Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу редких мезенхимальных опухолей, составляющих около 1% всех диагностированных раковых заболеваний в мире. Действующая классификация ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения, 2018 г.) выявила более 70 гистологических подтипов СМТ с различными патологоанатомическими и генетическими характеристиками (Assi T. et al., 2020).

Липосаркомы представляют собой наиболее часто диагностируемую категорию СМТ у взрослых (около 20% случаев).

Липосаркома — это опухоль из липобластов, представляет собой редкое мезенхимальное новообразование, поражающее глубокие мягкие ткани, включая пищевод, забрюшинное пространство и подколенную ямку.

Наиболее частой локализацией липосаркомы являются конечности, затем забрюшинное пространство и реже — пищевод.

Также возможны другие локализации:

• липосаркома орбиты (Yamazaki D. et al., 2020);
• липосаркома области рта (наиболее частая локализация — язык (40,7%), слизистая оболочка щек (31,4%), десны (7,6%), небо (5,9%), дно полости рта (5,1%), губы (4,2%) и другие области рта (5,1%)) (Ohta K. et al., 2020);
• липосаркома молочной железы — редкое злокачественное новообразование молочной железы. Составляет 0,3% сарком молочной железы (Nagarajan B. et al., 2018);
• липосаркома средостения является исключительно редким новообразованием, доля которого составляет менее 1% всех случаев липосаркомы.

Средний возраст установления диагноза составляет 50 лет, хотя были отмечены случаи начала заболевания в детстве (Zafar R. et al., 2023).

Классификация липосарком

Согласно классификации ВОЗ липосаркомы подразделяются на гистологические подтипы промежуточных (местно-агрессивных) или злокачественных опухолей. Промежуточную группу опухолей представляют атипичные липоматозные опухоли (также называемые высокодифференцированной липосаркомой забрюшинной или медиастинальной локализации), которые считаются локально агрессивными и характеризуются медленным ростом (Assi T. et al., 2020).

Подтипы липосарком:

• хорошо дифференцированная и дедифференцированная липосаркома (well-differentiated and dedifferentiated liposarcoma — WDLPS/DDLPS);
• миксоидная и круглоклеточная липосаркома (myxoid and round cell liposarcoma — MLРS и RCL);
• плеоморфная липосаркома (pleomorphic liposarcoma — PLРS).

PLРS — самый редкий и наиболее агрессивный подтип липосарком, составляющий 10% всех липосарком. Диагноз следует устанавливать после выявления в биоптатах мультивакуолизированных плеоморфных липобластов. PLРS не имеет специфических иммуногистохимических или молекулярно-генетических особенностей, а наличие липобластов остается единственным диагностическим критерием (Hadjimichael A.C. et al., 2022)

WDLPS/DDLPS — наиболее распространенная форма липосарком, составляют до 20% всех сарком мягких тканей. DLPS чаще диагностируется в забрюшинных локализациях, тогда как MLРS — в нижних конечностях. Липосаркома пищевода диагностируется крайне редко, представляет собой медленно растущую опухоль, поражающую верхнюю часть горла.

Гистология липосарком

Наиболее распространенным типом липосаркомы является WDLPS. Морфологически WDLPS состоит из злокачественных адипоцитов и веретенообразных клеток, демонстрирующих фибробластическую/миофибробластную дифференцировку с аберрантно увеличенными и гиперхроматическими ядрами из многоузловой желтой массы, составляющей хорошо дифференцированную часть опухоли (Bill K.L.J. et al., 2020).

Три основных подтипа WDLPS:

• липомоподобный (состоит из липобластов и рассеянных атипичных клеток. Этот тип очень похож на доброкачественную липому);
• склерозирующий (состоит из обильных фиброзных участков со скудным количеством липогенных компонентов);
• воспалительный (состоит из хронического воспалительного инфильтрата с преобладанием В-клеток, воспалительный инфильтрат может скрывать адипоциты).

Вторым по распространенности типом липосаркомы является MLРS. MLРS состоят из однородных маленьких круглых или овальных клеток с переменным количеством незрелых липобластов, расположенных в выраженной миксоидной строме (Schöffski P. et al., 2022).

