Маниакальный эпизод

Содержание

Маниакальный эпизод — это специфическое аффективное расстройство, ключевым симптомом которого является патологически повышенное настроение. Оно часто не соответствует реальным жизненным обстоятельствам. Среди других проявлений можно выделить моторное возбуждение, ускорение мыслительных процессов, речи, снижение потребности во сне и др.

Если у пациента отмечаются повторные маниакальные эпизоды, то такое состояние классифицируется уже в рамках другой нозологической единицы — биполярного аффективного расстройства.

Этиология

Причины возникновения маниакального эпизода до конца не изучены. Выделяют основные группы факторов, которые ассоциированы с развитием данной патологии (табл. 1).

Клиническая картина

Симптоматика при маниакальном эпизоде сохраняется не менее 7 дней. Для заболевания характерны: гипертимия, идеаторное и моторное возбуждение, снижение потребности во сне и еде, психотические симптомы.

Гипертимия

Один из ключевых симптомов маниакального эпизода — гипертимия — патологически повышенный эмоциональный фон, который выходит далеко за рамки нормальной реакции на жизненные события и существенно отличается от обычного хорошего настроения или естественной жизнерадостности. В состоянии гипертимии человек испытывает постоянное чувство радости и эйфории. Хорошее настроение, всепоглощающее ощущение счастья и благополучия сохраняется даже в ситуациях, когда радоваться совершенно нечему или когда происходят явно негативные события. Такое состояние можно сравнить с действием мощного антидепрессанта, который блокирует способность адекватно реагировать на неприятности.

Наиболее опасный аспект гипертимии — искаженное восприятие реальности и своих возможностей. Человек в таком состоянии теряет способность здраво оценивать риски и последствия своих действий. Любые препятствия кажутся легко преодолимыми, любые задачи — простыми и выполнимыми.

Тревожные симптомы гипертимии:

• необоснованные финансовые расходы — пациент начинает тратить огромные суммы денег, не задумываясь о последствиях. Характерно импульсивное приобретение ненужных вещей, щедрые подарки малознакомым людям, необдуманные инвестиции в сомнительные проекты. При этом часто используются не только собственные сбережения, но и заемные средства. Он берет кредиты, занимает у знакомых, будучи абсолютно уверенным в своей способности легко вернуть долги;
• угроза физической безопасности — в состоянии гипертимии больной совершает опасные поступки, полностью игнорируя риски: экстремально водит автомобиль, участвует в рискованных авантюрах и т.д. Он абсолютно убежден в своих сверхъестественных физических способностях, поэтому часто возникают серьезные травмы и несчастные случаи;
• изменения в социальном взаимодействии — пациент вступает в конфликты, совершенно не учитывая своих реальных возможностей и статуса оппонента. Появляется склонность к провокационному поведению, игнорированию социальных норм и иерархий. Попытки окружающих указать на неадекватность такого поведения воспринимаются с раздражением или полностью игнорируются.

Гипертимия существенно влияет на межличностные отношения: появляется чрезмерная фамильярность в общении, игнорируются личные границы других людей, навязывается свое общество. Часто отмечается повышенная сексуальная активность, которая проявляется в беспорядочных связях или неуместных сексуальных предложениях.

Гипертимия влияет и на профессиональную деятельность, что проявляется участием во множестве проектов одновременно, невыполнимыми обещаниями по их реализации, игнорированием важных деталей и ограничений. Пациент остается абсолютно уверенным в своей способности успешно завершить все начатые дела.

Особую опасность представляет сочетание гипертимии с употреблением психоактивных веществ. Эксперименты с алкоголем и наркотиками только усугубляют патологическую эйфорию и повышают риск опасного поведения.

Идеаторное возбуждение

В состоянии идеаторного возбуждения мышление человека становится необычайно быстрым, словно мысли несутся потоком, который невозможно остановить или замедлить. Такое ускорение мыслительных процессов неизбежно отражается в речи — больной говорит практически безостановочно, с особой экспрессией и напором. Он может разговаривать часами, не замечая усталости и не реагируя на попытки собеседников вставить слово или перевести разговор в другое русло. При этом речь отличается особой выразительностью: она становится громкой, быстрой, эмоционально насыщенной, с яркими метафорами, необычными сравнениями, сопровождается активной жестикуляцией и выразительной мимикой.

При усилении идеаторного возбуждения развивается так называемая «скачка идей»:

• мысли сменяют друг друга с такой скоростью, что больной не успевает полностью выразить одну идею, как его сознание уже захватывает следующая, а затем еще и еще;
• речь становится малопонятной для окружающих, так как в ней отсутствует логическая последовательность. Предложения обрываются на полуслове, темы меняются хаотично без видимой связи между собой.

