоясывающего герпеса в анамнезе зачастую выявляли предшествующие рецидивы или иммуносупрессивную терапию. При осмотре кожи в очагах пораженного дерматома можно выявить везикулярную сыпь. Также для установления точной причины межреберной невралгии нужно спросить пациента о беременности, наличии аутоиммунных заболеваний, опухолей или метаболических и алиментарных нарушениях (Fazekas D. et al., 2022).

Диагностика

Диагноз межреберной невралгии устанавливают на основании жалоб пациента и клинических данных. Подтверждающих лабораторных исследований как таковых нет.

В случае травмы для визуализации повреждения пациенту нужно сделать рентгенографию или компьютерную томографию. Если больному проведена торакотомия по удалению рака, то торакалгия может быть результатом посттравматического синдрома, но также может быть и признаком рецидива злокачественного процесса и метастазов в грудную стенку. Таким пациентам показана компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Электромиографию проводят для оценки функции межреберных нервов. При обследовании пациента, у которого в анамнезе выявлена инфекция опоясывающего герпеса с характерной везикулярной сыпью, локализированной в пределах одного дерматома, физического осмотра в большинстве случаев достаточно для установления диагноза постгерпетической невралгии. В нетипичных случаях могут потребоваться лабораторные исследования, такие как иммуноанализ (непрямой флуоресцентный тест на антитела), серология (иммуноферментный анализ — ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР), для подтверждения инфекции опоясывающего герпеса.

Нужно помнить, что межреберная невралгия — это диагноз исключения (диагноз медицинского состояния, достигнутого в процессе исключения других), поэтому важно исключить патологию со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и/или пищеварительной системы организма, используя лабораторные обследования и методы визуальной диагностики.

Лечение межреберной невралгии

Для лечения межреберной невралгии нужно определить провоцирующие факторы болезни и уменьшить их влияние.

Предупреждение причин патологического состояния, а также боли, которую они вызывают в острой фазе, может снизить риск развития хронической боли. Например, в случае торакальной хирургии важно составить план обезболивания, включая нейроаксиальную или периферическую блокаду в сочетании с мультимодальными анальгетиками. Это может помочь быстро достичь достаточной анальгезии и, таким образом, снизить вероятность развития посттравматического синдрома.

Другой вариант снижения риска межреберной невралгии после торакальной хирургии — блокада нервов, проходящих между ребрами. Кроме этого, применение опиоидов, препаратов с противовоспалительным (индометацин, ибупрофен), противосудорожным действием (тизанидин, карбамазепин), препаратов для местного применения (капсаицин, трансдермальный лидокаин) и чрескожной электрической стимуляции нервов составляет основу дополнительной терапии. Если нейропатическая боль хроническая, для её контроля можно назначать трициклические антидепрессанты (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам) или селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (ребоксетин, атомоксетин).

Благодаря вакцинопрофилактике можно предотвратить или снизить риск постгерпетической невралгии. Противовирусные препараты группы аналогов нуклеозидов (ацикловир) снижают тяжесть заболевания и продолжительность острой боли за счет ингибирования репликации вируса herpes zoster.

Системные кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон) оказывают умеренное влияние на боль в острой фазе опоясывающего герпеса, но не снижают риска развития постгерпетической невралгии.

Также в уменьшении выраженности боли достаточно эффективна радиочастотная абляция межреберных нервов или соответствующих ганглиев задних корешков. Этот метод используется для длительного контроля боли.

Прогноз

Зачастую прогноз межреберной невралгии — благоприятный. В большинстве случаев при своевременном лечении с или без поддерживающих мер симптомы исчезают и пациент выздоравливает. Но у некоторых пациентов может развиться хроническая боль, которая трудно поддается лечению. Также исход заболевания и риск возникновения обострений зависят от этиологического фактора межреберной невралгии. В случае невралгии межреберных нервов вследствие герпетической инфекции возможны рецидивы заболевания.