MLS подразделяется на опухоли:

• низкой степени злокачественности — обладают низкой клеточной структурой, с мягкими ядрами и выраженной сетью изогнутых капилляров, напоминающей сетку;
• высокой степени злокачественности — обладают выраженной гиперклеточной структурой с плотными пластами круглых клеток, составляющими не менее 5% опухоли.

Наименее распространенным типом липосаркомы является PLРS, при которой выраженные плеоморфные клетки занимают не менее 65% опухоли и не менее очаговых участков типичной липосаркомы (Zafar R. et al., 2023).

Определение гистологической степени злокачественности (grade) липосаркомы рекомендовано проводить по системе FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) с учетом:

• линии дифференцировки опухоли;
• количества митозов в 10 полях зрения;
• относительного объема некроза в опухоли (в %).

Степень злокачественности устанавливается согласно сумме баллов по трем параметрам.

Причины липосаркомы

Причина липосаркомы до сих пор неизвестна.

Американское онкологическое общество выявило некоторые факторы риска развития сарком мягких тканей:

• лучевую терапию, применяемую для лечения других злокачественных новообразований;
• семейный раковый анамнез;
• патологическое состояние лимфатической системы;
• воздействие токсичных химических веществ.

Однако существует множество случаев, когда у пациентов нет очевидных факторов риска заболевания. Точная генетическая мутация, приводящая к этим злокачественным новообразованиям, все еще изучается. Важно отметить, что липосаркомы не развиваются из липом, которые являются совершенно доброкачественными (Zafar R. et al., 2023).

Симптомы липосаркомы

У большинства пациентов с липосаркомой симптомы отсутствуют. Симптомы развиваются только тогда, когда опухоль становится достаточно большой, чтобы оказывать массовое воздействие на окружающие структуры.

Эти симптомы включают:

• боль/болезненность в месте новообразования;
• отек;
• парестезии (через поражения сосудисто-нервных пучков);
• варикозное расширение вен;
• усталость;
• уменьшение массы тела;
• тошноту и рвоту;
• при липосаркоме области рта — ограниченные, вялотекущие, бессимптомные, твердые или эластичные твердые или мягкие подслизистые образования (Ohta K. et al., 2020);
• при липосаркоме средостения — одышка, кашель и чувство стеснения в груди, ощущение сердцебиения, затрудненное дыхание (Ataya J. et al., 2023).

Липосаркома забрюшинного пространства может расти незамеченной (часто вырастает до нескольких килограммов) до поздних стадий из-за неопределенности симптомов.

При физическом осмотре липосаркома выглядит как безболезненное пальпируемое образование. У пациентов с забрюшинным заболеванием может отмечаться диффузное вздутие живота.

Наиболее распространенной локализацией липосаркомы пищевода является верхний отдел пищевода, что объясняет большинство симптомов, связанных с этим новообразованием. У пациентов обычно выявляют прогрессирующую дисфагию и уменьшение массы тела. В некоторых случаях, когда размер опухоли велик, у пациентов также отмечают полип/массу, выступающую изо рта. Возможно срыгивание пищи. Одышка и кашель из-за сдавления трахеи являются менее распространенными симптомами (Zafar R. et al., 2023).

Диагностика липосаркомы

Для диагностики липосаркомы можно использовать различные методы радиологической диагностики:

• контрастирование пищеварительного тракта сульфатом бария;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• эзофагогастродуоденоскопия;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
• эндобронхиальное ультразвуковое исследование (endobronchial ultrasound — EBUS);
• МРТ-ангиография (Ataya J. et al., 2023).

Хотя ни один из этих методов не является специфичным, КТ и МРТ могут сузить дифференциальный диагноз, поскольку оба метода могут определить процент липоматозного компонента опухоли.

Отличия липосаркомы от липомы: более высокое содержание жира связано с доброкачественной липомой, тогда как меньшее содержание жира соответствует атипичной липоме или саркоме. Точный диагноз можно установить только при исследовании тканей. В большинстве случаев для установления правильного диагноза необходима полная резекция опухоли.