Также для идеаторного возбуждения характерны:

• склонность к стихосложению и пению. Ускоренное мышление в сочетании с приподнятым настроением способствует спонтанному сочинительству. Пациент начинает говорить рифмованными фразами, создавать импровизированные стихи, часто посвященные предмету своей внезапной влюбленности;
• гипермнезия — повышенная способность к запоминанию и воспроизведению информации, оперирование большими объемами данных, цитирование длинных отрывков из книг или стихотворений. Интеллектуальные задачи, которые в обычном состоянии требуют значительных усилий, решаются с необычайной легкостью.

Несмотря на кажущуюся продуктивность такого состояния, идеаторное возбуждение является патологическим симптомом, который не только истощает психические и физические ресурсы организма, но и вызывает серьезные нарушения социального функционирования. Неконтролируемый поток речи, хаотичность мышления и навязчивое стремление делиться своими идеями серьезно затрудняют коммуникацию с окружающими и выполнение повседневных обязанностей.

Моторное возбуждение

Моторное возбуждение проявляется значительным усилением двигательной активности и постоянной потребностью в движении. Больной буквально не может усидеть на месте — постоянно меняет положение тела, встает, ходит, жестикулирует. Такая двигательная активность не имеет конкретной цели и не приносит удовлетворения — это просто неконтролируемая потребность в движении, которую невозможно подавить волевым усилием.

Характерные особенности моторного возбуждения:

• постоянное стремление чем-либо заниматься — задуманное редко доводится до конца, поскольку все время возникают новые идеи и планы, требующие немедленной реализации;
• экспрессивность движений — спонтанные танцы, размашистые жесты, энергичные и размашистые движения часто выглядят неуместными в текущей ситуации и смущают окружающих;
• внутреннее ощущение необходимости перемен — потребность в переменах касается как физического пространства (перестановка мебели, ремонт), так и социальных отношений (смена работы, разрыв отношений, начало новых проектов);
• неспособность остановиться и критически оценить свое состояние — пациент не осознает, что его поведение выходит за рамки нормы, и искренне считает, что просто полон энергии и энтузиазма. Любые указания на чрезмерность его активности воспринимаются как проявление непонимания или зависти со стороны окружающих;
• негативная реакция пациента на попытки окружающих остановить или замедлить его активность — как правило, они встречают резкое сопротивление, которое проявляется раздражением и агрессией. Больной воспринимает любые попытки снизить его активность как необоснованное вмешательство, ограничение его свободы или непонимание важности его планов, что вызывает конфликты, вспышки гнева и разрыв отношений с теми, кто пытается помочь.

Снижение физиологических потребностей

Пациент обходится минимальным количеством сна — всего несколько часов в сутки, а в некоторых случаях может не спать несколько дней подряд, при этом не испытывая явных признаков усталости или сонливости.

Уменьшение фактического потребления пищи происходит не вследствие сознательного ограничения в еде, а в результате чрезмерной увлеченности различными делами и идеями. Больной настолько поглощен своей активностью, что может просто забывать о необходимости приема пищи или считать это пустой тратой времени. В результате такого пренебрежения базовыми потребностями организма часто отмечается значительное уменьшение массы тела.

Физические проявления

Соматические симптомы являются прямым следствием повышенной активации симпатической нервной системы и общего психомоторного возбуждения, характерного для маниакального эпизода, они проявляются:

• расширением зрачков, которое придает взгляду особую выразительность и блеск; стойким румянцем на щеках, связанным с расширением поверхностных кровеносных сосудов и увеличением кровотока;
• учащением сердцебиения;
• повышенным потоотделением, заметным на ладонях, в подмышечных впадинах и других участках тела;
• мышечным напряжением, тремором (дрожью) рук, ощущением внутренней дрожи или вибрации в теле;
• головной болью;
• сухостью во рту;
• нарушениями пищеварения.

Пациенты с маниакальным эпизодом воспринимают такие признаки как несущественные, вследствие чего они редко становятся поводом для обращения к врачу.

Психотические симптомы

Психотические симптомы — серьезные нарушения мышления и восприятия, которые кардинально меняют представление человека о себе и окружающей реальности:

• бред величия — у больного развивается абсолютная, непоколебимая уверенность в своей исключительности и особых способностях. Такие убеждения не имеют ничего общего с обычной завышенной самооценкой: они носят истинно бредовый характер, то есть полностью противоречат реальности и не поддаются коррекции с помощью логических аргументов или доказательств. Пациент также может быть убежден в обладании сверхъестественными способностями (умеет читать мысли других людей, предсказывать будущее, управлять погодой или исцелять болезни) и пытаться демонстрировать свои мнимые способности окружающим, принимать важные решения на основе своих «предсказаний» или давать советы другим людям, основываясь на своих «сверхспособностях»;
• религиозный бред — часто переплетается с идеями величия и проявляется в убежденности в своей особой связи с божественными силами. Больной считает себя пророком, мессией или даже богом, утверждает, что получает прямые послания от высших сил, имеет особую миссию по спасению человечества или обладает уникальным пониманием религиозных истин. Такие убеждения могут возникать даже у лиц, которые ранее не проявляли особого интереса к религии;
• галлюцинации — усугубляют и подкрепляют бредовые идеи. Пациент слышит голоса, которые подтверждают его особый статус, видит «знаки» своей избранности в обычных явлениях или испытывает необычные телесные ощущения. Он интерпретирует возникающие образы как проявление своих сверхспособностей.

Психотические симптомы делают человека особенно уязвимым, так как под их влиянием он может совершать действия, представляющие серьезную опасность для него самого и окружающих. Абсолютная убежденность в своих сверхспособностях нередко сопровождается попытками «летать», «проходить сквозь стены» или другими опасными экспериментами по проверке своих мнимых возможностей.

Обращение за психиатрической помощью в большинстве случаев происходит не по собственной инициативе больного, а в результате внешнего вмешательства:

• по настоянию близких, которые замечают явные нарушения в поведении и опасаются за его здоровье и благополучие;
• в результате конфликтов с законом.

Диагностика маниакального эпизода

Диагностика заболевания основывается преимущественно на характерной симптоматике, данных анамнеза и результатах объективного обследования. В отличие от многих других патологических состояний, диагноз не может быть подтвержден лабораторными тестами или инструментальными исследованиями.

Клиническая симптоматика

Особое внимание уделяется нескольким ключевым аспектам психического статуса:

• аффективная сфера — наличие приподнятого, эйфорического или раздражительного настроения, которое значительно отличается от обычного состояния пациента. Изменение настроения должно быть стойким и сохраняться на протяжении определенного времени, а не быть кратковременной реакцией на какие-либо события;
• мышление пациента — ускорение темпа мышления, появление скачка идей, повышенная отвлекаемость;
• поведенческие симптомы — уровень психомоторной активности, наличие повышенной целенаправленной деятельности или ажитации;
• снижение потребности во сне.

Анамнестические данные

Наиболее ценная информация:

• когда появились первые признаки изменения состояния, какова была их динамика, что предшествовало развитию симптомов;
• семейный анамнез (наличие биполярного расстройства или других аффективных расстройств у родственников);
• преморбидные особенности личности пациента;
• данные о перенесенных заболеваниях, травмах, особенно черепно-мозговых, употреблении психоактивных веществ.

Физикальное обследование

Обследование помогает исключить соматические причины изменения психического состояния и оценить общее состояние здоровья больного. При осмотре оцениваются:

• внешний вид пациента;
• его поведение во время обследования;
• особенности речи и движений;
• признаки возможного истощения, обезвоживания, травм, которые могли быть получены в результате повышенной активности;
• неврологический статус для исключения очаговой неврологической симптоматики (координация движений, рефлексы, чувствительность).

Лечение

Лечение маниакального эпизода направлено на достижение конкретных клинических целей, таких как:

• купирование маниакальной симптоматики — первостепенная задача терапии, поскольку выраженная мания сопровождается серьезными негативными последствиями для пациента как в социальном, так и медицинском аспекте;
• контроль психомоторного возбуждения и агрессивности — необходим для обеспечения безопасности как самого больного, так и окружающих его людей;
• подбор препаратов для длительной профилактической терапии — цель имеет стратегическое значение для предотвращения рецидивов заболевания и поддержания стабильного состояния пациента в долгосрочной перспективе. При выборе лекарств для фармакотерапии учитывается множество факторов: индивидуальные особенности больного, наличие сопутствующих болезней, характер побочных эффектов и др.

Важно понимать, что все основные цели терапии маниакального эпизода тесно взаимосвязаны и должны достигаться параллельно. Успех в достижении одной цели часто способствует прогрессу в достижении других.

Фармакотерапия

Базовой стратегией в лечении маниакального эпизода является монотерапия одним из нормотимических препаратов. В современной клинической практике наиболее часто применяют 3 основные группы лекарственных средств:

• вальпроат натрия — препарат выбора для лечения патологии. Он имеет несколько преимуществ:
  • отсутствие необходимости регулярного мониторинга его концентрации в плазме крови, что существенно упрощает процесс лечения и делает его прием более комфортным для пациента;
  • благоприятный профиль побочных эффектов, что особенно важно при длительном применении.