Большинство липосарком имеют четко выраженные и часто дольчатые края. WDLPS имеют гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях с минимальным усилением при внутривенном контрастировании. MLРS однородны и при визуализации могут иметь псевдокапсулу. PLРS имеют гетерогенную внутреннюю структуру. MLРS и PLРS можно отличить за счет значительного усиления при внутривенном контрастировании при рентгенологическом исследовании.

PLРS забрюшинной области может выявляться как расширяющееся нетравматическое образование, имитирующее гематому почки (Haq F.El. et al., 2021).

При иммуногистохимическом анализе может диагностироваться положительная экспрессия MDM2 и CDK4 в опухолевых клетках.

При биопсии: фиброзно-жировые мягкие ткани с очаговым фиброзом, что наиболее хорошо соответствует WDLPS (Ataya J. et al., 2023). Предоперационная открытая биопсия с последующей гистологической и иммуногистохимической оценкой образца имеет решающее значение для планирования лечения. Для дифференциации липосаркомы от лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы используют специальные красители (Zafar R. et al., 2023).

Лечение липосаркомы

Для пациентов с локализованными липосаркомами основным методом лечения является хирургическая резекция. Основная цель операции — полная резекция опухоли с широкими краями. У пациентов с WDLPS или DDLPS в забрюшинном пространстве показатели излечения могут быть повышены за счет мультивисцеральных резекций. Для пациентов с MLРS рекомендовано хирургическое широкое иссечение. PLРS являются агрессивными саркомами, и ранняя диагностика необходима для улучшения результатов хирургического вмешательства.

Учитывая возможность местных рецидивов, лучевая терапия эффективна в терапии. Она может быть предоперационной, интраоперационной или послеоперационной. Лучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством рекомендована при глубоко расположенных поражениях.

Радиочувствительность варьирует в зависимости от подтипа липосаркомы: MLРS высокорадиочувствителен, тогда как другие подтипы липосаркомы умеренно радиочувствительны, как и большинство других СМТ.

Терапия первой линии

• Доксорубицин или ифосфамид, или их комбинация. В качестве паллиативного лечения первой линии при СМТ общий уровень ответа составил 11,8% при применении доксорубицина и 5,5–8,4% при приеме ифосфамида; медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составляет 2,5 мес при приеме доксорубицина и 2,2–3 мес при приеме ифосфамида; медиана общей выживаемости — 12 мес при приеме доксорубицина и 10,9 мес при приеме ифосфамида.

Терапия второй линии

• Химиотерапия. После прогрессирования во время или после терапии первой линии, обычно на основе антрациклинов, к потенциальным методам терапии второй линии относят неантрациклиновые схемы химиотерапии или таргетную терапию. Схемы неантрациклиновой химиотерапии включают применение ифосфамида, дакарбазина, гемцитабина;
• также эффективно назначение трабектедина и эрибулина, пазопаниба (Schöffski P. et al., 2022).

Прогноз липосаркомы

Большинство липосарком пищевода относятся к высокодифференцированному типу с низким риском метастазирования и высокой частотой местных рецидивов (10%) даже в течение 25 лет после резекции.

Для липосаркомы головы и шеи факторы лучшего прогноза связаны с небольшим размером, поверхностным расположением и гистопатологическим преобладанием варианта WDLPS. При липосаркоме полости рта максимальный диаметр, не превышающий 50 или 36 мм, считается благоприятным прогностическим фактором (Ohta K. et al., 2020).

Прогноз при WDLPS зависит от анатомического расположения: летальный исход составляет 0% при диагностике новообразования в конечностях (где часто возможна полная хирургическая резекция), но >80% при опухолях, возникающих в глубоких анатомических местах, таких как забрюшинное пространство. В целом для пациентов с WDLPS средний интервал между диагнозом и летальным исходом составляет 6–11 лет.

PLРS представляет собой агрессивную липосаркому с высокой частотой местных рецидивов и метастазирования (около 30–50% каждый) и 5-летней выживаемостью 60% (Schöffski P. et al., 2022).