Для подростков и взрослых начальная суточная доза составляет 20–30 мг/кг массы тела (максимальная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела/сут);

• препараты лития — их эффективность подтверждена многолетним опытом применения и множеством клинических исследований. Однако для лития характерен более сложный режим контроля и менее благоприятный профиль побочных эффектов;
• альтернативная терапия — в случаях, когда применение стандартных препаратов первой линии невозможно или недостаточно эффективно, выбирают альтернативные группы лекарственных средств:
  • антиконвульсанты — карбамазепин, габапентин и др.;
  • блокаторы кальциевых каналов.

У пациентов с тяжелой формой маниакального эпизода и выраженным психомоторным возбуждением лечение комбинированное: применяют нормотимический препарат и антипсихотик. Нормотимик обеспечивает стабилизацию настроения в долгосрочной перспективе, антипсихотик позволяет быстро купировать острую симптоматику и контролировать психомоторное возбуждение.

Психотерапия

Психотерапевтическое лечение маниакального эпизода направлено на стабилизацию состояния больного и предотвращение рецидивов. Основные методы:

• когнитивно-поведенческая терапия — в ее основе лежит работа с дисфункциональными мыслями и поведенческими паттернами пациента. Врач фокусируется на выявлении и коррекции искаженных мыслительных схем, характерных для мании. Он помогает больному идентифицировать:
  • нереалистичные идеи величия;
  • импульсивные решения;
  • рискованные планы;
  • обучает распознаванию ранних признаков патологии.

Поведенческий компонент терапии включает работу над восстановлением режима сна и бодрствования, регуляцией социальной активности, формированием более адаптивных поведенческих стратегий. Особое внимание уделяется развитию навыков самоконтроля и планирования деятельности. Пациент учится вести дневник настроения и активности, что помогает отслеживать динамику состояния и выявлять триггеры, провоцирующие ухудшение;

• психообразование — метод направлен на формирование у больного и его близких правильного понимания природы заболевания, его течения и методов терапии. Особое внимание уделяется вопросам медикаментозного лечения, необходимости регулярного приема препаратов и последствиям самовольного прекращения терапии;
• когнитивно-конструктивная психотерапия — направлена на работу с базовыми убеждениями пациента и его способами конструирования реальности. Специалист помогает больному осознать связь между его мыслями, эмоциями и поведением в период мании. Важной частью работы является развитие способности к рефлексии и критической оценке своих идей и планов;
• семейная терапия — ее цель — улучшение взаимопонимания между членами семьи и формирование эффективных стратегий поддержки пациента. В рамках семейной терапии происходит обучение родственников распознаванию признаков обострения и правильному реагированию на изменения в состоянии больного. Важной задачей является снижение уровня выраженных эмоций в семье, которые могут провоцировать ухудшение состояния. Семейная терапия используется при маниакальных эпизодах как в педиатрической практике, так и у взрослых пациентов;
• психосоциальная реабилитация — включает работу над восстановлением профессиональных навыков, социальных связей и повседневной активности.

Профилактика маниакального эпизода

Основные направления профилактики:

• поддерживающая фармакотерапия — регулярный прием нормотимических препаратов позволяет значительно снизить риск развития новых эпизодов патологии. Важнейшим аспектом является строгое соблюдение режима приема назначенных лекарственных средств;
• психообразовательные мероприятия — в рамках данного направления проводится обучение распознаванию ранних признаков приближающегося маниакального эпизода, что позволяет своевременно принять необходимые меры;
• режим дня и образ жизни — важно поддержание регулярного режима сна и бодрствования, так как нарушения сна часто предшествуют развитию патологии. Регулярная физическая активность умеренной интенсивности способствует стабилизации настроения и снижению уровня стресса. При этом важно избегать чрезмерных нагрузок, которые могут спровоцировать ухудшение состояния;
• контроль стресса — используются различные техники релаксации, медитации и другие методы снижения эмоционального напряжения;
• социальная поддержка — стабильные социальные связи и профессиональная занятость создает структуру повседневной жизни, что важно для профилактики обострений;
• мониторинг состояния — важно поддерживать постоянный контакт с лечащим врачом и регулярно проходить профилактические осмотры;
• профессиональная деятельность — следует избегать работы в ночные смены, чрезмерных нагрузок и ситуаций, связанных с повышенным уровнем стресса.